Czy lekarz może odpowiadać dyscyplinarnie za nierozpoznanie nowotworu o wyjątkowo agresywnym przebiegu? Sprawa lek. Z., którą badał Okręgowy Sąd Lekarski, pokazuje jak cienka bywa granica między prawidłowym postępowaniem diagnostycznym a zarzutem zaniedbania. To także mocne przypomnienie o roli dokumentacji medycznej jako kluczowego dowodu w postępowaniach wyjaśniających.
Przedstawiamy sprawę, którą zajmował się Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej, a następnie Okręgowy Sąd Lekarski. Dotyczyła ona postępowania lekarza ginekologa w związku z wieloletnim udzielaniem świadczeń zdrowotnych pacjentce i nierozpoznaniu nowotworu. Sprawa wywołała istotne pytania dotyczące diagnostyki, prowadzenia terapii oraz odpowiedzialności zawodowej lekarza.
Opis przypadku
Pani A. była wieloletnią pacjentką lekarza Z. W dniu 17 sierpnia 2022 r. zgłosiła się na okresową wizytę kontrolną w celu przedłużenia leków stosowanych w ramach hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), typowej dla okresu menopauzalnego.
Podczas przygotowania do wizyty położna przeprowadziła wstępny wywiad, zmierzyła ciśnienie tętnicze oraz zważyła pacjentkę – był to standard w tej przychodni. Pani A. nie zgłaszała żadnych dolegliwości ani objawów chorobowych. Następnie podobny wywiad przeprowadził lekarz Z., który potwierdził brak przeciwwskazań do kontynuacji leczenia.
Lekarz wykonał badanie ginekologiczne, uzupełnione przezpochwowym USG narządów miednicy mniejszej. Z dokumentacji medycznej wynika, że nie stwierdzono odchyleń od normy: nie było wolnego płynu w jamie brzusznej ani w miednicy, pacjentka nie odczuwała bólu. W związku z tym lekarz przedłużył recepty na kolejne pół roku i zalecił kontrolę za sześć miesięcy. Cała wizyta trwała około 30 minut.
Kolejne badania i nowe objawy
Po dwóch tygodniach, 29 sierpnia 2022 r., Pani A. przyszła do tej samej poradni na badanie USG piersi, wykonywane przez innego lekarza – lek. W. Pacjentka miała możliwość skontaktować się z lekarzem Z. i porozmawiać w sytuacji, gdy jakieś kwestie budziły jej niepokój. Była to również powszechna praktyka, o czym pacjentki wiedziały. W tym czasie lekarz Z. był obecny w przychodni. Pacjentki wychodząc z pracowni USG mogły skontaktować się z lekarzem prowadzącym, np. informując o aktualnych objawach, potrzebach związanych z receptami lub konsultując wyniki badań. Pani A. jednak nie zgłosiła żadnych uwag ani nie podjęła rozmowy.
8 września 2022 r. pacjentka wykonała USG miednicy mniejszej w innej placówce, które wykazało zmianę o wielkości 22 mm. Tego samego dnia zgłosiła się do Centrum Medycznego w A. na USG jamy brzusznej. Badanie to uwidoczniło w obrębie prawego jajnika hipoechogeniczną zmianę o wymiarach – 28 x 27 mm oraz kolejną zmianę – 16 x 17 mm, wymagającą dalszej diagnostyki.
Trzy dni później poddała się CT miednicy małej. Mimo większej precyzji badania niż USG, nie stwierdzono istotnych zmian w jajnikach. 22 września, Pani A. została przyjęta do szpitala ze wstępnym rozpoznaniem podejrzenia raka jajnika i zapalenia jelita grubego. Następnego dnia wykonano laparotomię pośrodkową. Śródoperacyjnie zabieg zmodyfikowano i wycięto macicę z przydatkami.
Skarga pacjentki i zarzuty Rzecznika
Po zabiegu pacjentka złożyła skargę do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej na postępowanie lekarza Z. Rzecznik stwierdził, że lekarz, prowadząc terapię hormonalną, nie rozpoznał zmian w jajnikach podczas badania USG, a kontynuując dotychczasowe leczenie nie podjął dodatkowej diagnostyki ani właściwej terapii.
Zdaniem Rzecznika takie działanie naruszało przepisy ustawy o izbach lekarskich (art. 53), ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 4) oraz Kodeksu Etyki Lekarskiej (art. 8). W uzasadnieniu swojego stanowiska Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej opisał stan faktyczny, wskazując na przebieg leczenia pacjentki A., przeprowadzone badania oraz postawioną diagnozę przez lekarza, a także przebieg choroby tej pacjentki. Odnosząc się do odpowiedzialności dyscyplinarnej obwinionego lekarza Z., Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej stwierdził, że zarzut kierowany przez pacjentkę został potwierdzony. Wynikało to z wnikliwej analizy dokumentacji medycznej oraz z opinii biegłego z zakresu ginekologii. Rzecznik szczególnie uwzględnił jego stanowisko. W ocenie Rzecznika objawy zgłaszane przez pacjentkę zostały zbagatelizowane przez lekarza, mimo że były typowymi dolegliwościami charakterystycznymi dla choroby nowotworowej narządu rodnego.
