Nieżyt nosa u ciężarnych - patofizjologia, diagnostyka różnicowa, metody leczenia w praktyce lekarza położnika

Nieżyt nosa u kobiet w ciąży występuje u 18–30 proc. ciężarnych. Głównymi objawami tej patologii są: przekrwienie błon śluzowych nosa, kichanie oraz wodnista wydzielina (tzw. „cieknący nos”). Pomimo licznych badań etiologia tej jednostki chorobowej nie została do końca poznana. Za główne czynniki sprawcze uważa się zmiany hormonalne zachodzące w okresie ciąży. Postępowanie terapeutyczne opiera się na edukacji ciężarnych oraz zastosowaniu leków łagodzących objawy kliniczne, z uwzględnieniem bezpieczeństwa ich stosowania w ciąży.

Warto podkreślić, że schorzenie to jest często pomijane w diagnostyce laryngologicznej i położniczej, co prowadzi do niewystarczającego zgłaszania się ciężarnych i niedostatecznego leczenia [1]. Ciężarne często zgłaszają uczucie obrzęku w jamie nosowej, które powoduje dyskomfort i towarzyszące mu uczucie duszności [2]. Uwagę zwraca fakt, że symptomatologia schorzenia jest bardzo podobna do alergicznego nieżytu nosa, choć nie znaleziono żadnego związku z alergenem lub możliwością infekcji wirusowej, bakteryjnej czy grzybiczej. Dolegliwość ta może się utrzymywać nawet do kilku tygodni po urodzeniu dziecka.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Nieżyt nosa w ciąży (tzw. ciążowy nieżyt nosa) stanowi odrębną jednostkę kliniczną, definiowaną jako przekrwienie błony śluzowej nosa w ciągu ostatnich 6 lub więcej tygodni ciąży, bez objawów zakażenia górnych dróg oddechowych lub znanej przyczyny alergicznej. Objawy ustępują całkowicie w ciągu 2 tygodni po porodzie. Ciążowy nieżyt nosa może pojawić się w każdym tygodniu ciąży, najczęściej jednak w pierwszym trymestrze [1]. Jest to przemijająca, niezakaźna choroba nosa, występująca u około 9–39 proc. ciężarnych. Badania polskie wykazały, że u 39 proc. ciężarnych w okresie między 13. a 21. tygodniem ciąży występują objawy charakteryzujące się uczuciem obrzęku w jamie nosowej (tzw. „zatkany nos”). Tak duża rozpiętość częstości występowania nieżytu nosa w ciąży odzwierciedla brak jednolitych i powszechnie akceptowanych kryteriów diagnostycznych.

Większość badań w kierunku rozpoznania ciążowego nieżytu nosa bazuje na na samoocenie „zatkanego nosa”. W innych przypadkach stosuje się bardziej restrykcyjne kwalifikacje, wykluczające ciężarne z wcześniejszą historią alergicznego nieżytu nosa, infekcji górnych dróg oddechowych lub wad anatomicznych nosa [np. krzywa przegroda nosowa] [1, 6]. Niestety, w wielu badaniach nadrzędnym problemem jest brak odróżnienia nieżytu nosa w przebiegu ciąży od schorzeń laryngologicznych istniejących wcześniej i ulegających zaostrzeniu w okresie ciąży. Pomimo tych ograniczeń postanowiono usystematyzować dostępne dane kliniczne.

Czynniki ryzyka nieżytu nosa w ciąży

Nieżyt nosa w czasie ciąży nasila się w późniejszych etapach ciąży, zazwyczaj w II i III trymestrze [5]. Zaobserwowano, że większość objawów pojawia się po 20. tygodniu ciąży [4, 8]. Opisano też związek przyczynowo-skutkowy między rosnącymi poziomami estrogenu i progesteronu a patofizjologią zatkanego nosa [1].

