Nawracające stany zapalne a rak szyjki macicy

👤 Autor 📑 "Cytowanie

Abstrakt: Artykuł stanowi glosę aprobującą do wyroku Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 8 stycznia 2025 r., który dotyczy odpowiedzialności lekarza ginekologa w kontekście opóźnionego rozpoznania raka szyjki macicy u pacjentki z nawracającymi stanami zapalnymi i upławami. Orzeczenie precyzuje granice należytej staranności diagnostycznej, wskazując, że powtarzające się dolegliwości, brak trwałego efektu leczenia oraz obecność zmiany na szyjce macicy powinny skłonić lekarza do poszerzenia diagnostyki o kolposkopię z ewentualną biopsją, a nie jedynie do kolejnego leczenia objawowego. Sąd dokonał również oceny przyczynienia się pacjentki, która nie realizowała zaleceń i zgłaszała się na kontrole z opóźnieniem, obniżając jego stopień z 50% do 30%. Kluczowe znaczenie w sprawie miała kompletność dokumentacji medycznej, w której brakowało opisu badania we wzierniku, stanu szyjki macicy oraz precyzyjnych zaleceń dotyczących kontroli. Wyrok podkreśla, że w sprawach medycznych dla przypisania związku przyczynowego wystarczające jest odpowiednio wysokie prawdopodobieństwo, a nie absolutna pewność.

Słowa kluczowe: rak szyjki macicy, nawracające stany zapalne, upławy, błąd medyczny, odpowiedzialność lekarza, dokumentacja medyczna, przyczyna przyczynienie się pacjenta, kolposkopia.

Title: Recurrent Inflammation and Vaginal Discharge vs. the Obligation to Expand Diagnostic Workup for Cervical Cancer

Abstract: This article presents an approving commentary on the judgment of the Court of Appeal in Szczecin of 8 January 2025, concerning the liability of a gynecologist in the context of a delayed diagnosis of cervical cancer in a patient with recurrent inflammation and vaginal discharge. The ruling defines the boundaries of due diagnostic diligence, indicating that persistent symptoms, lack of sustained treatment effect, and the presence of a cervical lesion should prompt the physician to expand diagnostics with colposcopy and possible biopsy, rather than merely repeating symptomatic treatment. The court also assessed the patient's contributory negligence—she failed to follow recommendations and delayed follow-up visits—reducing her contribution from 50% to 30%. The completeness of medical documentation was crucial, as it lacked descriptions of speculum examination, cervical status, and precise follow-up instructions. The judgment emphasizes that in medical cases, a sufficiently high probability—not absolute certainty—is sufficient to establish causation.

Keywords: cervical cancer, recurrent inflammation, vaginal discharge, medical error, physician liability, medical documentation, patient contributory negligence, colposcopy.

Autorki: Karolina Podsiadły-Gęsikowska; Aleksandra Powierża

Stan faktyczny i przebieg diagnostyki

Nie każdy stan zapalny pochwy ani nawracające upławy wskazują na chorobę nowotworową. Jeżeli jednak dolegliwości powtarzają się, leczenie nie przynosi trwałego efektu, a w obrębie szyjki macicy widoczna jest zmiana, lekarz powinien rozważyć, czy dalsze postępowanie objawowe pozostaje wystarczające. Potrzeba takiej oceny staje się szczególnie wyraźna, gdy pacjentka po raz kolejny zgłasza podobne objawy.

Konsekwencje zbyt późnego poszerzenia diagnostyki obrazuje wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 8 stycznia 2025 r. Sprawa dotyczyła młodej kobiety, u której przez kilka lat występowały dolegliwości ginekologiczne, a ostatecznie rozpoznano raka szyjki macicy w stadium wymagającym radykalnej radiochemioterapii.

Historia pacjentki rozpoczęła się przed podjęciem leczenia w pozwanej przychodni. W latach 2014–2015 pozostawała ona pod opieką innego ginekologa z powodu utrzymującej się infekcji dróg rodnych i ektopii. W marcu 2014 r. wykonano badanie cytologiczne. Nie stwierdzono neoplazji śródnabłonkowej ani nowotworu złośliwego, rozpoznano natomiast zmiany komórkowe związane ze stanem zapalnym.

