Skuteczna profilaktyka raka szyjki macicy wymaga nie tylko systematycznego wdrażania nowoczesnych narzędzi diagnostycznych, ale także dostosowania metod badań do realnych potrzeb i możliwości pacjentek. Cytologia na podłożu płynnym (lbc, liquid-based cytology), jako bardziej czuła i efektywna technika niż klasyczna cytologia konwencjonalna, odgrywa coraz większą rolę w światowych programach przesiewowych. Dodatkowo, innowacyjne podejścia – takie jak samodzielne pobieranie materiału przez kobiety – zyskują popularność w wielu krajach, również w Polsce, zwiększając dostępność i akceptację badań cytologicznych. W niniejszym artykule dokonano przeglądu aktualnych dowodów naukowych, dotyczących skuteczności i praktycznych aspektów stosowania LBC oraz metody samopobierania, w kontekście zarówno klinicznym, jak i organizacyjnym.
Cytologia na podłożu płynnym (LBC) polega na pobraniu próbki materiału z szyjki macicy do specjalnego płynnego medium, z którego następnie przygotowuje się jednorodny jednowarstwowy preparat na szkiełku. Pozwala to uzyskać monowarstwę komórek bez artefaktów, tj. nadmiaru śluzu, krwi czy grzybów i bakterii, co poprawia czytelność rozmazu. W praktyce LBC znacznie poprawia jakość materiału: niemal cała pobrana próbka trafia do analizy, zamiast być stracona na szpatułce, a proces przygotowania może być zautomatyzowany [1]. Dzięki temu LBC charakteryzuje się większą powtarzalnością i stabilnością wyników oraz umożliwia wykorzystanie tej samej próbki do dodatkowych testów molekularnych. Na przykład WHO zaleca wykonywanie barwienia immunocytochemicznego p16/Ki- 67 właśnie na preparatach LBC (na zwykłych rozmazach nie jest to możliwe). Podłoże płynne pozwala też na natychmiastowe wykonanie testu HPV czy innych analiz molekularnych bez ponownego pobrania materiału.
Zalety LBC w skrócie:
- Lepsza preparatyka: jednolita warstwa komórek, czystsze tło (mniej artefaktów erytrocytów i śluzu).
- Mniejszy odsetek preparatów nieocenionych: np. w badaniu CAP unsatisfactory wyniósł 0,3% przy SurePath vs ~1% w konwencjonalnym rozmazie.
- Możliwość dodatkowych analiz: jedna próbka pozwala na wykonanie kilku testów (HPV, barwienie p16/Ki-67, badania molekularne).
- Automatyzacja i wydajność: preparaty LBC łatwo poddać skanowaniu komputerowemu, co przyspiesza analizę i poprawia powtarzalność wyników [1].
Skuteczność LBC a cytologia konwencjonalna
W praktyce klinicznej LBC zwykle wykazuje efektywną wykrywalność zmian przednowotworowych. W badaniach wielkoskalowych wskaźniki wykrywalności zmian typu ASC-US, LSIL czy HSIL są często wyższe dla LBC niż tradycyjnego rozmazu – np. w ankiecie CAP metoda ThinPrep wykrywała HSIL dwukrotnie częściej niż rozmaz konwencjonalny. LBC daje też znacznie niższy odsetek wyników fałszywie negatywnych, związanych z pobraniem i przygotowaniem próbki: tradycyjna cytologia (test Pap) ma fałszywie negatywne wyniki w 14–33% przypadków (dwie trzecie z powodu utraty materiału), podczas gdy LBC umożliwia przeniesienie do oceny praktycznie całej próbki. W jednym badaniu klinicznym LBC zredukowało odsetek fałszywie negatywnych aż z 26,6% do 3,3% wobec cytologii konwencjonalnej [2].
