Nietrzymanie moczu według ICS (International Continence Society) jest to stan braku kontroli oddawania moczu. Stan ten powoduje problemy higieniczne i utrudnia kontakty międzyludzkie. Mimowolne wypływanie moczu jest znacznym obciążeniem fizycznym i psychicznym dla pacjentki.
{sms-dostep g2}
W społeczeństwie traktowane jest jako wstydliwa przypadłość, o której trudno otwarcie rozmawiać nawet z lekarzem. Bardzo często nietrzymanie moczu i ukrywanie tego staje się przyczyną obniżonej samooceny, nerwic, stanów depresyjnych oraz trudności w pożyciu partnerskim. Nietrzymanie moczu uważane jest za jedną z najczęściej występujących chorób przewlekłych u kobiet, szacowaną przez różnych autorów na występującą u 15-60 proc. populacji.
Problem co trzeciej kobiety
Bielicki i współpracownicy w swoich badaniach przeprowadzonych w grupie 573 kobiet w wieku 17-73 lat stwierdzili, że NTM wystąpiło u 28,8% badanych. W badaniach retrospektywnych przeprowadzonych w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Białymstoku poddano analizie ankiety wypełnione przez 200 kobiet w wieku 28-42 lata, które odbyły poród drogą naturalną w latach 1990- 1999. Ankieta zawierała pytania dotyczące wieku w trakcie porodu i badania, wyliczonego BMI, czasu trwania ciąży, masy urodzeniowej noworodka, czasu trwania I i II fazy porodu, czasu obserwacji po porodzie, przyrostu masy ciała w ciąży, pomiarów pelwimetrycznych.
Dodatkowo zebrano informacje o charakterze pracy, stylu życia, momencie pojawienia się nieotrzymania moczu, objawach i okolicznościach towarzyszących nietrzymaniu moczu oraz wywiad rodzinny dotyczący nietrzymania moczu u krewnych. Wyniki tych badań były zaskakujące. Mimo stosunkowo młodego wieku kobiet biorących udział w badaniach, aż 36 proc z nich zdeklarowało nietrzymania moczu i zaburzenia dyzuryczne.
NTM chorobą dziedziczną
Zidentyfikowano też 10 podstawowych czynników ryzyka wystąpienia NTM. Najistotniejsze okazało się ujawnienie tego objawu w wywiadzie rodzinnym NTM. Przypuszcza się, że przypadłość ta ma charakter dziedziczny i polega na zaburzeniu genetycznym odpowiadającym za nieprawidłową budowę tkanki łącznej, a szczególnie kolagenu. Wzmacnia to efekt niekorzystnych pod względem ilościowym i jakościowym przemian kolagenu po porodzie. Polega on na zastąpieniu kolagenu I typu przez kolagen III typu w procesach gojenia się przeciążonych podczas porodu, między innymi, powięzi miednicy. Ten genetyczny czynnik zaburzenia tworzenia tkanki łącznej może być również przyczyną występowania wśród czynników ryzyka rozstępów skórnych, przepuklin i żylaków odbytu.
Innymi czynnikami ryzyka zidentyfikowanymi w tych badaniach, w kolejności od najsilniejszego do najsłabszego, są: nietrzymanie moczu w ciąży, częste infekcje dróg moczowych, palenie papierosów, dźwiganie ciężarów, obecność uderzeń gorąca i wydłużony II okres porodu. Oprócz wyżej wymienionych czynników ryzyka wystąpienia NTM zwraca się uwagę w piśmiennictwie na wiele innych.
Zapobiegawcza fizjoterapia
Działania fizjoterapeutyczne należy wprowadzać nie tylko w ramach profilaktyki wtórnej, ale i pierwotnej. W szczególności będzie to dotyczyć kobiet po pierwszym porodzie. We Francji w niektórych ośrodkach ginekologiczno-położniczych każda kobieta po porodzie ma spotkanie z fizjoterapeutą, który uczy ją napinania mięśni dna miednicy oraz w sytuacji wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń siły mięśniowej wykonuje elektrostymulację tych mięśni przy użyciu elektrody dopochwowej. Takie działanie umożliwia jak najszybsze wprowadzenie w codzienny rytm życia kobiety właściwie wyuczonych ćwiczeń. Jest to również moment, kiedy kobieta nie ma trudności z identyfikacją tych mięśni i nauką ich izolowanego napinania.