Oprócz wieku ciążowego na częstość występowania ciążowego nieżytu nosa ma wpływ podwyższony wskaźnik masy ciała [BMI]. W badaniu kohortowym przeprowadzonym w Turcji, obejmującym 167 ciężarnych, wykazano istotny pozytywny związek między wyższym BMI a nasileniem przekrwienia błony śluzowej nosa [10]. Podobne badanie kohortowe przeprowadzone w Iraku na grupie 146 ciężarnych wykazało, że wysokie BMI było statystycznie istotnym czynnikiem ryzyka ciążowego nieżytu nosa (p = 0,001), szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży.

Kolejnym czynnikiem ryzyka jest narażenie na tytoń, zarówno w postaci czynnego, jak i biernego palenia. Kontakt z dymem tytoniowym upośledza klirens śluzowo-rzęskowy [naturalny mechanizm obronny dróg oddechowych, polegający na usuwaniu zanieczyszczeń, patogenów i nadmiaru śluzu], tym samym zaostrzając stan zapalny błony śluzowej nosa. Może to potęgować skutki hormonalnego poszerzenia naczyń krwionośnych i towarzyszącego obrzęku błony śluzowej nosa.

Do innych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia ciążowego nieżytu nosa należą: wielorództwo, późne macierzyństwo, rodzinna historia występowania nieżytu nosa [1].

Istotnym aspektem klinicznym ciążowego nieżytu nosa jest jego częste występowanie u ciężarnych bez wcześniejszych przewlekłych objawów nieżytu górnych dróg oddechowych i chorób alergicznych. Duża grupa pacjentek podaje, że nie zaobserwowała objawów niedrożności nosa ani kataru poza okresem ciąży. To ważny element odróżniający ropny nieżyt nosa od alergicznego, lub niealergicznego nieżytu nosa [5, 9].

Patofizjologia ciążowego nieżytu nosa

Ciążowy nieżyt nosa jest wieloczynnikową patologią, wynikającą ze współdziałania zmian hormonalnych, naczyniowych i śluzówkowych towarzyszących ciąży. W przeciwieństwie do alergicznego lub infekcyjnego nieżytu nosa nie stwierdza się tu zidentyfikowanych czynników sprawczych. Towarzyszące ciąży podwyższenie stężenia estrogenu, progesteronu i hormonów łożyska uważa się za główny czynnik przyczyniający się do modyfikacji struktury i funkcji błony śluzowej jamy nosowej, wzrostu przepuszczalności śródbłonka naczyń, zwiększenia ilości wydzieliny gruczołowej błony śluzowej oraz zmian czynnościowych aktywności rzęsek [11].

Mechanizmy hormonalne

Jednym z hormonów odpowiedzialnych za ciążowy nieżyt nosa jest estrogen, który w okresie ciąży odgrywa kluczową rolę w przebudowie naczyń krwionośnych i pojawieniu się nadreaktywności błony śluzowej jamy nosowej. W błonie śluzowej nosa obecne są receptory estrogenowe, których wzrost stężenia, szczególnie w II i III trymestrze, koreluje z objawami niedrożności nosa [12]. Estrogeny zwiększają liczbę receptorów histaminowych, co prowadzi do poszerzenia naczyń krwionośnych i zwiększenia przepuszczalności śródbłonka. Powoduje to przekrwienie błony śluzowej i obrzęk, tworząc uczucie zatkanego nosa przy braku objawów stanu zapalnego. Jednocześnie podwyższony poziom estrogenów [poprzez receptory ERalfa, ERbeta] w ciąży może wpływać na aktywność gruczołów nosowych poprzez szlaki neuromodulacyjne, takie jak szlak wazopresyny, który odgrywa kluczową rolę w homeostazie płynów i elektrolitów [14]. Nasila to aktywność wydzielniczą gruczołów nosowych.

