Generator elektrochirurgiczny (diatermia chirurgiczna) jest to urządzenie, które wytwarza prąd przemienny o częstotliwości powyżej 200 kHz, czyli takiej, która jest daleko poza zakresem pobudliwości nerwów i mięśni. Wysoka częstotliwość i odpowiedni przebieg prądu stosowane w diatermii pozwalają w bezpieczny i kontrolowany sposób uzyskać pożądane efekty termiczne.
{sms-dostep g2}
Efekty te będą zależały od: wybranego trybu pracy (cięcie czyste, cięcie z marginesem hemostazy, koagulacja miękka, koagulacja forsowna), użytego narzędzia (kulka, nóż, igła, pętla, pęseta), mocy prądu, czasu działania prądu i rodzaju tkanki. Diatermia może pracować w dwóch podstawowych trybach: trybie monopolarnym i trybie bipolarnym.
Tryb monopolarny
W trybie monopolarnym prąd płynie przez pacjenta między dwoma elektrodami. Jedna z nich – elektroda czynna ma małą powierzchnię i dzięki temu na tej elektrodzie prąd osiąga dużą gęstość i to po stronie elektrody czynnej uzyskujemy pożądane efekty termiczne jak cięcie czy koagulacja. Druga z elektrod - to elektroda neutralna (elektroda bierna, zwana także w literaturze amerykańskiej przeciwelektrodą) ma dużą powierzchnię. Prąd, płynąc od elektrody czynnej do elektrody biernej, zmniejsza swoją gęstość na tyle, aby nie powodować po jej stronie efektów termicznych.
Aby elektroda bierna była rzeczywiście bierna, musimy zadbać o odpowiednio dużą powierzchnię jej przylegania, odpowiednio ją aplikując; wybierając miejsce dobrze przewodzące prąd, jednocześnie nie dopuszczając do przedostania się jakichkolwiek płynów między elektrodę a pacjenta. Najczęściej zaleca się górną powierzchnię uda, czy to w trybie ambulatoryjnym czy na bloku operacyjnym. Zawsze rozwiązaniem najbezpieczniejszym będą elektrody neutralne jednorazowe dzielone, które zapewnią odpowiednio dużą powierzchnię przylegania, dają kontrolę prawidłowego przylegania, a przy elektrodach tzw. Twin Safe nie musimy dbać o kierunek aplikacji, który przy elektrodach prostokątnych powinien być taki, aby dłuższy bok leżał poprzecznie do kierunku przepływu prądu.
Ważną zasadą bezpieczeństwa jest również zadbanie o to, aby pacjentka leżała na izolowanym podłożu i nie miała kontaktu z przedmiotami metalowymi np. podpórkami pod nogi.
Tryb bipolarny
Drugi z trybów to tryb bipolarny, w którym prąd przepływa po tkance tylko między blisko siebie leżącymi dwoma biegunami instrumentu bipolarnego i koncentruje się na małej powierzchni tkanki znajdującej się między nimi. W tym trybie nie używamy elektrody biernej. Nie ma przepływu prądu przez duże obszary ciała pacjenta i zminimalizowane jest ryzyko powstawania oparzeń. Zabiegi ginekologiczne wykonywane są w obu trybach – mono- i bipolarnym.
Procedury ambulatoryjne – zabiegi LEEP i LLETZ
W latach 90. XX wieku, wraz z rozwojem prac nad karcynogenezą zmian szyjki macicy zaniechano stosowania metod radykalnych jak konizacja na rzecz metod bardziej oszczędzających, szczególnie u młodych kobiet w wieku rozrodczym. W miejsce konizacji szyjki macicy w przypadkach CIN wprowadzono metodę LLETZ (Large Loop Excision of Transformation Zone), w Wielkiej Brytanii określanej jako metoda LEEP (Large Electrosurgical Excision Procedure). Metoda LLETZ/LEEP polega na wycięciu zmiany patologicznej z tarczy części pochwowej za pomocą odpowiednio skonstruowanej pętli. Jest to metoda elektrochirurgiczna, która w przeciwieństwie do tradycyjnej konizacji nie jest tak urazowa dla szyjki macicy, nie grozi w następstwie powstaniem niewydolności cieśniowo-szyjkowej lub zwężeniem kanału szyjki macicy.
