Rola i bezpieczeństwo profilaktycznych szczepień przeciwko krztuścowi u pacjentek w ciąży 2025

Szczegóły: Kategoria: Profilaktyka; Utworzono: 05 lipiec 2025

Abstrakt: Obecnie krztusiec (koklusz) jest jedną z najpowszechniejszych chorób, którym można zapobiegać za pomocą szczepień, jednak obecnie liczba jego przypadków rośnie. WHO zaleca szczepienie wszystkich dzieci przeciwko krztuścowi, jednak noworodki pozostają podatne na zakażenie. Szczepienie przeciwko krztuścowi w czasie ciąży zostało wprowadzone w kilku krajach w celu ochrony noworodków poprzez przezłożyskowe przenoszenie matczynych przeciwciał przeciwko krztuścowi do płodu. Na podstawie wyników aktualnych badań można stwierdzić, że kobiety w ciąży otrzymujące szczepionki przeciwko krztuścowi nie wykazują zwiększonej częstości reakcji miejscowych czy też ogólnoustrojowych. Szczepienie matek przeciwko krztuścowi nie wpływa negatywnie na przebieg ciąży, poród ani parametry urodzeniowe noworodków. Potwierdza to bezpieczeństwo szczepienia matek przeciwko krztuścowi w czasie ciąży. Jednak w celu osiągniecia odpowiedniego poziomu wyszczepienia konieczna jest edukacja zarówno ciężarnych, jak i szerokie kształcenie wszystkich pracowników podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, którzy mają jakikolwiek kontakt z kobietami w ciąży.

Słowa kluczowe: Szczepienia kobiet w ciąży, ciąża, krztusiec, Tdap

Wzrost zachorowalności na krztusiec

Ostatnie doniesienia zarówno z Polski, jak i ze świata, wskazują na bardzo wysoki wzrost zachorowalności na krztusiec w ostatnim roku. Według oficjalnych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2024 roku na krztusiec zachorowało w Polsce 32 430 osób. Stanowi to niemal 35-krotny wzrost zachorowań w porównaniu z analogicznym okresem w roku 2023, gdy zachorowały wówczas 922 osoby [1].

Etiologia i patogeneza choroby

Krztusiec, zwany inaczej kokluszem lub kaszlem 100-dniowym, jest ostrą chorobą zakaźną dróg oddechowych wywoływaną przez pałeczki Bordetella pertussis, a raczej przez wytwarzane przez nie toksyny [2]. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą kropelkową. Bakterie po inhalacji początkowo przylegają do nabłonka rzęskowego w nosogardzieli, gdzie ulegają namnożeniu. U pacjentów pediatrycznych, a zwłaszcza wśród niemowląt, u których przebieg choroby jest cięższy, bakterie mogą przedostać się do płuc. Zaczynają wówczas wytwarzać toksyny, które to odpowiadają za powstawanie martwicy komórek błon śluzowych dróg oddechowych. W związku z tym dochodzi do poważnego uszkodzenia nabłonka wyściełającego drogi oddechowe, co skutkuje wydzielaniem bardzo gęstego śluzu pobudzającego odruch kaszlu. Okres inkubacji krztuśca wynosi średnio 7–14 dni, jednak w niezmiernie rzadkich wypadkach może ulec wydłużeniu nawet do 42 dni [3]. Zachorować na krztuśca można w każdym wieku, łącznie z okresem noworodkowym. Krztusiec stanowi największe zagrożenie dla noworodków (zwłaszcza wcześniaków) i niemowląt, ale u starszych dzieci, nastolatków i dorosłych choroba ma również ciężki przebieg. Uważa się, iż krztusiec jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób, bowiem po bezpośrednim kontakcie z chorym ryzyko zakażenia wynosi ok. 80 proc. Przechorowanie krztuśca pozostawia długotrwałą odporność organizmu, ale możliwe są powtórne zachorowania [2, 3].