Ze względu na występowanie chorób nowotworowych w rodzinie, pacjentka otrzymała skierowanie do poradni genetycznej. Z powodu utrzymującego się stanu zapalnego zalecono jej również wykonanie kolejnego badania cytologicznego. Pacjentka nie zastosowała się do tych zaleceń, a następnie zmieniła lekarza.

Do pozwanej przychodni zgłosiła się po raz pierwszy 24 marca 2016 r. z powodu utrzymujących się upławów, nieregularnych miesiączek i bólów brzucha. Lekarz zebrał wywiad oraz wykonał badanie ginekologiczne i ultrasonografię przezpochwową. Pacjentka podała, że ostatnie badanie cytologiczne wykonano u niej w 2015 r., a jego wynik był prawidłowy.

W badaniu stwierdzono nadżerkę oraz stan zapalny pochwy. W dokumentacji z tej wizyty nie odnotowano jednak ani zaleceń terapeutycznych, ani terminu kolejnej kontroli.

Pacjentka wróciła po ponad siedmiu miesiącach, 27 października 2016 r. Nadal zgłaszała upławy, świąd i pieczenie. Ponownie rozpoznano stan zapalny pochwy. Tym razem wdrożono leczenie farmakologiczne oraz zalecono wykonanie badania cytologicznego po ustąpieniu objawów zapalnych. Pacjentka nie wykonała zaleconego badania i na kolejną wizytę zgłosiła się dopiero po około dziesięciu miesiącach, 2 sierpnia 2017 r.

Tego dnia przyjęła ją inna lekarka. Wykonała ultrasonografię przezpochwową, ponownie rozpoznała zapalenie pochwy i wdrożyła antybiotykoterapię. Dokumentacja tej wizyty okazała się później szczególnie istotna: nie zawierała informacji o przeprowadzeniu badania we wzierniku ani opisu stanu szyjki macicy i ścian pochwy. Nie odnotowano również dawkowania leków ani konkretnych zaleceń dotyczących dalszej kontroli.

Ostatnia wizyta w przychodni odbyła się 7 października 2017 r. Pacjentka nie zgłosiła się wówczas z powodu podejrzenia choroby nowotworowej, lecz w celu uzyskania zaświadczenia o braku przeciwwskazań do planowanej operacji powiększenia piersi.

Podczas wizyty poinformowała jednak lekarza, że od dwóch-trzech miesięcy występowały u niej krwawienia z dróg rodnych. Lekarz przeprowadził badanie ginekologiczne oraz ultrasonografię przezpochwową. Obraz był już niepokojący: tarcza szyjki macicy była powiększona, miała nieprawidłową strukturę i była częściowo pokryta białawym nalotem. W badaniu ultrasonograficznym szyjka również wydawała się powiększona; uwidoczniono ponadto nieregularne ognisko hipoechogeniczne.

Lekarz powziął podejrzenie raka szyjki macicy i skierował pacjentkę w trybie pilnym do szpitala.

Cztery dni później wykonano kolposkopię i pobrano wycinki. Badanie histopatologiczne potwierdziło naciekającego, nierogowaciejącego raka płaskonabłonkowego G3. Rozpoznanie potwierdzono następnie w tomografii komputerowej.

Ze względu na stopień zaawansowania choroby pacjentka nie mogła zostać poddana leczeniu oszczędzającemu. Zastosowano radykalną radioterapię miednicy mniejszej, brachyterapię oraz chemioterapię cisplatyną.

Ocena postępowania diagnostycznego

Jednym z zasadniczych zagadnień rozpoznawanych w procesie było ustalenie, czy nowotwór mógł zostać wykryty wcześniej.

Biegli zwrócili uwagę, że postępowanie lekarzy przez dłuższy czas koncentrowało się na powtarzającym się rozpoznaniu stanu zapalnego pochwy. Leczeniu poddawano zatem przede wszystkim objawy, bez dostatecznego poszukiwania ich przyczyny. Okoliczność ta miała w sprawie znaczenie zasadnicze.