Podwyższony poziom progesteronu w okresie ciąży powoduje zmniejszenie oporu naczyń krwionośnych [działanie rozszerzające], co wraz ze wzrostem objętości osocza pośrednio przyczynia się do obrzęku błony śluzowej nosa. Towarzyszący ciąży wzrost poziomu hormonu wzrostu łożyska [PGH] oraz czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) mogą dodatkowo nasilać przekrwienie błony śluzowej poprzez stymulację angiogenezy i zwiększenie powierzchni naczyń krwionośnych w małżowinach nosowych [13].

Zmiany w obrębie naczyń

Ze względu na silne unaczynienie i wrażliwość na zmiany przepływu krwi, błona śluzowa nosa jest szczególnie podatna na zmiany hemodynamiczne i strukturalne zachodzące w przebiegu ciąży. Przyczyniają się do tego również zmiany zachodzące w obrębie układu sercowo-naczyniowego, takie jak:

• wzrost objętości wyrzutowej serca (SV),
• zwiększenie objętości osocza,
• zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego.

Mogą one wtórnie przyczyniać się do powstania przekrwienia żylnego i obrzęku błony śluzowej górnych dróg oddechowych, szczególnie w obrębie małżowin nosowych. Występuje tam zwiększona przepuszczalność podnabłonkowych naczyń włosowatych, z towarzyszącym pogrubieniem błony śluzowej i poszerzeniem zatok żylnych w obrębie blaszki właściwej. Przemawia to za biernym mechanizmem naczyniowym przekrwienia, a nie toczącym się aktywnym procesem zapalnym [15, 16, 17].

Nasilać objawy może również rosnący od I trymestru poziom relaksyny, która synergistycznie z estrogenem zmniejsza napięcie ścian naczyń. Towarzyszący temu przeciek kapilarny prowadzi do przesiąkania osocza do przestrzeni śródmiąższowej, co zwiększa gęstość gruczołów [hiperplazję] i pogłębia obrzęk błony śluzowej nosa. Objawia się to u ciężarnej nocnymi trudnościami w oddychaniu i chrapaniem [18, 19].

W patofizjologii ciążowego nieżytu nosa należy również uwzględnić klirens śluzowo-rzęskowy. Obrzęk błony śluzowej nosa powoduje zaburzenia częstotliwości uderzeń rzęsek (zmiana pH, osmolarności wydzieliny z nosa), co zwiększa ryzyko wtórnej infekcji i zapalenia zatok [20]. Wystąpienie ciążowego zapalenia zatok może być również związane z budową anatomiczną jamy nosowej. Wąskie przewody nosowe lub istniejący wcześniej łagodny przerost małżowin nosowych mogą nabrać znaczenia klinicznego pod wpływem zmian zachodzących w przebiegu ciąży [21].

Objawy kliniczne i diagnostyka

Charakterystycznym objawem ciążowego nieżytu nosa jest obustronna niedrożność nosa, często nasilona w godzinach nocnych, szczególnie w pozycji leżącej. Ciężarne zgłaszają konieczność oddychania przez usta, chrapanie oraz zaburzenia snu spowodowane upośledzonym przepływem powietrza przez nos. U niektórych pacjentek może występować katar o charakterze śluzowym, spływający po tylnej ścianie gardła i powodujący ucisk w jamie nosowej [9]. Początek choroby jest często stopniowy i koreluje ze wzrostem stężenia estrogenu i progesteronu w surowicy krwi, z nasilającymi się objawami wraz z postępem ciąży. Ciężarne najczęściej nie zgłaszają wcześniejszych epizodów przewlekłego nieżytu nosa. Ustąpienie objawów w krótkim czasie po porodzie stanowi kluczową wskazówkę diagnostyczną.