Metody zachowawczego leczenia NTM wchodzącymi w zakres fizjoterapii to przede wszystkim ćwiczenia Kegla, elektrostymulacja i metody biofeedbacku. W wielu poradnikach możemy znaleźć różne opisy ćwiczeń Kegla. Często ich opis jest skomplikowany, a czasami wręcz trudny do zrozumienia – „Stań na czworakach, oprzyj się na przedramionach. Głowę połóż na dłoniach, kolana rozstaw nieco szerzej niż na szerokość bioder. Następnie napnij mięśnie podstawy miednicy i wykonuj wolne okrężne ruchy biodrami – dziesięć razy w jedną i po chwili dziesięć razy w drugą stronę, głęboko przy tym oddychając.” Czasami zalecane ćwiczenia mogą być wręcz szkodliwe – „Ćwiczenia Kegla – polegają na, kilkakrotnym w ciągu dnia, napinaniu mięśni okolicy odbytu i pochwy i utrzymaniu około 8-10 sekund. Ćwiczenie to można wykonywać również w trakcie oddawania moczu”. Takie zatrzymywanie strumienia moczu wiąże się z ryzykiem wytworzenia czynnościowej przeszkody w oddawaniu moczu, co może spowodować poważne zaburzenia, takie jak: zaleganie moczu w pęcherzu, nawrotowe infekcje dróg moczowych, częstomocz i ból podczas mikcji.
Ćwiczenia Kegela
Kegel w swojej pracy wydanej w „American Journal of Obstetrics and Gynecology” w 1948 roku opisał ćwiczenia mięśni dna miednicy za pomocą perineomiometru. Jest to rodzaj balonika wkładanego do pochwy, który wskazuje za pomocą słupa rtęci wartość ciśnienia wytwarzanego przez kurczące się mięśnie pochwy. Pacjentka miała możliwość obserwacji efektów skurczów, co pomagało jej w identyfikacji właściwych mięśni dna miednicy. Ćwiczenia te były klasycznymi ćwiczeniami z zastosowaniem metody biofeedback. Biofeedback jest praktycznie jedyną metodą, która umożliwia właściwą naukę świadomego, izolowanego napinania mięśni dna miednicy. Tak więc jakiekolwiek ćwiczenia bez umiejętności prawidłowego napinania mięśni dna miednicy są bezskuteczne, a czasami wręcz szkodliwe. Pacjentce do wizualizacji napięcia mięśni dna miednicy, oprócz perineomiometru, można zastosować różne urządzenia. Mogą to być urządzenia pomocnicze (fot. 1).
Aktualnie najpopularniejszą metodą do nauki właściwego skurczu jest biofeedback z pomiarem elektromiograficznym. Do pomiaru używa się elektrody EMG dopochwowej (później może być ona używana do elektrostymulacji). Elektroda umieszczona w pochwie rejestruje skurcze mięśni pochwy. Podczas pomiaru należy kontrolować rozluźnienie mięśni brzucha i pośladków. Pacjentka obserwuje zmiany aktywności elektrycznej mięśni dna miednicy na monitorze komputera podczas ich napinania i rozluźniania (fot. 2). Tak wyedukowana pacjentka może rozpocząć wykonywanie ćwiczeń Kegla. Ćwiczenia te mogą być wykonywane w różnych pozycjach. W przypadkach osłabionych mięśni dna miednicy ćwiczenia należy wykonywać w pozycjach leżących (odciążeniowych).
Wraz ze wzrostem siły mięśni można przejść do pozycji stojącej. Ćwiczenia muszą być wykonywane kilka razy dziennie, początkowo po 10-12 skurczów, oddzielonych od siebie przerwą trwającą co najmniej tyle co skurcz. W miarę poprawy stanu klinicznego (kontroli trzymania moczu podczas ćwiczeń ogólnych o umiarkowanym obciążeniu) należy wprowadzić raz lub dwa razy w tygodniu, przeplatane ćwiczeniami Kegla, ćwiczenia grupowe, których celem będzie zwiększenie ruchomości w stawach biodrowych i kręgosłupa oraz wzrost ogólnej sprawności fizycznej. Dużą skutecznością charakteryzują się elektrostymulacja oraz biofeedback sprzężony z pomiarem EMG za pomocą przenośnego elektrostymulatora (fot. 3) z funkcją EMG i z użyciem elektrody dopochwowej (fot. 4). Podstawowym kryterium branym pod uwagę przy doborze parametrów elektrostymulacji jest typ nietrzymania moczu, na który cierpi dany pacjent.
Wysiłkowe NTN
W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu podstawowym celem zabiegu jest zwiększenie siły mięśni dna miednicy. W planowaniu zabiegu elektroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu należy pamiętać o konieczności stymulacji włókien szybkoi wolno-kurczliwych mięśni przepony moczowo-płciowej. Stąd częstotliwość impulsów podczas zabiegu elektrostymulacji musi oscylować pomiędzy 10 a 50 Hz. Najczęściej podczas jednego zabiegu stosuje się 15- 20 Hz przez 10-15 minut i 40-50 Hz przez kolejne 10-15 minut.