Jednak wyniki metaanaliz są rozbieżne: przegląd 8 badań z pełną weryfikacją kolposkopowo-histopatologiczną wykazał podobną czułość LBC i cytologii konwencjonalnej w wykrywaniu zmian CIN2+ [3], a swoistość była porównywalna (jedynie przy kryterium ASC-US niższa dla LBC). W praktyce więc LBC raczej nie wydaje się diametralnie bardziej czuła od konwencjonalnej cytologii, ale dostarcza czystszych preparatów i mniej wyników nieocenionych [1, 3]. Z drugiej strony obserwacje kliniczne wskazują, że LBC wykrywa więcej łagodnych i średnich zmian niż cytologia tradycyjna, co z jednej strony poprawia wychwyt wczesnych nieprawidłowości, a z drugiej strony może obniżać wartość predykcyjną dodatnią testu. W każdym razie zgodnie z zaleceniami, cytologia jest traktowana łącznie – nie ma potrzeby oddzielnego opracowywania danych dla LBC i Pap smears, gdyż udowodniono podobną czułość dla poważnych zmian [3].
Rekomendacje i wdrożenia LBC w programach przesiewowych
Coraz więcej krajów wdraża LBC w screeningowych programach przesiewowych. Przykładowo już w 2003 r. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) zalecił wykorzystanie LBC jako podstawowego sposobu przygotowania cytologii w programie NHS w Anglii i Walii [4]. Brytyjski program szczepień i profilaktyki raka szyjki macicy uznał LBC za standard, choć nie faworyzował żadnej konkretnej technologii (ThinPrep czy SurePath).
W Stanach Zjednoczonych wytyczne ASCCP i ACS uznają, że LBC i konwencjonalna cytologia mają podobną czułość i swoistość w wykrywaniu CIN2+. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w swoich zaleceniach traktuje cytologię (Pap lub LBC) jako opcję przesiewu, natomiast coraz mocniej faworyzuje testy HPV jako główną metodę (LBC jest wspomniana głównie jako możliwość, np. do barwienia p16/Ki-67) [5]. Podobnie w Europie uniwersalne wytyczne jakościowe (ECDC/IARC) nie narzucają stosowania LBC, ale podkreślają korzyści z monowarstwowej preparatyki. W Polsce również zaleca się (zwłaszcza w czasach pandemii) stosowanie podłoża płynnego, co umożliwia wykonanie większej liczby testów z jednej próbki i ogranicza liczbę wizyt [6]. Obecnie w krajowym programie przesiewowym dominuje cytologia konwencjonalna (LBC występuje tylko w nielicznych ośrodkach), ale trwają inicjatywy pilotażowe (program HIPPO), porównujące LBC z testem HPV [7].
Samopobieranie wymazów cytologicznych przez kobiety
Samopobieranie wymazu (self-sampling) staje się coraz popularniejszą strategią zwiększania zasięgu przesiewu, zwłaszcza wśród kobiet unikających wizyt ginekologicznych. Wstępne badania sugerują, że kobiety mogą poprawnie pobrać próbki cytologiczne samodzielnie – akceptacja takiej metody jest wysoka, a jakość wymazu zwykle wystarczająca do oceny morfologicznej. W jednym badaniu wszystkie pacjentki potrafiły uzyskać adekwatny materiał, a zgodność między wynikiem samopobrań a kolposkopią była zbliżona do zgodności uzyskanej przy rozmazach klinicznych [8]. Pacjentki bardzo pozytywnie oceniają samopobranie – np. 91,7% badanych uznało je za korzystne z uwagi na większy komfort i intymność badania [9].
Metaanalizy dotyczące oferty samobadania (głównie w kontekście testu HPV) wykazały, że propozycja takiego badania zwiększa liczbę kobiet zgłaszających się do skriningu. Na przykład wysłanie wszystkim kobietom zestawów do samobadania podniosło uczestnictwo o średnio 13,2 punktu procentowego w porównaniu z tradycyjnym zaproszeniem. Podobne korzyści obserwuje się przy samopobraniach cytologicznych – mogą przyciągać te panie, które dotychczas nie korzystały z badań (izolacja geograficzna, wstyd, pandemia itp.) [10].