W przeciwieństwie do waporyzacji laserowej stosując metodę LLETZ otrzymuje się tkankę w pełni nadającą się do oceny histopatologicznej. Takie możliwości zabiegowe pojawiły się wraz z nowoczesnymi generatorami elektrochirurgicznymi, które umożliwiały wygenerowanie trybu cięcia, w którym aparat sam reguluje podawaną moc w zależności od oporności tkanki, aby uzyskać optymalny efekt z minimalnym zniszczeniem otaczających tkanek. Najlepszy efekt wycięcia zmiany nadającej się do badania histopatologicznego uzyskamy stosując cięcie czyste. Do dyspozycji mamy także cięcie z jednoczesną hemostazą (tryb monopolarny).
Do skutecznego i bezpiecznego wykonania zabiegu LLETZ/LEEP niezbędne są elektrody pętlowe o odpowiednim kształcie i wielkości, co pozwala na dobranie elektrody w zależności od średnicy i topografii zmiany na szyjce macicy. Do uzyskania hemostazy stosuje się elektrody kulkowe najczęściej o średnicach 4 i 6 mm, wykorzystując prąd koagulacji miękkiej bądź forsownej. Koagulacja miękka to tryb, który pojawił się dopiero w diatermiach chirurgicznych nowej generacji. Jest to koagulacja niskonapięciowa, nie powodująca karbonizacji tkanki, która jest najgłębszą dostępną koagulacją. Czas jej działania jest dłuższy w porównaniu z koagulacją forsowną. Jest to tryb, który wymaga bezpośredniego kontaktu elektroda-tkanka na odpowiednio dużej powierzchni, czystej elektrody i nieco cierpliwości.
Po zakończeniu koagulacji należy chwilę odczekać, aż elektroda ostygnie – wówczas nie będzie się ona kleić do skoagulowanej tkanki. Koagulacja forsowna działa szybciej, ale bardziej powierzchniowo w porównaniu z koagulacją miękką. Metodę LLETZ należy uznać za wysoce skuteczny i prosty sposób leczenia zmian nieinwazyjnych szyjki macicy o charakterze CIN, możliwy do zastosowania w warunkach ambulatoryjnych. Jednak w przypadkach leczenia zmian nie powikłanych CIN rozważyć należy kriochirurgię, jako metodą mniej inwazyjną.
Bipolarny system zamykania naczyń ThermoStapler
W systemie zamykania naczyń wykorzystywany jest specjalnie modulowany prąd bipolarny i specjalny instrument bipolarny. Zamykanie naczyń jest efektem przepływu prądu pomiędzy dwiema branszami instrumentu bipolarnego oraz mechanicznego nacisku, co powoduje trwałe przekształcenie struktury kolagenu – tak, aby wykorzystać naturalny „klej” naszego organizmu.
Tryb Termo- Stapler pozwala na koagulację dużych naczyń, pęczków tkanek oraz struktur kolagenowych. Monitorowanie procesu zamykania naczyń polega na ciągłej kontroli właściwości elektrycznych tkanek. Pod wpływem temperatury zawartość wody w tkance obniża się, tym samym rośnie rezystancja tkanki. System wyposażony w układy elektryczne i zaawansowany mikroprocesor może na bieżąco dopasować wartości podawanego prądu do stanu tkanki. Generator dostarcza prąd tak długo, jak jest to konieczne do uzyskania pewnego zamknięcia naczynia. Automatyczne wyłączenie się generatora po zamknięciu naczynia zapobiega przegrzaniu tkanki.