Obrona lekarza i opinia biegłego
Z powyższym nie zgodził się obrońca lekarza Z., wskazując, że wbrew twierdzeniom Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej opinia biegłego nie wykazuje winy po stronie lekarza. Wręcz przeciwnie – opinia ta podkreśla, iż prowadzone działania lecznicze i diagnostyczne były prawidłowe.
Sprawa trafiła przed Okręgowy Sąd Lekarski. Podczas rozpraw przesłuchano lekarza Z. oraz uzyskano uzupełniającą opinię biegłego z zakresu ginekologii. Opinia ta wskazywała, że kwalifikacja do leczenia hormonalnego objawów menopauzy była prawidłowa. Biegły wyjaśnił, jakie badania wykonano pacjentce oraz jakie na ich podstawie zaproponowano leczenie, które następnie zostało zmodyfikowane i określone jako „w pełni uprawnione”.
Wskazał także, że Pani A. poddawana była regularnym badaniom cytologicznym szyjki macicy i USG piersi. Potwierdził również, że przed rozpoczęciem HTZ lekarz wykonał wszystkie niezbędne badania, a nadzór nad stanem pacjentki podczas terapii, obejmujący monitorowanie efektywności i ewentualnych działań niepożądanych, był co najmniej wystarczający, a niekiedy nawet ponadstandardowy.
Odnosząc się do braku okresowego zlecenia badania CA125, biegły podał, że podwyższone stężenie antygenu CA125 nie jest specyficzne i nie musi wynikać wyłącznie z choroby nowotworowej jajników. Co więcej, powołując się na wyniki badań pacjentki, zaznaczył, że „choroba nowotworowa u pacjentki od początku była niemarkerowa.
Najistotniejsze jednak było stwierdzenie biegłego, iż brak wykrycia w sierpniu 2022 r. podczas wizyty zmian podejrzanych o nowotwór nie stanowi błędu lekarza. Badania obrazowe wykonane trzy tygodnie po USG przeprowadzonym przez lekarza Z. nie dały jednoznacznej oceny patologii przydatków, natomiast ujawniły cechy nowotworowej choroby przerzutowej, które zadecydowały o kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
W ocenie biegłego „w omawianym przypadku mieliśmy do czynienia z nowotworem o bardzo dużej dynamice wzrostu, o czym świadczy fakt, że w opisie operacyjnym (strona 14 akt sprawy) pierwotne rozmiary guzów oceniane w badaniu CT uległy podwojeniu w czasie niespełna czterech tygodni, a także pojawiły się nowe ogniska nowotworowe”.
Powyższe świadczy o wyjątkowej agresywności nowotworu i pośrednio stanowi dowód (wraz z dokumentacją medyczną), że w dniu badania przez lekarza Z. u pacjentki A. nie występowały żadne zmiany. Należy mieć na uwadze, że pomiędzy badaniem wykonanym przez obwinionego a kolejnym badaniem miednicy mniejszej w dniu 8.09.2022 r. upłynęło ponad 3 tygodnie, czyli czas zbliżony do wskazanego przez biegłego okresu podwojenia rozmiarów guza i pojawienia się nowych ognisk nowotworu.
W sprawie istotny był także fakt, na który zdawał się nie zwracać uwagi Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej, że w wyniku mikroskopowego badania histopatologicznego z dnia 23 września 2022 r., już po operacji, rozpoznano nowotwór macicy, a nie jajnika. Oznacza to, że w jajniku stwierdzono przerzuty, a nowotwór nie miał pierwotnej lokalizacji w tym narządzie. Chociażby z tego powodu rozpoznanie przerzutów w jajnikach przez lekarza Z. 17 sierpnia 2022 r. – o ile w ogóle były obecne – mogło być bardzo trudne lub wręcz niemożliwe.
Wyrok i znaczenie dokumentacji medycznej
Biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności, Okręgowy Sąd Lekarski uniewinnił lekarza Z. od zarzutów dyscyplinarnych. W ustnym uzasadnieniu podkreślono jednak konieczność szczegółowego i skrupulatnego prowadzenia dokumentacji medycznej.
Dokumentacja jest bowiem obiektywnym dowodem – w tym przypadku jej staranne prowadzenie pozwoliło odeprzeć zarzuty, że pacjentka zgłaszała objawy mogące sugerować konieczność pogłębionej diagnostyki. Sprawa ta pokazuje, jak ważne jest rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej, ale także jak trudna bywa diagnostyka nowotworów o wyjątkowo agresywnym przebiegu. Ostatecznie lekarz został uniewinniony, a kluczowe znaczenie miała opinia biegłego, wskazująca na prawidłowość podejmowanych działań.
Autorki: Karolina Podsiadły-Gęsikowska – adwokat; Aleksandra Powierża – radca prawny
Wspólniczki Kancelarii adwokacko-radcowskiej Podsiadły-Gęsikowska, Powierża Sp.p. specjalizującej się w prawie medycznym – szczególnie w zagadnieniach dotyczących odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów oraz prawami pracowniczymi. Prowadzą blog „Prawnik lekarza” oraz fanpage na facebook’u pod tą samą nazwą.