Profilaktyka – szczepienia w programie ochronnym

Podstawowym sposobem zapobiegania zakażeniom Bordetella pertussis są szczepienia profilaktyczne [4]. Ich celem jest jednoczesna ochrona przed infekcją oraz redukcja liczby bakterii krążących w środowisku, przez co również zmniejsza się prawdopodobieństwo wystąpienia zachorowań u osób nieuodpornionych. Z tego powodu istotne jest, by uzyskać jak najwyższy odsetek osób (dzieci, młodzieży i dorosłych) uodpornionych na krztusiec. Zgodnie z aktualnym programem szczepień ochronnych (PSO) szczepienia przeciwko krztuścowi w Polsce są obowiązkowe i bezpłatne u dzieci. Szczepienie podstawowe obejmuje trzy dawki szczepionki podane co 4–6 tygodni pomiędzy 3. a 6. miesiącem życia i jedną dawkę uzupełniającą podana pomiędzy 16. a 18. miesiącem życia. Dawkę przypominającą w postaci szczepionki acelularnej podaje się w 6. roku życia dziecka. Szczepionka dTap (z obniżoną zawartością antygenów krztuśca) podawana jest jako obowiązkowa nastolatkom w 14. roku życia [5].

Innym sposobem uodpornienia noworodków i młodych niemowląt przeciwko krztuścowi jest szczepienie kobiet ciężarnych szczepionką Tdap pomiędzy 27. a 36. tygodniem ciąży [6]. Wytworzone wówczas przeciwciała ochronne przechodzą przez łożysko i chronią dziecko w pierwszych miesiącach jego życia, zanim zostanie zaszczepione i wytworzy własną odporność. Czas ochrony po zaszczepieniu szczepionką DTP z całokomórkowym składnikiem krztuśca wynosi ok. 10–12 lat, a szczepionką DTaP z bezkomórkowym składnikiem krztuśca wynosi ok. 5–6 lat [4, 6]. W celu utrzymania odporności przeciw krztuścowi zalecane są szczepienia przypominające osób dorosłych co 10 lat; nie są one jednak refundowane.

Szczepienia kobiet w ciąży – rekomendacje międzynarodowe

Szczepienie matek jest powszechnie uważane za najskuteczniejszą strategię ochrony noworodków i małych dzieci przed krztuścem zanim osiągną wiek pozwalający na otrzymanie samej podstawowej serii szczepień [7]. W Stanach Zjednoczonych American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) wraz z CDC wprowadziły w roku 2012 zalecenia, by kobiety w ciąży otrzymywały szczepionkę Tdap pomiędzy 27. a 36. tygodniem każdej ciąży, najlepiej na początku tego okresu [8]. W sierpniu 2014 roku Queensland był pierwszym australijskim stanem, który wprowadził finansowany program szczepień przeciwko krztuścowi w ciąży. Następnie szczepienia te zostały zalecone w Australii w roku 2015 i są obecnie refundowane przez każdy stan i terytorium w całym tym kraju [9]. W Wielkiej Brytanii od 1 kwietnia 2016 roku zaleca się szczepienie przeciwko krztuścowi preparatem acelularnym już od 16. tygodnia ciąży, choć za optymalny przedział czasowy uważany jest okres od 20. do 32. tygodnia [10]. Z kolei w Kanadzie szczepienie matek przeciwko krztuścowi szczepionką Tdap pomiędzy 27. a 32. tygodniem ciąży jest zalecane od 2018 roku [11]. Także aktualne (2023) rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Polskiego Towarzystwa Wakcynologii oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej zalecają wykonanie szczepienia przeciw krztuścowi preparatem acelularnym pomiędzy 27. a 36. tygodniem ciąży [12].

Bezpieczeństwo szczepień Tdap w ciąży

Liczne badania oceniały bezpieczeństwo i immunogenność bezkomórkowych szczepionek przeciw krztuścowi u niemowląt i dzieci, nastolatków i dorosłych [13]. Badania te niezmiennie wykazały, że bezkomórkowe szczepionki przeciw krztuścowi są dobrze tolerowane i mają niższy wskaźnik działań niepożądanych niż szczepionki przeciw krztuścowi pełnokomórkowe. Chociaż kobiety w ciąży zostały wykluczone z badań przedrejestracyjnych nad szczepionką Tdap, ponieważ jest to szczepionka inaktywowana, nie istniały żadne teoretyczne obawy dotyczące bezpieczeństwa. Ponadto istniały obszerne dane na temat bezpieczeństwa szczepionek przeciw tężcowi i błonicy w czasie ciąży, gdyż stanowiły one podstawę wysiłków zmierzających do wyeliminowania tężca u noworodków na całym świecie [13]. Po uzyskaniu pozwolenia na dopuszczenie do obrotu producenci Tdap utworzyli rejestry w celu gromadzenia informacji o kobietach w ciąży, które otrzymały Tdap w czasie ciąży, nieumyślnie lub celowo w ramach środków kontroli epidemii. Dostępne dane przed zaleceniami szczepień kobiet w ciąży szczepionką Tdap nie wykazały żadnego wzorca zwiększonego działania niepożądanego, w tym utraty ciąży lub złych wyników u noworodków, ani na podstawie danych z rejestru, ani z niewielkich badań przeprowadzonych na kobietach w ciąży [14].