Diagnostyka różnicowa

Niespecyficzny charakter objawów ciążowego nieżytu nosa często prowadzi do błędnej diagnostyki. Wyróżniamy następujące jednostki chorobowe:

Alergiczny nieżyt nosa – charakteryzuje się epizodycznymi objawami wywoływanymi ekspozycją na alergeny [pyłki, roztocza, sierść zwierząt]. Typowe objawy to: kichanie, świąd nosa, wodnisty katar, podrażnienie spojówek. Na uwagę zasługuje osobniczy lub rodzinny wywiad w kierunku atopii, sezonowe różnicowanie objawów oraz pozytywna reakcja na leki przeciwhistaminowe [22].

Niealergiczny nieżyt nosa – najczęściej o podłożu naczynioruchowym, występujący zwłaszcza u pacjentek z okresową niedrożnością nosa wywołaną czynnikami środowiskowymi, takimi jak: zmiany temperatury i wilgotności powietrza czy kontakt z silnymi zapachami. W większości przypadków patologia ta ma podłoże idiopatyczne.

Polekowy nieżyt nosa – wynik długotrwałego stosowania miejscowych leków obkurczających błonę śluzową nosa [oksymetazolina, ksylometazolina]. W fazie początkowej pacjentki zgłaszają złagodzenie objawów, po czym następuje efekt odbicia [23].

Zakaźny nieżyt nosa – objawy obejmują: ropną wydzielinę z nosa, ucisk lub ból w obrębie twarzy, gorączkę, ogólne złe samopoczucie, zmęczenie. Wskazana jest dalsza diagnostyka, a metodą leczenia jest antybiotykoterapia [24].

Nieprawidłowości anatomiczne – skrzywiona przegroda nosowa, przerost małżowin nosowych, polipy nosa. Objawy mają najczęściej charakter przewlekły, często jednostronny lub asymetryczny i nie ograniczają się do okresu ciąży.

Wpływ na matkę i płód

Przewlekła niedrożność nosa może znacząco wpływać na jakość życia ciężarnych [25]. Jednym z najczęstszych skutków jest zaburzony sen, który objawia się: fragmentacją snu i częstymi nocnymi wybudzeniami, chrapaniem i obturacyjnym bezdechem sennym, niedotlenieniem organizmu – nasilającym się szczególnie w pozycji leżącej.

Przewlekłe niedotlenienie matki wraz z towarzyszącymi zaburzeniami snu mogą prowadzić do powstania takich patologii położniczych jak: zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu [IUGR], niska masa urodzeniowa płodu, zaniżona punktacja w skali Apgar [1, 26, 27]. Oprócz skutków oddechowych, ciążowy nieżyt nosa może przyczyniać się do stresu behawioralnego i emocjonalnego. Zaburzenia snu w późnej ciąży są skorelowane z większą częstością występowania okołoporodowych zaburzeń nastroju, takich jak drażliwość, lęk, objawy depresji [28, 29].

Terapia

Postępowanie pierwszego rzutu obejmuje podejście niefarmakologiczne, którego celem jest zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa, poprawa przepływu powietrza przez nos oraz poprawa jakości snu. Metody te są uważane za bezpieczne przez cały okres trwania ciąży, a ich głównym celem jest złagodzenie łagodnych i umiarkowanych objawów ciążowego nieżytu nosa.

Metody niefarmakologiczne

Irygacje nosa – regularne płukanie nosa izotonicznym lub hipertonicznym roztworem soli fizjologicznej lub wody morskiej. Jest to podstawowa i zalecana metoda mechanicznego usuwania wydzieliny, nawilżenia błony śluzowej, zmniejszenia obrzęku i przywrócenia funkcji śluzowo-rzęskowej [31]. Niektóre preparaty dostępne na rynku farmaceutycznym mogą zawierać dodatkowe substancje, takie jak ksylitol czy deksopantenol.

Nawilżanie powietrza – utrzymywanie odpowiedniej wilgotności w pomieszczeniach [np. za pomocą nawilżaczy powietrza] może zmniejszyć wysuszenie śluzówki i podrażnienie błony śluzowej jamy nosowej.

Spożywanie dużej ilości płynów – wspiera nawilżenie błon śluzowych.

