Papierowa lub elektroniczna

Rozporządzenie reguluje zasady prowadzenia dokumentacji zarówno w podmiotach leczniczych (dawne ZOZ-y) jak i w praktykach zawodowych. Te zasady są nieco inne dla obu rodzajów placówek. Najwięcej emocji do tej pory budziła sprawa możliwości lub właściwie niemożliwości prowadzenia dokumentacji w wersji elektronicznej. W nowym rozporządzeniu już w pierwszym paragrafie czytamy, że „dokumentacja medyczna”, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej”.

Praktyka a ZOZ

Ustawa obszernie opisuje wszystkie możliwości prowadzenia dokumentacji medycznych, począwszy od szpitali a skończywszy na żłobkach. Nas jednak interesuje kwestia tych rodzajów dokumentacji, które są istotne dla ginekologa i położnika.Paragraf 40 nakłada na podmiot leczniczy, udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych, obowiązek sporządzania i prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w formie historii zdrowia i choroby oraz dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Ponadto „ambulatoryjny” podmiot leczniczy musi prowadzić dokumentację zbiorczą w formie: księgi przyjęć, kartoteki środowisk epidemiologicznych, księgi pracowni diagnostycznej, księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego i księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej.

Historię zdrowia i choroby, która jest częścią dokumentacji indywidualnej, zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi, który dotychczas nie był zarejestrowany w danym zakładzie opieki zdrowotnej. W historii choroby powinny się znaleźć adnotacje: daty porady ambulatoryjnej; dane z wywiadu i badania przedmiotowego; rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; informacja o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach; adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub o wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi; oryginał lub kopia wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis; opis udzielonych świadczeń zdrowotnych; adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy oraz oznaczenie lekarza.Szczegółowy opis, co powinna zawierać dokumentacja indywidualna zewnętrzna, znajduje się w tabelce obok.

Inaczej w praktyce

Nieco mniej roboty z dokumentacją medyczną mają lekarze prowadzący praktyki lekarskie. Rozporządzenie nakłada na nich jedynie konieczność prowadzenia dokumentacji indywidualnej. Zawiera ona historię zdrowia i choroby pacjenta wraz z dołączanymi do niej wszelkimi skierowaniami do innych lekarzy (konsultacje) czy na badania. Historię zdrowia i choroby w praktyce prowadzi się na takich samych zasadach jak w ZOZ-ie. I to są w zasadzie wszystkie reguły prowadzenia dokumentacji w IPL-u. Warto zwrócić uwagę na kwestię oznaczenia osoby udzielającej porad lub dokonującej wpisu, czyli lekarza. Szczegółowo przedstawiamy to w tabelce, jednak tak naprawdę wystarcza pieczątka i podpis lekarza. Jest to pewne ułatwienie. W ministerialnym uzasadnieniu do tej ustawy można wyczytać, że zaproponowano taki sposób podpisywania dokumentacji z uwagi na… nieczytelny charakter pisma większości lekarzy.

Dokumentacja elektroniczna

Wreszcie można ją prowadzić oficjalnie i bez większych trudności. Ministerstwo wycofało się z pomysłów, aby każdy wpis do dokumentacji medycznej potwierdzać tzw. znacznikiem (podpisem elektronicznym), który jest dość drogi w użytkowaniu. Wymogi stosowania dokumentacji elektronicznej opisane w nowym rozporządzeniu nie są zbyt wygórowane. Szczegółowo opisuje je § 80.

Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:

1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;

2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;

3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;

4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokonywanych przez nią zmian, przez podanie imienia i nazwiska, tytułu zawodowego, specjalizacji i numeru prawa wykonywania zawodu. Ta ostatnia reguła dotyczy lekarzy i pielęgniarek;

5) udostępnienie, w tym przez eksport, w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;

6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;

7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

Tak przedstawia się prawo. W praktyce oznacza to, że prowadzenie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej nie będzie skomplikowane i nie wymaga specjalnych, trudnych do obsługi programów. Oczywiście dokumentacja musi być chroniona przed dostępem do niej osób niepowołanych.

