International Continence Society (ICS) definiuje nietrzymanie moczu jako każdy mimowolny wyciek moczu, którego przyczyn należy upatrywać w zaburzeniach neurologicznych, strukturalnych i hormonalnych w organizmie kobiety. Dolegliwość ta jest szeroko rozpowszechniona i dotyka od 20 do 50 proc. dorosłych kobiet, a w wieku po menopauzalnym dotyczy on niemal co drugiej kobiety (1,2).
Leczenie obejmuje zabiegi chirurgiczne oraz metody zachowawcze, takie jak: zmiana stylu życia, farmakoterapia, ćwiczenia mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla lub z użyciem stożków dopochwowych), psychoterapia oraz stymulacja elektryczna mięśni dna miednicy. Przy odpowiedniej kwalifikacji leczenie zachowawcze, niosące najniższe ryzyko działań niepożądanych, może być proponowane jako leczenie pierwszego rzutu przed leczeniem chirurgicznym. Wyróżniamy wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), naglące nietrzymanie moczu (NNM), nietrzymanie moczu z przepełnienia pęcherza, nietrzymanie moczu pozazwieraczowe i postać mieszaną.
Na co dzień w praktyce spotykamy najczęściej pacjentki cierpiące na WNM, NNM i postać mieszaną. Wysiłkowe NTM Wysiłkowe nietrzymanie moczu to najczęstsza postać nietrzymanie moczu, występująca zwłaszcza u kobiet młodych. Na skutek podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego (np. podczas kichania, kaszlu, wysiłku fizycznego) ciśnienie wewnątrz pęcherza moczowego wzrasta do wartości przekraczających wydolność mechanizmów zamykających cewkę moczową, powodując mimowolny wyciek moczu (3).
Czynniki ryzyka to: ciąża, przebyte porody drogami natury, otyłość, wiek, przewlekłe zaparcia, choroby przebiegające z przewlekłym kaszlem, wykonywanie obciążającej fizycznie pracy (4).
Naglące nietrzymanie moczu dominuje u kobiet starszych, spowodowane jest zazwyczaj nadreaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego, którego samoistne skurcze pojawiające się podczas napełniania pęcherza powodują powstanie nagłej i trudnej do opanowania potrzeby oddania moczu, określanej mianem parcia naglącego. Naglącemu nietrzymaniu moczu może towarzyszyć częste oddawanie moczu w dzień i w nocy oraz stałe uczucie parcia na mocz, które nie ma związku ze stopniem wypełnienia pęcherza. Współwystępowanie tych objawów określane jest jako zespół nadreaktywnego pęcherza. Mieszana postać nietrzymania moczu Jest to postać nietrzymania moczu, w której możemy dopatrzeć się cech wysiłkowego i naglącego nietrzymania moczu. Występuje zazwyczaj u kobiet w starszym wieku (3).
Elektrostymulacja mięśni dna miednicy ma udowodnioną skuteczność sięgającą nawet 90 proc. w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, naglącego nietrzymania moczu oraz postaci mieszanej (6). Za pomocą elektrod umieszczonych w pochwie stymulowane są mięśnie dna miednicy prądem o częstotliwości 20-100 Hz i natężeniu około 20mA, co wywołuje szereg zmian w okolicy stymulowanej, które doprowadzają do wyleczenia lub zmniejszenia objawów nietrzymania moczu.
Elektrostymulacja w terapii WNM m.in. wywołuje skurcz zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, powodując jej zaciśnięcie i zwiększenie ciśnienia wewnątrzcewkowego oraz skurcz dźwigaczy odbytu, który doprowadza do uniesienia szyi pęcherza i tym samym wydłużenia początkowego odcinka cewki moczowej. Wzmacnia mięśnie dna miednicy, które wcześniej utraciły swoją funkcję i uległy osłabieniu. W przypadku NNM elektrostymulacja hamuje odruch z nerwów miednicznych, który powstaje w odpowiedzi na zwiększającą się objętość pęcherza moczowego oraz poprzez nerw sromowy aktywuje włókna odśrodkowe, pochodzące ze splotu podbrzusznego. Hamuje włókna odśrodkowe miedniczne, zapobiegając tym samym niekontrolowanym skurczom wypieracza. Trening elektryczny mięśni krocza powoduje zwiększenie napięcia spoczynkowego mięśni, siły skurczu i jego długości. Dzięki skurczom mięśni dna miednicy, wywoływanym podczas terapii elektrostymulatorem, pacjentka uczy się w sposób świadomy wyzwalać podobne skurcze zależne od woli, co może być pomocne w nauce ćwiczeń Kegla (6). Skuteczne terapie W leczeniu WNM badania wykazały największą skuteczność terapii z zastosowaniem impulsów o dużej częstotliwości (50-100Hz) i dużym natężeniu (>25 mA). W terapii NNM stosowane są niskie częstotliwości (5-10Hz) o niższym natężeniu (<20 mA) (6). Obecnie w Europie oferuje się wiele urządzeń służących do elektrostymulacji mięśni dna miednicy. W Polsce dostępne są elektrostymulatory MyoBravo i BioBravo niemieckiej firmy MTR. Składają się one z elektrod dopasowanych kształtem do pochwy podłączonych przewodem do niewielkiego urządzeniem zasilanego bateriami. Parametry stymulatora ustala się samodzielnie lub używa gotowych programów w zależności od występującego schorzenia. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w wytycznych z 2010 roku rekomenduje elektrostymulację przezpochwową w połączeniu z ćwiczeniami jako jedną z metod fizykoterapii w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (7). Stosowanie elektrostymulacji jest przeciwwskazane u pacjentek z rozpoznaną padaczką, ciężarnych, w przypadku stanu zapalnego układu moczowego lub pochwy, ze zmianami nowotworowymi w okolicy stymulowanej, a także w przypadku obecności układu stymulującego serce. Tomasz Rechberger, Krzysztof Gałczyński II Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie; Kierownik: Prof. dr hab. n. med. T. Rechberger
