Sanitarne wytyczne

{sms-dostep g2}

Dokument jest dość długi. Zawiera wytyczne dotyczące wszystkich rodzajów usług medycznych udzielanych zarówno w szpitalach jak i podczas wizyt domowych. My, oczywiście skupiając się na ginekologii, szczegółowo opiszemy zasady obowiązujące w lokalnej sterylizatorni, w punkcie sterylizacyjnym i w tzw. stanowisku sterylizacji gabinetowej.

Słowniczek podstawowych pojęć

Wytyczne te zostały opracowane wspólnie przez ekspertów Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa (SHL), Polskiego Stowarzyszenia Rozwoju Sterylizacji i Dezynfekcji Medycznej (PSRSiDM), Państwowego Zakładu Higieny (PZH) i Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych (PSPE). Dokument ten w całości powinien być dostępny w każdej Okręgowej Izbie Lekarskiej.

W pierwszej części dokumentu znalazł się słowniczek wszystkich pojęć związanych z procesem sterylizacji. Można sobie przypomnieć, że np. aeracja to jest maszynowe usunięcie pozostałości chemicznego czynnika sterylizującego z materiału sterylnego do poziomu bezpiecznego dla pacjenta i personelu, a pakiet reprezentatywny to zestaw określonych materiałów sterylizowanych w danym cyklu, który stanowi najtrudniejsze warunki dla penetracji czynnika sterylizującego. Punkt sterylizacyjny jest to wydzielone pomieszczenie, w którym wykonywana jest dekontaminacja, w tym sterylizacja. Jest on usytuowany w obrębie obiektu, w którym udzielane są usługi zdrowotne.

Co określa producent

Punkt drugi dokumentu opisuje podstawowe zasady użytkowania wyrobów medycznych. Autorzy w swoim opracowaniu powołują się na Dyrektywy Unii Europejskiej – 90/385/ EWG, 2007/47/WE i 93/42/ EWG. Pierwsze z nich zakładają, że wszystkie wyroby jednorazowe muszą mieć wyraźne oznaczenie, że są jednorazowe, a w przypadku wyrobów wielokrotnego użytku producent musi dostarczyć informacji o procesach pozwalających na ponowne użytkowanie danego produktu. Ostatnia dyrektywa nakłada na producenta obowiązek dostarczenia wraz z produktem szczegółowej informacji dotyczącej nie tylko sposobów dekontaminacji, ale również informacji o „żywotności” instrumentu, czyli ile cykli sterylizacyjnych powinien przetrwać, bez pogorszenia parametrów jego pracy.

Wyroby jednorazowe

Oczywiście nie jest zaskoczeniem, że wyrobów jednorazowych można używać tylko raz. Nie wolno ich poddawać procesowi sterylizacji. Dokument jasno określa, że odpowiedzialność za użycie wyrobu medycznego niezgodnie z jego przeznaczeniem i tym samym narażenie pacjenta na ryzyko powikłań medycznych ponosi personel medyczny. Jeżeli narzędzie jest używane zgodnie z instrukcją przekazaną przez producenta, to producent ponosi odpowiedzialność za wszelkie komplikacje medyczne, które powstały z winy wadliwego wyrobu. Ponadto Dyrektywa 93/42/WE nakłada na producenta obowiązek powiadomienia lekarza o wszelkich niebezpieczeństwach, które mogą wystąpić podczas ponownego użycia wyrobu jednorazowego. Również polskie prawo reguluje sprawę jednorazowych narzędzi medycznych. Taka regulacja znalazła się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wymagań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycznych (Dz.U. 2011.16.74).

Sterylizacja narzędzi

Ten sam akt prawny (§ 4.6.2) nakazuje sporządzenie oświadczenia, w którym osoba odpowiedzialna za sterylizację wyrobów wielokrotnego użytku zaświadcza, że proces sterylizacji przebiegł zgodnie z wytycznymi producenta. Producent powinien podać szczegółowe wytyczne dotyczące czyszczenia, dezynfekcji, pakowania, metody sterylizacji i ograniczenia krotności użycia. Mówi o tym również Polska Norma – PN-EN-ISO 17664 – pt.” Sterylizacja wyrobów medycznych. Informacje dostarczane przez wytwórcę w celu postępowania z wyrobami medycznymi przeznaczonymi do ponownej sterylizacji”. Warto zauważyć, że w języku prawnym ponowna sterylizacja nazywana jest reprocesowaniem.