Ograniczenia samopobierania
Mimo obiecujących danych, metoda ta wymaga odpowiedniego przygotowania kobiet (instrukcje dotyczące pobrania wymazu), przeszkolenia laboratoriów (kontrola jakości nowych preparatów) oraz logistyki (dostarczenie i odbiór zestawów). Możliwe są niewystarczające próby (choć niektóre badania wskazują na wręcz niższy odsetek nieocenionych preparatów przy samobadaniu) [9] i różnice w wartości diagnostycznej wobec pobrań klinicznych. W Polsce propaguje się samobadanie wymazu cytologicznego jako nowoczesną alternatywę.
Sytuacja w Polsce na tle światowym
W Polsce organizowany program przesiewowy rak szyjki macicy ruszył w 2006/2007 roku. Kobiety w wieku 25–59 lat otrzymywały (początkowo listownie, do 2016 roku) zaproszenia na bezpłatną cytologię co 3 lata. Mimo tego odsetek objętych badaniem jest nadal niski (~14% w 2019), co przy relatywnie wysokich wskaźnikach zachorowalności w Polsce wynika też z faktu równoległego, nieregulowanego skriningu okazjonalnego. W ramach programów w Polsce cytologia wykonywana jest w kilkudziesięciu ośrodkach (74 laboratoria dla śluzówek cytologicznych w 2021 r.), a finansowanie badań w pełni pokrywa NFZ [7]. Z uwagi na pandemię SARS-CoV-2 w polskich rekomendacjach zalecono preferowanie LBC – pozwala to na wykonanie kilku testów diagnostycznych z jednej próbki i ogranicza konieczność wielokrotnych wizyt [6].
Globalnie obserwuje się szybkie przechodzenie programów skriningowych do testów HPV – wiele krajów rekomenduje dziś badanie HPV jako metodę pierwszego wyboru, a cytologię (LBC lub klasyczną) wykorzystuje się głównie w triage’u czy tam, gdzie test HPV nie jest dostępny (lub u młodszych kobiet).
Korzyści i wyzwania dla laboratoriów oraz organizatorów programów
Korzyści: LBC podnosi ogólną jakość procesu diagnostycznego. Laboratoria zyskują jednolite, czyste preparaty, nadające się do automatycznego obrazowania i dalszych analiz molekularnych (HPV, metylacja DNA, barwienia immunocytochemiczne) [1, 7]. Mniejsze są ponowne wezwania na badanie z powodu preparatów nieocenionych czy zbyt skąpych, co oszczędza czas pacjentek i personelu. Umożliwia to też realizację koncepcji „refleksu” (jednej wizyty, wielu badań) – na przykład programy badawcze z testem HPV od razu wykonują LBC na tej samej próbce, jeśli wynik HPV jest dodatni [7]. Samopobieranie może zwiększyć zasięg programu, docierając do kobiet wcześniej niebadanych [8, 10].
Wyzwania: wdrożenie LBC wymaga inwestycji w sprzęt (automatyczne skanery) oraz szkolenia personelu laboratorium.
Jednorazowe koszty i cena zestawów do LBC są wyższe niż klasycznej cytologii. Trzeba też zapewnić standaryzację procedur i jakości (np. kryteria oceny odpowiedniej liczby komórek w preparacie) [2]. Wprowadzenie samopobierania wiąże się z logistycznymi aspektami – dystrybucją, instruktażem, organizacją zwrotu próbki i rejestracją danych pacjentki. Istotnym problemem może być kontrola jakości takich preparatów oraz skuteczne monitorowanie wyników w systemie ochrony zdrowia. Dodatkowo programy organizatorów muszą rozważyć bilans kosztów (zapewnienie zestawów, wysyłka, analiza), wobec korzyści w postaci podniesienia frekwencji i wykrywalności.