Przegląd systematyczny opublikowany w roku 2020 przez BMC Infectious Diseases wykazał nieznacznie częstsze występowanie epizodów gorączkowych oraz zwiększone ryzyko zapalenia błon płodowych (chorioamnionitis) u kobiet, które otrzymały szczepienie Tdap w czasie ciąży. Jednak żadne z analizowanych badań nie zgłosiło zwiększonego ryzyka klinicznych następstw zapalenia błon płodowych po szczepieniu Tdap w czasie ciąży, takich jak poronienie, poród przedwczesny lub przyjęcie na oddział intensywnej terapii noworodków. Nie stwierdzono również zwiększonego ryzyka wad rozwojowych, stanu przedrzucawkowego, rzucawki czy zmniejszonej masy urodzeniowej. Noworodki matek zaszczepionych szczepionką Tdap były natomiast mniej narażone na posocznicę niż noworodki matek niezaszczepionych [15].

Skuteczność szczepień Tdap w ciąży

W celu oceny skuteczności szczepień Tdap w ciąży przeprowadzono na terenie Wielkiej Brytanii badanie kliniczno-kontrolne, które porównywało 58 niemowląt w wieku poniżej ośmiu tygodni, u których badanie techniką qPCR wykazało zakażenie Bordetella pertussis z 55 niemowlętami z grupy kontrolnej bez rozpoznania krztuśca. Autorzy pracy przeanalizowali dokumentację medyczną, aby ustalić, czy matki zostały zaszczepione szczepionką przeciw krztuścowi. Spośród 58 niemowląt z krztuścem 10 matek (17 proc.) zostało zaszczepionych w wieku ciążowym, którego mediana wynosiła 31,5 tygodnia (zakres: 28–38 tygodni). W przypadku niemowląt bez krztuśca 39 matek (71 proc.) zostało zaszczepionych w wieku ciążowym, którego mediana wynosiła 33 tygodnie (zakres: 26–38 tygodni). Nieskorygowana skuteczność szczepionki wyniosła 91 proc., gdzie po uwzględnieniu płci, obszaru geograficznego i okresu urodzenia skuteczność szczepionki wyniosła 93 proc. [16].

Inne brytyjskie badanie kohortowe z 2016 roku oceniało skuteczność programu szczepień z zastosowaniem szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, pięcioskładnikowej bezkomórkowej przeciwko krztuścowi i inaktywowanej szczepionki przeciw polio u kobiet ciężarnych zaszczepionych pomiędzy 28. a 38. tygodniem ciąży. Wskaźniki szczepień u niemowląt urodzonych w latach 2012–2015 (n = 72 781) określono na podstawie krajowych baz danych i wahały się od 60 proc. do 78 proc. Stwierdzono wystąpienie 243 przypadków krztuśca u niemowląt poniżej 93. dnia życia: 35 przypadków u niemowląt matek zaszczepionych przynajmniej siedem dni przed porodem i 208 przypadków u niemowląt od niezaszczepionych matek. Porównanie ryzyka wystąpienia krztuśca u niemowląt matek zaszczepionych i niezaszczepionych wykazało, że szczepionka była skuteczna w 91 proc. w zapobieganiu krztuścowi u niemowląt poniżej trzeciego miesiąca życia [17].