Ale ten wymóg dotyczy w zasadzie wszystkich sieci firmowych. Sposób przechowywania dokumentacji musi być czytelny i dostęp do niej musi być łatwy. Sieć, w którym dokumentacja jest przechowywana, musi mieć awaryjny system podtrzymania napięcia, aby był do niej zapewniony stały dostęp. Formaty XML i PDF to najczęściej dziś spotykane formaty przesyłania danych, więc także nie powinno być trudności ze spełnieniem tych wymogów. Do systemu, w którym przechowujemy dokumentację, musi być podłączona drukarka, tak, aby w każdej chwili było możliwe wydrukowanie określonej części dokumentacji. Rozporządzenie definiuje też, jak prowadzić dokumentację w formie elektronicznej, gdy część dokumentów jest w formie papierowej. Otóż można je po prostu zeskanować i dołączyć do katalogu danego pacjenta. Gdy zeskakujemy dokument, (rozporządzenie czynność tę nazywa odwzorowaniem cyfrowym) analogowy oryginał dokumentu należy zniszczyć lub oddać pacjentowi.

Udostępnianie dokumentacji elektronicznej

Dokumentację elektroniczną można udostępnić trzema sposobami. Jednym z nich jest przekazanie nośnika danych z zapisaną dokumentacją w formie XML, innym przesłanie za pomocą transmisji internetowej i trzecim – wydrukowanie. W tym ostatnim przypadku należy dokumentację uzupełnić o imię i nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizację i numer prawa wykonywania zawodu osoby, która udostępnia dokumentację (pieczątka lekarza). Musi się na niej znaleźć także podpis oraz taka sama informacja dotycząca osoby, która udzielała świadczeń zdrowotnych. Oczywiście przy przesyłaniu i wydawaniu dokumentacji medycznych obowiązują te same zasady dotyczące ochrony danych osobowych, jak w przypadku zwykłej dokumentacji. Gdy zmieniamy system informatyczny, należy dodać w dokumentacji informację, kiedy system został zmieniony.

Rozporządzenie definiuje również pojęcie zabezpieczenia. Za zabezpieczoną uważa się dokumentację, do której mają dostęp tylko osoby uprawnione (np. wejście przez hasło), jest chroniona przed przypadkowym zniszczeniem (automatyczne kopie i niemożliwość kasowania) i są zastosowane metody ochrony dokumentacji (programy antywirusowe). Rozporządzenie nakłada również obowiązek systematycznego dokonywania analizy zagrożeń, opracowywania i stosowania procedur zabezpieczających (jest to więc kolejna procedura do opracowania, choć tym razem nie sanitarna), kontrolowania na bieżąco jak system działa oraz zapewnienie miejsca, w którym będzie gromadzona dokumentacja (dyski o dużej pojemności). Zatem nowe rozporządzenie bardzo łagodnie traktuje dokumentację medyczną w wersji elektronicznej i dopuszcza jej stosowanie we wszystkich placówkach medycznych. Do tej pory mogły to robić tylko NZOZ-y i to pod warunkiem równoczesnego prowadzenia dokumentacji w formie papierowej (wydruków).

Przechowywanie dokumentacji

Rozporządzenie to nie określa długości okresu przechowywania dokumentacji. Aktualne zatem pozostają uregulowania, które w tej kwestii nakłada Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dokumentacja powinna być przechowywana w siedzibie praktyki, w której została sporządzona, przez okres dwudziestu lat, a jeśli śmierć pacjenta nastąpiła w skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, dokumentację trzeba przechowywać przez trzydzieści lat. Inne dokumenty, takie jak zdjęcia rentgenowskie, powinny być przechowywane przez dziesięć lat, skierowania przez pięć lat, natomiast dokumentacja dzieci do drugiego roku życia do 22 lat. Potem dokumentację można zniszczyć. Warto zatem dowiedzieć się, jeśli to możliwe, dlaczego zmarł pacjent. To decyduje, jak długo mamy przechowywać jego dokumentację. (PS)