Centralna, lokalna czy punkt

Dokument dość precyzyjnie określa, w jakich pomieszczeniach powinna być zorganizowana sterylizatornia, zarówno centralna, jak i lokalna czy punkt sterylizacyjny. Oczywiście centralna sterylizatornia dotyczy szpitali. W przypadku podmiotów leczniczych (byłych ZOZ-ów) może być konieczność organizacji lokalnej sterylizatornii. Taka sterylizatornia musi znajdować się w podmiocie, którego łączne dzienne zapotrzebowania na materiał sterylny kształtuje się na poziomie 30-100 jednostek wsadu. Jednostka wsadu jest to stosowana w sterylizacji miara objętości wyrobów podlegających sterylizacji, równa 300 mm na 300 mm na 600 mm, czyli 54 litry. 30 razy 54 litry daje w sumie 1620 litrów.

Tyle wsadu dziennie sterylizuje się w niewielu klinikach ginekologicznych. Zatem wydaje się, że najodpowiedniejszy dla naszych potrzeb jest Punkt Sterylizacyjny lub Stanowisko Sterylizacji Gabinetowej. Innym ograniczeniem jest liczba gabinetów. Jeśli w podmiocie znajduje się do 6 gabinetów zabiegowych, nie trzeba urządzać sterylizatorni lokalnej. Sterylizatornie centralne powinny być w podmiotach, w których dziennie sterylizuje się powyżej 100 jednostek wsadu.

Punkt sterylizacyjny

Musi być ulokowany w osobnym pomieszczeniu, w którym wykonywana jest tylko dekontaminacja narzędzi, w tym oczywiście także sterylizacja. Punkt ten musi się znajdować w obrębie podmiotu leczniczego. Można z niego korzystać tylko pod warunkiem, że dobowe zapotrzebowanie na materiał sterylny nie przekracza 30 jednostek wsadu.

Powierzchnia pomieszczenia, w którym urządzony jest punkt sterylizacyjny, musi mieć co najmniej 8 m2, ale autorzy opracowania zalecają 12 m2. Ponadto zalecają stosować w tym pomieszczeniu mechaniczną wentylację. Nie należy magazynować w nim materiałów sterylnych. Takie materiały można przechowywać wyłącznie w szczelnie zamkniętych pojemnikach czy szafach. Punkt sterylizacyjny powinien być tak zaprojektowany, aby można było w nim wykonać czynności związanie z przygotowaniem, czyszczeniem, myciem, sterylizacją narzędzi. Czynności te należy wykonywać w specjalnie przygotowanych do tego celu miejscach (fragmentach blatu roboczego).

I tak w kolejności powinien się znaleźć odcinek blatu dla materiałów skażonych, służący do wyładunku i przygotowania do mycia i dezynfekcji wstępnej lub zasadniczej. Kolejny odcinek blatu ma służyć do maszynowego lub ręcznego mycia i dezynfekcji. Obejmuje on także urządzenie myjąco-dezynfekujące lub zlew 2-komorowy. Kolejny odcinek to blat materiałów czystych, na którym materiały przygotowane do sterylizacji są pakietowane. Oczywiście dalej powinien stać autoklaw, a za nim znajdować się blat materiałów sterylnych.

Poza blatem roboczym powinno być ulokowane stanowisko do higieny rąk. Istotna jest też organizacja pracy w punkcie sterylizacyjnym. Musi być zachowany rozdział czasowy pomiędzy czynnościami związanymi z myciem i dezynfekcją, a ich suszeniem, pakietowaniem i sterylizacją. Punkt sterylizacyjny powinien być tak zaprojektowany, aby zapewnić ruch postępowy od materiału skażonego do materiału sterylnego. Mówi o tym paragraf 15 w rozporządzeniu MZ z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. 2011. 31. 158). Przykładowy projekt Punktu Sterylizacyjnego zamieściliśmy na rycinie obok.