Jak wskazali biegli, rak szyjki macicy we wcześniejszych stadiach może manifestować się m.in. uporczywymi stanami zapalnymi i upławami. W przypadku nawracających stanów zapalnych oraz widocznej zmiany na szyjce macicy zasadne było zatem rozważenie poszerzenia diagnostyki, w szczególności wykonania kolposkopii z ewentualną biopsją szyjki macicy. Szczególnie krytycznie oceniono wizytę z 2 sierpnia 2017 r. Zdaniem biegłych badania ginekologicznego nie przeprowadzono wówczas z należytą wnikliwością. Przy przewlekłym stanie zapalnym i plamieniach kontaktowych istniały podstawy do wykonania kolposkopii. Mimo to ponownie rozpoznano stan zapalny i wdrożono leczenie farmakologiczne. Ocena sprawy wymagała jednak uwzględnienia również okoliczności przemawiających na korzyść personelu oraz zachowania samej pacjentki.

Przyczynienie się pacjentki a odpowiedzialność profesjonalisty

Istotne znaczenie miało zachowanie pacjentki. Po wizycie w październiku 2016 r., podczas której zalecono wykonanie badania cytologicznego po wyleczeniu stanu zapalnego, pacjentka nie zrealizowała zalecenia. Do ginekologa wróciła dopiero po dziesięciu miesiącach.

Sąd okręgowy uznał, że takie zachowanie przyczyniło się do opóźnienia rozpoznania w 50 proc. Jednocześnie stwierdził błąd medyczny po stronie personelu przychodni. Zdaniem sądu lekarze, mimo powtarzających się dolegliwości, w niedostatecznym stopniu poszerzali diagnostykę, koncentrując się na leczeniu kolejnych stanów zapalnych zamiast na poszukiwaniu ich przyczyny.

Sąd apelacyjny odmiennie ocenił stopień przyczynienia się pacjentki. Nie zakwestionował nieprawidłowości jej zachowania. Pomiędzy kolejnymi wizytami upływało siedem, a następnie dziesięć miesięcy. Przy utrzymujących się i okresowo nasilających objawach pacjentka powinna była wcześniej zgłosić się do lekarza, nawet jeżeli nie wyznaczono jej konkretnego terminu wizyty kontrolnej. Sąd określił jej postępowanie jako lekkomyślne.

Jednocześnie zwrócił uwagę na istotną okoliczność: pacjentka nie ignorowała całkowicie swojego zdrowia. W latach 2014–2017 odbyła dziewięć konsultacji ginekologicznych. Problem stanowiły przede wszystkim zbyt długie przerwy pomiędzy niektórymi wizytami.

Nie można przy tym zrównywać obowiązków pacjentki z obowiązkami profesjonalnego personelu medycznego. To lekarz dysponuje wiedzą pozwalającą ocenić znaczenie nawracających objawów i zdecydować, kiedy dotychczasowy sposób postępowania należy zmienić.

Sąd apelacyjny uznał zatem przyczynienie na poziomie 50 proc. za nadmierne i obniżył je do 30 proc. Wyraźnie wskazał, że nie można przyjąć, iż pacjentka przyczyniła się do niepostawienia właściwego rozpoznania w takim samym stopniu jak personel medyczny. Stanowisko to stanowi jeden z najistotniejszych praktycznych elementów orzeczenia.

Zalecenie wykonania badania lub zgłoszenia się na kontrolę nie sprawia, że dalsze zachowanie pacjentki pozostaje bez znaczenia dla odpowiedzialności lekarza. Niezastosowanie się do zaleceń może przyczynić się do powstania lub zwiększenia szkody. Zarazem niestawienie się na kontrolę nie powoduje automatycznie, że wcześniejsze nieprawidłowości diagnostyczne tracą znaczenie.

Dokumentacja medyczna jako dowód należytej staranności

Sądy analizowały również dokumentację medyczną. Jej znaczenie wynikało nie tylko z braku opisu części czynności, lecz także z niepełnego odnotowania zaleceń.

W dokumentacji z pierwszej wizyty nie zapisano ani zaleceń terapeutycznych, ani terminu kontroli.