Podsumowując, cytologia na podłożu płynnym wnosi wiele korzyści w diagnostyce raka szyjki macicy – od lepszej jakości preparatów, po możliwość dodatkowych testów molekularnych. Jej stosowanie w przesiewie jest popierane przez liczne instytucje (m.in. NICE, zalecenia polskie) [4,6]. Równolegle rozwija się idea samopobierania wymazów, co może pomóc w zwiększeniu udziału kobiet w badaniach profilaktycznych. Zarówno LBC, jak i samopobrania niosą obiecujące możliwości dla laboratoriów i organizatorów programów – jednak wdrożenie wymaga dobrze zaplanowanej strategii, finansowania i edukacji personelu oraz populacji.
|
|
PIŚMIENNICTWO: 1. Gibb RK, Martens MG. The impact of liquid-based cytology in decreasing the incidence of cervical cancer. Rev Obstet Gynecol. 2011;4 (Suppl 1): S2-S11. PMID: 21617785; PMCID: PMC3101960. 2. Maheshwari Y, Handa U, Aggarwal P, Goel B. Comparative Analysis of Conventional Cytology and Liquid-Based Cytology in the Detection of Carcinoma Cervix and its Precursor Lesions. J Cytol. 2023 Jul-Sep; 40 (3): 114–118. doi: 10.4103/joc.joc_29_23. Epub 2023 Aug 14. PMID: 37745808; PMCID: PMC10516152. 3. Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, Martin-Hirsch P, Siebers AG, Bulten J. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008 Jan; 111 (1): 167–77. doi: 10.1097/01.AOG.0000296488.85807. b3. PMID: 18165406. 4. Final Appraisal Determination Guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening. Review of existing guidance number 5. National Institute for Clinical Excellence. Issue date: August 2003. 5. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention: Use of dual-stain cytology to triage women after a positive test for human papillomavirus (HPV) [Internet]. 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2024. 1, Introduction. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604767/. 6. Skrining raka szyjki macicy w Polsce w okresie pandemii SARS-CoV-2: Tymczasowe Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy – podsumowanie styczeń 2021. 7. Glinska P, Komerska K, Janik B, Olkowicz J, Jedrzejewska I, Macios A, Wieszczy P, Kaminski MF, Arbyn M, Nowakowski A. HPV testing in Polish population-based cervical cancer screening programme (HIPPO project) -study protocol of a randomised healthcare policy trial. BMC Cancer. 2023 Nov 17;23 (1): 1118. doi: 10.1186/s12885–023– 11597–5. PMID: 37978452; PMCID: PMC10655392. 8. Singla AA, Komesaroff P. Self-collected Pap smears may provide an acceptable and effective method of cervical cancer screening. Health Sci Rep. 2018 Apr 6;1 (5): e33. doi: 10.1002/hsr2.33. PMID: 30623069; PMCID: PMC6266357. 9. Gibert, M.J., Sánchez-Contador, C. & Artigues, G. Validity and acceptance of self vs conventional sampling for the analysis of human papillomavirus and Pap smear. Sci Rep 13, 2809 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598–023–29255-y. 10. Costa S, Verberckmoes B, Castle PE, Arbyn M. Offering HPV self-sampling kits: an updated meta-analysis of the effectiveness of strategies to increase participation in cervical cancer screening. Br J Cancer. 2023 Mar; 128 (5): 805–813. doi: 10.1038/ s41416–022–02094-w. Epub 2022 Dec 14. PMID: 36517552; PMCID: PMC9977737. |
Autor: LEK. JACEK TULIMOWSKI
Konsultant merytoryczny w dziedzinie ginekologii. Specjalista ginekolog – położnik – ultrasonolog. Przez wiele lat związany z Kliniką Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii w Warszawie. Oprócz wykonywania pracy zawodowej od wielu lat zajmuje się porpagowaniem wiedzy medycznej w mediach.