Unikanie czynników drażniących – dym tytoniowy (czynne i bierne palenie), zanieczyszczenia powietrza oraz alergeny [34].

Stosowanie zewnętrznych pasków rozszerzających nos – szczególnie korzystne w nocy, działają poprzez mechaniczne poszerzenie obszaru zastawki nosowej i zmniejszenie oporu wdechowego [32].

Terapia ułożeniowa – spanie z lekko uniesioną głową w pozycji półleżącej może dodatkowo poprawić przepływ powietrza w okresie nocnym [33].

Postępowanie farmakologiczne

W przypadkach, gdy metody niefarmakologiczne są nieskuteczne, można rozważyć leczenie farmakologiczne, jednak tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka zarówno dla matki, jak i płodu. Należy pamiętać, że stosowanie farmakoterapii w okresie ciąży jest ograniczone, szczególnie w I trymestrze ciąży.

Leki stosowane w terapii

Miejscowe kortykosteroidy donosowe – Budezonid i Flutikazol są uważane za stosunkowo bezpieczne [kategoria B według FDA]. W szczególności Budezonid ma najdokładniejsze dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania w ciąży i może być podawany w celu zmniejszenia stanu zapalnego i obrzęku błony śluzowej nosa [35]. Brak dowodów na skuteczność w leczeniu ciążowego nieżytu nosa.

Doustne leki przeciwhistaminowe – Loratadyna i Cetyryzyna [II generacja] mogą być stosowane w przypadkach nakładających się objawów alergicznych. Preparaty te charakteryzują się korzystnym profilem bezpieczeństwa, jednak ich rola w przypadku ciążowego nieżytu nosa pozostaje marginalna [36].

Miejscowe leki obkurczające błonę śluzową nosa – Oksymetazolina może zapewnić szybką poprawę stanu klinicznego, ale należy ją stosować bardzo ostrożnie. Pojedyncza dawka nie zmienia znacząco przepływu łożyskowego krwi między matką a płodem, jednak jej stosowanie należy ograniczyć do II i III trymestru i nie dłużej niż 10 dni [37]. Leki tej grupy powinny być stosowane tylko pod nadzorem lekarza [30].

Leki przeciwbólowe/przeciwgorączkowe – mogą być zastosowane w przypadku współistnienia bólu [np. zatok] lub podwyższonej temperatury ciała. Paracetamol jest lekiem z wyboru i jest uznawany za bezpieczny w rekomendowanych dawkach terapeutycznych.

Antybiotyki – stosowane tylko w przypadku potwierdzonego lub wysoce prawdopodobnego bakteryjnego zapalenia zatok, gdy objawy kliniczne utrzymują się ponad 10 dni lub ulegają nasileniu po wstępnej poprawie. Decyzję co do wyboru antybiotyku podejmuje lekarz.

Leki przeciwwskazane w ciąży

W ciąży przeciwwskazane jest stosowane doustnych leków obkurczających naczynia [pseudoefedryna] zwłaszcza w I trymestrze ciąży ze względu na potencjalne ryzyko wad rozwojowych. Należy również unikać olejków eterycznych, gdyż mogą one wywoływać reakcje alergiczne.

Leczenie nieżytu nosa w ciąży stanowi wyzwanie kliniczne ze względu na niejasną patofizjologię, samoistnie ustępujący charakter schorzenia. Strategie terapeutyczne koncentrują się przede wszystkim na łagodzeniu objawów, poprawie jakości życia, minimalizując jednocześnie ryzyko zastosowanych leków zarówno w stosunku do matki jak i płodu.

Autor: lek. Jacek Tulimowski

Konsultant merytoryczny w dziedzinie ginekologii. Specjalista ginekolog – położnik – ultrasonolog. Przez wiele lat związany z Kliniką Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii w Warszawie. Oprócz wykonywania pracy zawodowej od wielu lat zajmuje się porpagowaniem wiedzy medycznej w mediach.