W dokumentacji z sierpnia 2017 r. brakowało informacji o badaniu we wzierniku, stanie szyjki macicy oraz planie dalszego postępowania. Biegli podkreślili natomiast, że jeżeli kontrola jest konieczna, to lekarz powinien wskazać jej termin w karcie wizyty ambulatoryjnej. W praktyce ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentek z dolegliwościami wymagającymi dalszej obserwacji. Ogólne zalecenie „kontrola w razie dolegliwości” ma inną treść niż precyzyjna informacja o kontroli w określonym terminie, po zakończeniu leczenia i z wykonaniem wskazanego badania diagnostycznego.

Związek przyczynowy i rozmiar szkody

Sąd musiał rozstrzygnąć także, czy odpowiedzialność lekarzy można przyjąć, skoro biegli nie byli w stanie stwierdzić z całkowitą pewnością, że wcześniejsze prawidłowe postępowanie doprowadziłoby do rozpoznania raka na etapie umożliwiającym mniej radykalne leczenie.

Sąd apelacyjny przypomniał, że w sprawach medycznych nie zawsze jest możliwe wykazanie związku przyczynowego z absolutną pewnością. Wystarczające może być odpowiednio wysokie prawdopodobieństwo, że zaniechanie personelu medycznego pozostawało w związku ze szkodą pacjentki. W rozpoznawanej sprawie uznano, że taki związek zachodził.

Konsekwencje późnego rozpoznania były bardzo poważne. Chorobę zdiagnozowano w stadium FIGO IIB, co wymagało radykalnej radiochemioterapii. W następstwie leczenia pacjentka trwale utraciła zdolność rozrodczą. Pojawiły się także zmiany kostne w kości krzyżowej. W czasie terapii wymagała pomocy innych osób w podstawowych czynnościach życia codziennego oraz transportu do szpitala.

Sąd uwzględnił również cierpienia psychiczne związane z rozpoznaniem choroby nowotworowej, obawą o życie, utratą możliwości posiadania dzieci oraz niepewnością co do dalszego stanu zdrowia.

Po obniżeniu stopnia przyczynienia się pacjentki z 50 do 30 proc. Sąd apelacyjny przyznał jej łącznie 201 701,50 zł zadośćuczynienia oraz 8298,50 zł odszkodowania. Oznaczało to zasądzenie w drugiej instancji dodatkowo 57 629 zł tytułem zadośćuczynienia i 2371 zł tytułem odszkodowania.

Utrzymano również ustalenie odpowiedzialności pozwanych za następstwa błędu medycznego mogące ujawnić się u pacjentki w przyszłości. Rozstrzygnięcie to miało znaczenie ze względu na ryzyko wznowy choroby, nowotworów wtórnych oraz odległych następstw przebytej terapii.

Ocena orzeczenia i wnioski dla praktyki

Dla lekarzy ginekologów wynikają z niego następujące wnioski praktyczne.

Po pierwsze, ponowne rozpoznanie tego samego problemu nie zawsze powinno prowadzić do powielania tego samego schematu postępowania. Jeżeli stan zapalny nawraca, objawy utrzymują się mimo leczenia albo pojawiają się dodatkowe symptomy, należy ponownie ocenić, czy dotychczasowe rozpoznanie rzeczywiście wyjaśnia sytuację kliniczną.

Po drugie, w zakresie diagnostyki szyjki macicy zarzut nie polegał na tym, że lekarz nie rozpoznał raka podczas rutynowej wizyty. Dotyczył nieposzerzenia we właściwym czasie diagnostyki o badania pozwalające zweryfikować przyczynę powtarzających się objawów i zmian w obrębie szyjki macicy.

Po trzecie, istotna jest kompletność dokumentacji. W ewentualnym sporze prowadzonym po kilku latach znaczenie może mieć nie tylko zapis rozpoznania i przepisanych leków, lecz także opis badania szyjki macicy, wykonanych badań, planu dalszego postępowania oraz dokładnych zaleceń dotyczących kontroli.

Po czwarte, niezastosowanie się pacjentki do zaleceń ma znaczenie prawne i może prowadzić do obniżenia należnego jej odszkodowania lub zadośćuczynienia. Nie zwalnia jednak automatycznie lekarza z odpowiedzialności za wcześniejsze zaniedbania diagnostyczne. Z tego względu sąd apelacyjny słusznie uznał, że odpowiedzialnością za opóźnienie rozpoznania nie można obciążyć pacjentki i lekarzy w równym stopniu.