Badanie kohortowe z roku 2017 analizowało dokumentację matek ze stanu Kalifornia w wieku od 14 do 44 lat, które otrzymały szczepionkę Tdap w czasie ciąży lub do 14 dni po porodzie. Miało ono na celu ustalić, które niemowlęta były mniej narażone na krztusiec w ciągu pierwszych ośmiu tygodni życia. Spośród 74 504 kobiet objętych badaniem, 58 proc. zostało zaszczepionych w czasie ciąży, a 42 proc. zostało zaszczepionych po porodzie. Z kolei, spośród kobiet zaszczepionych w czasie ciąży, 77 proc. otrzymało szczepionkę Tdap w 27. do 36. tygodnia ciąży; pozostałe 23 proc. otrzymało szczepionkę po 36. tygodniu ciąży. Spośród niemowląt urodzonych przez matki zaszczepione w czasie ciąży 0,02 proc. zachorowało na krztusiec w pierwszych ośmiu tygodniach życia w porównaniu z 0,05 proc. tych, których matki zaszczepiono po porodzie. Częstość występowania krztuśca u niemowląt poniżej 12. tygodnia życia wynosiła odpowiednio 0,03 proc. i 0,08 proc. Częstość występowania krztuśca w pierwszym roku życia była zbliżona pomiędzy obiema grupami: 0,14 proc. u niemowląt matek zaszczepionych prenatalnie i 0,19 proc. u niemowląt matek zaszczepionych po porodzie [18].

W innym badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzono analizę przypadków krzuśca u dzieci w wieku < 2 miesięcy na terenie sześciu stanów w ramach programu U.S. Emerging Infection Program Network. Matki uznawano za zaszczepione w czasie ciąży, jeśli szczepionka Tdap została podana ≥ 14 dni przed porodem; trymestr obliczono na podstawie daty podania szczepionki Tdap, daty urodzenia niemowlęcia i wieku ciążowego. Łącznie do analizy włączono 240 osób w grupie badanej i 535 pacjentów w grupie kontrolnej; 17 (7,1 proc.) matek z grupy badanej i 90 (16,8 proc.) matek z grupy kontrolnej otrzymało szczepionkę Tdap w 3 trymestrze ciąży. Współczynnik skuteczności szczepionki (Vaccine effectiveness; VE) obliczono przy użyciu wieloczynnikowej warunkowej regresji logistycznej, gdzie skuteczność szczepienia dla szczepionki Tdap podanej w 3. trymestrze ciąży wyniosła 77,7 proc. Wzrosła ona natomiast do 90,5 proc. w porównaniu z samymi przypadkami hospitalizowanymi [19]. Na tej podstawie można więc przyjąć, iż szczepienie Tdap w czasie ciąży jest skutecznym sposobem ochrony niemowląt przed zachorowaniem na krztuśca w pierwszych miesiącach życia [15].

Podsumowanie

Krztusiec pozostaje poważnym problemem dla systemów zdrowia publicznego, nadal zagrażającym życiu małych niemowląt, które ulegają zakażeniu. Obecnie dostępne szczepionki nie zapewniają dożywotniej odporności, a bezkomórkowe szczepionki przeciwko krztuścowi stosowane w krajach rozwiniętych dają mniej trwałą odporność niż sądzono uprzednio. Szczepienie przeciwko krztuścowi w czasie ciąży oferuje najlepszą okazję do zapobiegania zgonom związanym z krztuścem u noworodków i małych niemowląt. Podejście to ma udowodnione bezpieczeństwo, immunogenność i skuteczność w zapobieganiu krztuścowi w tej grupie pacjentów, chociaż dalej pozostają pytania o optymalny okres ciąży do podania szczepionki i czy sporadycznie obserwowane zakłócenia odporności u niemowląt mają jakiekolwiek znaczenie kliniczne. Podczas gdy kolejne badania starają się nadal odpowiedzieć na te pytania oraz określić wartość i skuteczność strategii pomocniczych, konieczne jest podjęcie wysiłków w celu optymalizacji przyjmowania szczepionki przeciwko krztuścowi przez kobiety w ciąży. Wymaga to ciągłych wysiłków na rzecz edukacji personelu medycznego i kobiet w ciąży oraz nowatorskiego myślenia, aby pomóc pracownikom opieki zdrowotnej pokonać bariery logistyczne i finansowe utrudniające szczepienia. Przykłady obejmują przyjęcie strategii, które skutecznie wpłynęły na wskaźniki szczepień u kobiet w ciąży i innych populacji, takich jak protokoły zleceń stałych, automatyczny system monitowania w elektronicznej dokumentacji medycznej lub też współpraca z aptekami w celu ułatwionego podawania szczepionek. Tylko dzięki tym wysiłkom i opracowaniu solidnych programów szczepień matek w ciąży ryzyko zgonów niemowląt związane z krztuścem zostanie ograniczone.

PIŚMIENNICTWO:

1. https://www.gov.pl/web/psse-miechow/wzrostzachorowan- na-krztusiec (dostęp: 05.05.2025)

2. Decker MD, Edwards KM. Pertussis (Whooping Cough). J Infect Dis. 2021; 224 (12 Suppl 2): S310-S320. doi: 10.1093/ infdis/jiaa469.