Użycie bipolarnego systemu zamykania naczyń to: - skrócenie czasu zabiegu – system umożliwia zamykanie dużych naczyń krwionośnych oraz pęków tkanek, bez potrzeby czasochłonnego podwiązywania pojedynczych naczyń; - znacznie zmniejszona utrata krwi – wysoka skuteczność minimalizuje krwawienie śródoperacyjne – zabieg przeprowadzany jest w bezkrwawym polu operacyjnym; - oszczędność nici i staplerów; - w organizmie pacjenta nie pozostaje ciało obce, nie ma ryzyka powstawania zrostów lub zakażenia; - narzędzie wielokrotnego użytku– narzędzia TermoStapler mogą być wykorzystane wielokrotnie, system nie limituje liczby zabiegów; - szybkość i bezpieczeństwo pracy - system TermoStapler gwarantuje szybkie i trwałe zamykanie naczyń i uszczelnienie tkanek przed przecięciem. Procedury ginekologiczne z wykorzystaniem systemu TermoStapler: - Histerektomia brzuszna, - Histerektomia waginalna, - LAVH – histerektomia przezpochwowa wspomagana laparoskopowo, - usunięcie jajnika, jajowodu.
Zabiegi laparoskopowego usuwania macicy lub guzów macicy za pomocą specjalnej konstrukcji pętli
Pętla LINA jest monopolarnym narządziem elektrochirurgicznym (przenaczonym do laparoskopu o średnicy kanału 5 mm) do cięcia i usunięcia miękkich tkanek w procedurach ginekologicznych obejmujących endoskopową histerektomię. Używany w tej procedurze tryb – to tryb cięcia z boczną hemostazą.
Cięcie i koagulacja w osłonie argonu
Cięcie w osłonie argonu (tryb monopolarny) stosuje się, aby uzyskać dobrej jakości cięcie bez zwęglania tkanki. Argon wypiera tlen z pola operacyjnego, prowadzimy zabieg bezdymu i zapachu palonej tkanki. Stosuje się go przede wszystkim przy usuwaniu guzów piersi. Koagulacja w osłonie argonu – to tryb wysokonapięciowej, bezkontaktowej koagulacji o głębokości ograniczonej do ok. 3 mm, wykorzystujący zjawisko dobrego przewodzenia prądu przez zjonizowany argon. Prąd dociera do tkanki poprzez plazmę argonową pękiem łuków, które równomiernie koagulują tkankę nie zwęglając jej i nie powodują rozrywania struktur komórkowych (waporyzacji). Stosuje się ją w celu uzyskania hemostazy po usunięciu mięśniaków macicy i w laparoskopowym leczeniu ognisk endometriozy.
Zabiegi w środowisku płynu z użyciem histeroskopu
W tych zabiegach wykorzystuje się tryby cięcia i koagulacji w środowisku płynów w trybach mono- bądź bipolarnym. W trybie monopolarnym stosuje się płyny słabo przewodzące – purisol, glicyna, natomiast w trybie bipolarnym płyny dobrze przewodzące – sól fizjologiczna.
„Wszystkowiedzący” aparat czy ustawienia operatora
Kierunkiem, w jakim rozwija się współczesna elektrochirurgia, jest maksymalne wykorzystanie możliwości mikroprocesorów do kontroli większości procesów cięcia czy koagulacji, lub obu tych trybów stosowanych naprzemiennie. Aparat ma sam dobierać parametry odpowiednio do sytuacji. Jednak to operator widzi pole operacyjne i to on musi dobrać tryb odpowiedni w danym przypadku. Niezmiernie ważne jest, aby operator wiedział, jakie efekty tkankowe kryją się pod poszczególnymi ikonami trybów. Ćwiczenia na świeżym mięsie, choć niedokładnie odtwarzają warunki w tkance, pozwolą operatorowi „poczuć” diatermię i wykorzystywać jej możliwości. mgr inż. Elżbieta Rokita specjalista inżynierii biomedycznej współwłaściciel firmy APPARATUS