Wyrok przekonująco pokazuje, że w przypadku nawracających dolegliwości ginekologicznych znaczenie ma nie tylko prawidłowe leczenie pojedynczego epizodu. Równie ważne są rozpoznanie sekwencji powtarzających się objawów, odpowiednie poszerzenie diagnostyki oraz pozostawienie w dokumentacji jednoznacznej informacji o dalszym postępowaniu pacjentki.

Co lekarze wykonali prawidłowo – podsumowanie:

„ Podczas pierwszej wizyty w pozwanej przychodni zebrano wywiad oraz przeprowadzono badanie ginekologiczne i ultrasonografię przezpochwową.
„ W październiku 2016 r. wdrożono leczenie farmakologiczne i zalecono wykonanie badania cytologicznego po ustąpieniu stanu zapalnego.
„ Podczas wizyty 7 października 2017 r. lekarz uwzględnił zgłoszone krwawienia, przeprowadził badanie ginekologiczne i ultrasonografię przezpochwową oraz rozpoznał niepokojące cechy szyjki macicy.
„ Po powzięciu podejrzenia raka szyjki macicy lekarz skierował pacjentkę do szpitala w trybie pilnym, co umożliwiło szybkie wykonanie kolposkopii, pobranie wycinków i ustalenie rozpoznania.
„ Personel odnotował część istotnych elementów procesu diagnostycznego, w tym rozpoznania, zastosowane leczenie oraz zalecenie wykonania cytologii; sprawa pokazuje zarazem, które elementy dokumentacji wymagają większej precyzji.

Autor:

Karolina Podsiadły-Gęsikowska / Aleksandra Powierża

Adwokat i radca prawny – prawo medyczne, odpowiedzialność lekarzy, prawo ubezpieczeniowe

Karolina Podsiadły-Gęsikowska oraz Aleksandra Powierża są wspólniczkami Kancelarii adwokacko-radcowskiej Podsiadły-Gęsikowska, Powierża Sp.p., specjalizującej się w prawie medycznym oraz obsłudze prawnej środowiska medycznego. Ich praktyka zawodowa koncentruje się na zagadnieniach odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej lekarzy oraz lekarzy dentystów, a także na prawie pracy i relacjach pracowniczych w podmiotach leczniczych. Kancelaria prowadzi działalność ekspercką w zakresie analiz błędów medycznych, sporów sądowych oraz postępowań przed izbami lekarskimi. Autorki od lat reprezentują lekarzy i placówki medyczne w sprawach o wysokim stopniu złożoności prawnej i medycznej. Prowadzą blog „Prawnik Lekarza” oraz profil ekspercki o tej samej nazwie w mediach społecznościowych, który stanowi jedno z najczęściej cytowanych źródeł wiedzy prawnomedycznej w środowisku lekarskim. Kancelaria angażuje się również w działalność edukacyjną, publikując analizy przypadków, komentarze prawne oraz materiały szkoleniowe dotyczące odpowiedzialności zawodowej lekarzy i standardów postępowania medycznego.

Zapraszamy do wizyt w Kancelarii w Warszawie przy ul. Wareckiej 8 lok. 67 lub kontaktu pod numerem telefonu 787 273 330 lub e-mailem: kancelaria@ prawniklekarza.pl

Zobacz wszystkie artykuły autorek

Cytowanie artykułu (APA) | " Cite

Podsiadły-Gęsikowska K. Powierża A. Nawracające stany zapalne i upławy a obowiązek poszerzenia diagnostyki raka szyjki macicy. Nowy Gabinet Ginekologiczny. Nr. 4/2026.

Publikacja

Artykuł opublikowany w numerze 4/2026 magazynu Nowy Gabinet Ginekologiczny

Materiał pochodzi z wydania czasopisma dla lekarzy, poświęconego aktualnym zagadnieniom klinicznym i organizacyjnym w praktyce ginekologicznej i położniczej.

Zobacz pełny spis treści Zamów newsletter