Stanowisko Sterylizacji Gabinetowej

Stanowisko takie może być zorganizowane tylko w niewielkich przychodniach, działających w ramach praktyk zawodowych, w których zapotrzebowanie na materiały sterylne jest niewielkie. Może być zorganizowane w innym pomieszczeniu niż gabinet zabiegowy lub w wydzielonej do tego celu części gabinetu zabiegowego. Jeśli stanowisko jest zlokalizowane w gabinecie, to powinno być ono oddalone o co najmniej 1,5 metra od fotela ginekologicznego. Musi się ponadto znajdować poza drogami komunikacyjnymi, czyli nie może być w pobliżu wejścia do gabinetu. Jeśli stanowisko umiejscowione jest w gabinecie, to powierzchnia gabinetu powinna być o 4 metry większa, niż gdyby tego stanowiska tam nie było. Zatem minimalna powierzchnia gabinetu z stanowiskiem sterylizacji gabinetowej to 16 m2.

Należy zapewnić rozdział czasowy pomiędzy udzielaniem świadczeń zdrowotnych, a czynnościami związanymi ze sterylizacją narzędzi. Stanowisko takie, podobnie jak punkt sterylizacyjny, musi być podzielone na odcinki. Musi się składać z blatu materiałów skażonych, blatu przeznaczonego do mycia narzędzi (wraz ze zlewem 2-komorowym lub myjnio-dezynfekatorem), miejsca przeznaczonego do pakietowania, autoklawu oraz blatu materiałów sterylnych. Musi też być osobny punkt do higieny rąk. Podobnie jak w punkcie sterylizacyjnym należy zapewnić ruch postępowy materiałów od skażonych do sterylnych. Przykładowy plan urządzenia gabinetu z stanowiskiem sterylizacji gabinetowej pokazano na rycinie obok.

Zasady sterylizacji

Należy prowadzić wewnętrzną kontrolę procesów mycia i dezynfekcji. Wyniki tych kontroli powinny być dokumentowane. Rodzaj użytych wskaźników powinien być adekwatny do rodzajów sterylizowanych wsadów. Po sterylizacji należy czyste zestawy skompletować i umieścić w szafkach lub kontenerach, aby nie uległy skażeniu. Materiał skażony przeznaczony do sterylizacji należy transportować do punktu sterylizacyjnego w szczelnie zamkniętych pojemnikach. Jeśli narzędzia te nie będą myte przez kolejne 3 godziny, należy przed transportem poddać je procesowi mycia wstępnego, w celu niedopuszczenia do zaschnięcia krwi czy innych płynów ustrojowych. Przygotowanie do sterylizacji może być wielo lub jednoetapowe. Celem wstępnego mycia jest przede wszystkim zmniejszenie ryzyka narażenia personelu na działanie biologicznych czynników.

Mycie to stosuje się do wyrobów ostrych oraz narzędzi wymagających otwarcia czy demontażu przed właściwą sterylizacją. W przypadku mycia jednoetapowego zaleca się stosowanie procesów maszynowych. Jednak w punkcie sterylizacyjnym lub na stanowisku sterylizacji gabinetowej mycie może być wykonywane metodą ręczną. Przed sterylizacją materiały powinny być zapakietowane. Możliwa jest sterylizacja niezapakietowanych narzędzi, o ile są zużyte tego samego dnia. Jednak, podczas sterylizacji niezapakietowanych narzędzi, muszą być spełnione odpowiednie warunki. Sterylizacja musi się odbywać w sterylizatorniach z automatyczną rejestracją parametrów krytycznych. Sterylizator powinien znajdować się w pomieszczeniu zabiegowym lub w pomieszczeniu obok, wyposażonym w tzw. okienko podawcze.

Dokumentacja procesów

Jedynym elementem potwierdzającym prawidłowość procesu sterylizacji jest dokumentacja. Dlatego każdy gabinet, w którym prowadzona jest sterylizacja, musi posiadać własny system dokumentowania tych procesów. Osoba, która jest odpowiedzialna w gabinecie za sterylizację, musi na bieżąco nadzorować proces dokumentowania tego procesu. Narzędzia przed sterylizacją muszą być zapakietowane. Na pakiecie musi się znajdować oznakowanie informujące o tym, że proces sterylizacji został przeprowadzony. Ważne jest, aby oznakowanie było tak wykonane, by było czytelne po zakończeniu sterylizacji.