3. Kline JM, Smith EA, Zavala A. Pertussis: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2021; 104 (2): 186–192.

4. de Graaf H, Gbesemete D, Read RC. Controlled Human Infection with Bordetella pertussis. Curr Top Microbiol Immunol. 2024; 445: 155–175. doi: 10.1007/82_2022_260.

5. https://szczepienia.pzh.gov.pl/kalendarz-szczepien-2025/ (dostęp: 05.05.2025)

6. Cherry JD, Doustmohammadi S. Pertussis vaccines. Curr Opin Pediatr. 2022; 34 (2): 126–131. doi: 10.1097/ MOP.0000000000001108.

7. Esposito S, Stefanelli P, Fry NK i wsp. Pertussis Prevention: Reasons for Resurgence, and Differences in the Current Acellular Pertussis Vaccines. Front Immunol. 2019; 10: 1344. doi: 10.3389/fimmu.2019.01344.

8. https://www.cdc.gov/pertussis/vaccines/tdap-vaccinationduring- pregnancy.html (dostęp: 05.05.2025)

9. https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/ vaccine-preventable-diseases/pertussis-whooping-cough (dostęp: 05.05.2025)

10. https://www.nhs.uk/pregnancy/keeping-well/whoopingcough- vaccination/(dostęp: 05.05.2025)

11. https://www.vaccinesinpregnancycanada.ca/(dostęp: 05.05.2025)

12. Seremak-Mrozikiewicz A., Nitsch-Osuch A., Czajkowski K. i wsp. Guidelines of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians, the Polish Society for Vaccinology, and the Polish Society for Family Medicine on vaccinating women with reproductive plans and pregnant or breastfeeding women. Ginekol Pol 2023; 94 (8), 670–682. doi: 10.5603/ gpl.95834

13. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60 (1): 13–5.

14. Switzer C, Tikhonov I, Khromava A i wsp. Safety and use of tetanus-diphtheria-acellular pertussis-5 (Tdap5) vaccine during pregnancy: findings from 11 years of reporting to a pregnancy registry. Hum Vaccin Immunother. 2021; 17 (12): 5325–5333. doi: 10.1080/21645515.2021.1915038.

15. Vygen-Bonnet S, Hellenbrand W, Garbe E i wsp. Safety and effectiveness of acellular pertussis vaccination during pregnancy: a systematic review. BMC Infect Dis. 2020; 20 (1): 136. doi: 10.1186/s12879–020–4824–3.

16. Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N i wsp. A case control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012–2013. Clin Infect Dis. 2015; 60 (3): 333–7. doi: 10.1093/cid/ciu821.

17. Amirthalingam G, Campbell H, Ribeiro S i wsp. Sustained effectiveness of the maternal pertussis immunization program in England 3 years following introduction. Clin Infect Dis. 2016; 63 (suppl 4): S236-S243. doi: 10.1093/ cid/ciw559.

18. Winter K, Nickell S, Powell M i wsp. Effectiveness of prenatal versus postpartum tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccination in preventing infant pertussis. Clin Infect Dis. 2017; 64 (1): 3–8. doi: 10.1093/cid/ciw634.

19. Skoff TH, Blain AE, Watt J i wsp. Impact of the US Maternal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination Program on Preventing Pertussis in Infants <2 Months of Age: A Case-Control Evaluation. Clin Infect Dis. 2017; 65 (12): 1977–1983. doi: 10.1093/cid/cix724.

Autorzy:

	DR HAB. N. MED. TOMASZ DZIECIĄTKOWSKI Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik: prof. dr hab. Hanna Pituch. Adres do korespondencji: dr hab. Tomasz Dzieciątkowski; ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa; tel./fax. 22 628 27 39; e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
	DR N. MED. MAGDALENA SOLARSKA Apteka szpitalna, Szpital Grochowski im. dr med. Rafała Masztaka w Warszawie. Kierownik: mgr farm. Beata Kulpińska-Wojda
	LEK. MICHAŁ GONTKIEWICZ Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Płońsku. Kierownik: lek. Witold Achciński
	DR N. WET. ANNA GOLKE Katedra Nauk Przedklinicznych, Wydział Medycyny Weterynaryjnej Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie. Kierownik: dr hab. Małgorzata Gieryńska