Czas trwania impulsu nie powinien przekraczać 200 μs, aby nie spowodować niepotrzebnych reakcji tkanek miękkich na działanie prądu stałego. Impulsy o częstotliwości powyżej 15-20 Hz przy odpowiednio wysokim natężeniu powodują skurcz tężcowy stymulowanych mięśni. Czas trwania i narastania siły tego skurczu są kolejnymi bardzo ważnymi parametrami tego zabiegu. Są one uzależnione od stanu stymulowanych mięśni. Im słabsze mięśnie zwieracza cewki, tym krótszy czas trwania skurczu tych mięśni oraz tym dłuższy czas jego narastania.
W praktyce czas trwania skurczu waha się od 2 do 6 sekund, a czas narastania jego siły od 2 s przy bardzo osłabionych mięśniach do 0 s w przypadku silnych, wyćwiczonych mięśni. Tak jak w ćwiczeniach izometrycznych pomiędzy kolejnymi skurczami musi być zapewniona przerwa, której czas powinien być równy lub dłuższy niż czas skurczu. Elektrostymulacja mięśni zwieracza cewki z użyciem elektrody dopochwowej ma zastosowanie również w uświadamianiu pacjentce, które mięśnie biorą udział podczas napinania mięśni dna miednicy.
Przy zastosowaniu tej samej elektrody do pomiaru EMG mięśni zwieraczy i przy użyciu metod biofeedbacku pacjentka uczy się samodzielnie napinać te mięśnie. Umiejętność prawidłowego wykonywania ćwiczeń, połączona z systematycznością ich wykonywania, są podstawą tej formy terapii. W przypadku terapii pęcherza nadreaktywnego celem zabiegu jest zmniejszenie pobudliwości mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Najczęściej stosowaną metodą jest stymulacja włókien dośrodkowych nerwu sromowego prądami o niskiej częstotliwości (5 – 10 Hz). Taką stymulację pośrednią nerwu sromowego można wykonywać za pomocą elektrod dopochwowych lub dorektalnych.
Metody zewnętrze
Alternatywną metodą jest stymulacja elektrodami umieszczonymi powierzchownie na kręgosłupie na wysokości S2- S5 krzyżowego ośrodka mikcji. Stymulacja niską częstotliwością w tym odcinku kręgosłupa ma hamujące oddziaływanie na włókna przywspółczulne odpowiedzialne za unerwienie mięśnia wypieracza pęcherza i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Należy jednak pamiętać, że hamowanie wypieracza jest tym skuteczniejsze, im stymulacja nerwów jest bardziej bezpośrednia.
W związku z tym wydaje się, że stymulacja elektrodami dopochwowymi lub dorektalnymi jest skuteczniejsza od elektrostymulacji elektrodami powierzchownymi. Skuteczną metodą w leczeniu pęcherza nadreaktywnego jest również elektrostymulacja nerwu piszczelowego (fot. 5). Najczęściej stosowane parametry impulsów to: częstotliwość od 1 do 10 Hz, czas trwania impulsu od 100 do 300 ms, a czas trwania zabiegu 30 minut. Zabieg ten okazuje się skuteczny nawet, jeśli wykonuje się go tylko raz w tygodniu. Minimalnym okresem terapii jest 5 tygodni.
NTM u pacjentek z SM
Obiecujące są doniesienia stosowania elektrostymulacji w leczeniu nietrzymania moczu u pacjentów z stwardnieniem rozsianym. W badaniach prowadzonych pod kierunkiem dr Stohrera poddano zabiegom elektrostymulacji grupę 30 kobiet z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym ze współistniejącymi zaburzeniami trzymania moczu. Każdą pacjentkę poddano serii 15 zabiegów przez okres 3 tygodni. Zabieg trwał 20 minut. Parametry zastosowanej elektrostymulacji: częstotliwość – 20 Hz, czas trwania impulsu 100 μs, czas trwanie skurczu – 1,5 s, czas przerwy – 3 s, natężenie – wywołujące wyraźnie odczuwalne skurcze.
U wszystkich pacjentek stwierdzono subiektywną poprawę trzymania moczu. Badania urodynamiczne potwierdziły skuteczność zastosowanej terapii. W dwa miesiące po skończonej terapii wszystkie pacjentki miały nawrót objawów. Jednak powtórzona seria zabiegów elektrostymulacji pozwoliła na odzyskanie kontroli trzymania moczu tak, jak po pierwszej serii zabiegu. Podstawą sukcesu terapeutycznego jest współpraca pacjenta z personelem medycznym.
W przypadku terapii nietrzymania moczu jest to najważniejszy element całego procesu leczenia. Tomasz Halski Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
FOT 2 Wykres zmian aktywności elektrycznej mięśni dna miednicy
FOT 3 Elektrostymulator do biofeedbacka z pomiarem EMG
FOT 4 Elektroda dopochwowa
FOT 5 Skuteczną metodą w leczeniu pęcherza nadreaktywnego jest również
elektrostymulacja nerwu piszczelowego