Zaleca się więc wykonywanie oznaczeń w sposób automatyczny, choć możliwe jest także nanoszenie oznaczeń ręcznie. W tym drugim przypadku musi być to zrobione poza obszarem opakowania mającym kontakt z materiałem sterylizowanym. Oznakowanie powinno zawierać: wskaźnik chemiczny klasy 1, datę sterylizacji, datę ważności pakietu, kody identyfikacyjne osób przygotowujących wyrób do sterylizacji. W niektórych przypadkach konieczne są również kody zawartości systemu bariery sterylnej i kody użytkownika.

Gdy proces sterylizacji przeprowadzany jest poza przychodnią, pakiet musi zawierać również kody jednostki wykonującej sterylizację. Dokumentacja sterylizacji musi zawierać raporty dziennie. W nich zapisuje się wszystkie procesy przeprowadzone w przychodni. Oczywiście może to być zestaw wydruków z drukarki autoklawowej. Dokumentując cykl musimy opisać metodę sterylizacji, wyniki kontroli procesu (wydruk z drukarki), kod sterylizatora, kod cyklu, wynik kontroli chemicznej oraz podpis osoby, która sterylizację przeprowadzała. W niektórych przypadkach trzeba też podać wynik kontroli biologicznej. Poddając kontroli proces sterylizacji mierzy się odpowiednie wielkości fizyczne, które występują podczas sterylizacji. W przypadku autoklawów tymi parametrami są czas, temperatura oraz ciśnienie. Autorzy wytycznych zalecają, aby badać co najmniej raz do roku sprawność autoklawu. Każde urządzenie, niezależnie czy jest na gwarancji, czy nie, musi mieć książkę serwisową.

Kontrola cyklu

Każdy cykl sterylizacyjny podlega kontroli. Polega ona na automatycznej rejestracji parametrów, które są archiwizowane w postaci zapisu papierowego lub elektronicznego. Ponadto w każdym cyklu trzeba zastosować wskaźniki chemiczne klasy 5 lub 6. Codziennie, przed rozpoczęciem pracy autoklawu, należy wykonać testy sprawności technicznej urządzenia. Jednym z takich testów, który powinien być wykonywany codziennie jest test Bowiego-Dicka. Jest to test penetracji pary pod właściwym ciśnieniem.

Będą one prawidłowe jedynie w sprawnych autoklawach klasy B, choć niektóre klasy S także mogą ten test przejść pomyślnie. Jeśli nie przechodzą, oznacza to, że nie powinniśmy sterylizować w nim narzędzi wgłębionych. Wskaźniki fizyczne do kontroli cyklu (temperatura, czas, ciśnienie) należy sprawdzać i kalibrować przynajmniej raz w roku. Podczas sterylizacji pakietu należy umieścić na nim wskaźnik chemiczny klasy 1, a w pakiecie wskaźnik chemiczny klasy 5 lub 6. W autoklawach o pojemności zmniejszonego wsadu wystarczy umieścić po jednym wskaźniku dla całego wsadu. W większych autoklawach muszą być umieszczone co najmniej trzy wskaźniki. Jeśli nie stosujemy pakietu reprezentatywnego, w każdym sterylizowanym pakiecie musimy umieścić wskaźniki klasy 4, 5 lub 6. Zamiast tzw. pakietu reprezentatywnego lub wskaźników chemicznych do każdego pakietu można używać specjalnych testerów automatycznych tzw. PCD.

Jest to specjalne urządzenie do kontroli jakości sterylizacji. Umieszczony jest w nim wskaźnik. O ile jego wynik jest prawidłowy, zwalnia to z konieczności wkładania do każdego pakietu wskaźnika chemicznego klasy 5 lub 6. Urządzenia te są tak zbudowane, żeby markować wgłębione narzędzie. Koszt takiego zestawu do kontroli testu Bowiego-Dicka i urządzenie typu PCD z zestawem pasków kontrolnych, startowych kosztuje ok. 650 zł.

Wskaźniki biologiczne

W autoklawach parowych wskaźniki biologiczne trzeba stosować nie rzadziej niż raz na trzy miesiące. Także należy je zastosować po każdym usunięciu awarii autoklawu. Zalecenia te do tyczą urządzeń, które mają automatyczny zapis i pomiar parametrów procesu. Jeśli jednak dysponujemy autoklawem starszego typu, który nie ma możliwości pomiaru i zapisywania parametrów, wskaźniki biologiczne musimy stosować w każdym cyklu. Jednak należy pamiętać, że stosowanie wskaźników biologicznych nie pozwala na bieżąco ocenić, czy wsad jest sterylny.

Wyniki wskaźników biologicznych są dostępne dopiero po dobie. W tym czasie zazwyczaj w naszym gabinecie narzędzia są już zużyte i przeznaczone do kolejnej sterylizacji. W praktyce w celu bieżącej kontroli jakości sterylizacji użyteczne są jedynie wskaźniki chemiczne. W małych autoklawach (do jednego wsadu) należy stosować w jednym cyklu dwa niezależne wskaźniki, w większych autoklawach trzy. Oczywiście wszystkie wskaźniki, zarówno biologiczne, jak i chemiczne, należy umieszczać w miejscu o najtrudniejszym dostępie czynnika sterylizującego. Pakiet uważa się za sterylny wtedy, gdy wszystkie zastosowane wskaźniki są jednoznacznie czytelne. W przeciwnym wypadku proces należy powtórzyć.

Przechowywanie materiałów sterylnych

Materiały sterylne należy przechowywać w wydzielonych do tego celu magazynach, regałach czy szufladach, które są szczelnie zamykane. Nie mogą być składowane w pojemnikach znajdujących się bezpośrednio na podłodze. Muszą być umieszczone na półkach na wysokości co najmniej 30 cm nad podłogą. W przypadku przechowywania materiałów w opakowaniach transportowych (wózkach) może to być wysokość 8 cm nad podłogą. Na półkach materiał należy przechowywać tak, aby pomiędzy ścianą zewnętrzną a nim była dwucentymetrowa szpara. Również, jeśli mamy wysoki regał, nie może on dotykać sufitu. Przestrzeń pomiędzy najwyższą półką, a sufitem musi wynosić 18 cm. Oczywiście nie wolno przechowywać materiałów sterylnych w pobliżu wentylacji, okien, drzwi.

Zaleca się, aby w gabinecie zabiegowym było tylko tyle materiałów sterylnych, ile ich potrzeba do pracy w danym dniu. Pozostałe pakiety powinny być pochowane w innych pomieszczeniach. Pomiędzy meblami, w których są zgromadzone materiały sterylne, a stanowiskiem mycia rąk powinno być 1,5 m przerwy. W miejscu, gdzie materiały są przechowywane, wilgotność powietrza powinna wahać się w przedziale 30-60 proc., temperatura powinna być zbliżona do pokojowej, a wentylacja zapewniać wymianę powietrza 4 razy na godzinę. Przed każdym użyciem należy ocenić szczelność opakowania.

Personel

Osoby zajmujące się dekontaminacją, w tym sterylizacją, powinny być przeszkolone i ukończyć specjalistyczny kurs. Szkolenie takie musi zostać przeprowadzone w ciągu dwóch lat od rozpoczęcia pracy w danej jednostce. Do czasu ukończenia kursu pracownik może dokonywać sterylizacji tylko pod nadzorem osoby do tego uprawnionej. Oczywiście osoby obsługujące autoklaw przed rozpoczęciem pracy powinny zostać przeszkolone z zakresu obsługi sterylizatorów parowych i podpisać kartę szkolenia. Kierownik lokalnej sterylizatorni powinien mieć wykształcenie wyższe lub średnie medyczne i ukończony kurs kwalifikacyjny. Z kolei pracownicy nadzorujący pracę w punktach sterylizacyjnych i na stanowisku sterylizacji gabinetowej powinni mieć co najmniej średnie wykształcenie medyczne i ukończony odpowiedni kurs. W poszczególnych jednostkach powinny zostać wdrożone procedury zawiązane z postępowaniem dekontaminacyjnym i stosowane przez osoby odpowiedzialne za sterylizację.

1. Rodzaj opakowania sterylizacyjnego         /              punkty
Papier krepowy                                                          20
Włóknina                                                                   40
Torebka papierowa                                                     40
Opakowania papierowo-foliowe                                     80
Kontener/pojemnik sterylizacyjny wraz z wewnętrznym
opakowaniem pierwotnym
210
2.Druga warstwa opakowania sterylizacyjnego (traktowane
jako opakowanie pierwotne)
Papier krepowy                                                           60
Włóknina                                                                    80
Torebka papierowa                                                      80
Opakowania papierowo-foliowe                                     100

3. Dodatkowe zabezpieczenie stanowiące ochronę przed
uszkodzeniem zewnętrznym lub zanieczyszczeniem
Torebka ochronna zamknięta                                         400
Okrycie przeciwkurzowe                                                250
Zamknięty pojemnik, pudło                                            250

4. Miejsce bezpośredniego przechowywania
Wózek do materiałów i wyrobów sterylnych                      0
Otwarty regał                                                               0
Zamknięta szafa, szuflada                                               100
5. Lokalizacja miejsca
Pokój zabiegowy                                                           50
Magazyn na oddziale szpitalnym                                       75
Magazyn sterylny                                                         250
Centralny magazyn sterylny                                           300

Liczba punktów dla wsadu        Dopuszczalny czas przechowywania

0-25                                                     24 godziny
26-50                                                    1 tydzień
51-100                                                  1 miesiąc
101-200                                                2 miesiące
201-300                                                3 miesiące
301-400                                                6 miesięcy
401-600                                                1 rok
601-750                                                2 lata
>750                                                    5 lat

Jak długo można przechowywać materiały sterylne?

W Polsce nie ma jednoznacznych wytycznych w sprawie czasu przechowywania
materiałów. Jednak autorzy opracowania zastosowali
system holenderski. Jest to system punktowy. W zależności od tego,
gdzie i w jakich warunkach przechowywane są materiały, liczy się
punkty. Liczba uzyskanych punktów przekłada się na dopuszczalny
czas przechowywania.

Wskaźniki chemiczne

Wskaźniki chemiczne klasy 1 (wg normy ISO11140) lub klasy A (wg normy EN 867-2) tzw. wskaźniki
procesu służą do kontroli ekspozycji – czyli informują na pierwszy rzut oka, który pakiet został poddany
sterylizacji. Do wskaźników procesu należą taśmy samoprzylepne, paski umieszczone na opakowaniach,
nalepki. Zmiana koloru potwierdza jedynie ekspozycję pakietu, nie daje natomiast gwarancji prawidłowej
sterylizacji.

Wskaźniki klasy 4 (wg normy ISO11140) wskazują, że zostały osiągnięte wartości dwóch lub więcej
krytycznych parametrów sterylizacji.

Wskaźniki klasy 5 (wg normy ISO11140) lub klasy D (wg normy EN 867-1) tzw. integratory wskazują,
że zostały osiągnięte jednocześnie wszystkie krytyczne parametry sterylizacji gwarantujące jej prawidłowy
przebieg (np. dla sterylizacji parą wodną – odpowiednie ciśnienie i nasycenie pary, temperatura i czas).
Przeznaczone są do reagowania na wszystkie zmienne krytyczne. Umieszczane są wewnątrz pakietu.

Wskaźniki klasy 6 (wg normy ISO11140) lub klasy E (wg normy EN 867-1) tzw. integratory wskazują,
że zostały osiągnięte jednocześnie wszystkie krytyczne parametry sterylizacji gwarantujące jej prawidłowy
przebieg (np. dla sterylizacji parą wodną – odpowiednie ciśnienie i nasycenie pary, temperatura
i czas). Przeznaczone są do reagowania na wszystkie zmienne krytyczne dla określonych cykli sterylizacji.
Umieszczane są wewnątrz pakietu.

Rozwiązania przestrzenne i funkcjonalne

CS – Centralna Sterylizatornia – sterylizatornia powyżej 100
jednostek wsadu na dobę
LS – Lokalna Sterylizatornia – sterylizuje od 30 do 100 jednostek
wsadu na dobę
PS – Punkt Sterylizacji – sterylizuje dla 2 – 6 gabinetów zabiegowych
do 30 STE
St.S – Stanowisko sterylizacji gabinetowej – sterylizuje wyłącznie na
potrzeby gabinetu, w którym jest zlokalizowana

Piotr Szymański