Temat wraca co jakiś czas i do dziś nadal na różnych forach dyskusyjnych można przeczytać różne, sprzeczne ze sobą, informacje w zakresie. Czy pacjentowi podawać dane z polisy OC czy nie. Zdania są podzielone.
Jedni piszą: „podaj dane polisy OC, niech pacjent zgłasza roszczenie do ubezpieczyciela”. Inni twierdzą: „nie dawaj danych z polisy, przecież pacjent nie ma racji”. Zdarzają się też takie komentarze: „pacjent musi uzasadnić taki wniosek”, „niech lekarz zgłosi roszczenie pacjenta do ubezpieczyciela”, „podaj, ale polisę podmiotu leczniczego, a nie swoją prywatną”.
Konieczne ubezpieczenie?
Przede wszystkim należy zauważyć, że obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. Wynika to wprost z ustawy o działalności leczniczej. Co do tego nikt chyba nie ma już jakichkolwiek wątpliwości, że każda osoba czy podmiot leczniczy prowadzący działalność leczniczą musi mieć wykupioną obowiązkową polisę OC. Zarówno podmiot leczniczy, jak i praktyka zawodowa objęta jest tym obowiązkiem, ponieważ wykonują działalność leczniczą. Umowa odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń́ zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych (art. 25.1 ustawy o działalności leczniczej).
Żaden przepis nie wprowadza przesłanki zasadności szkody. Nie ma więc znaczenia, czy zgłoszona szkoda przez pacjenta jest uzasadniona i słuszna czy nie. Pacjent w swojej ocenie twierdzi, że doszło do szkody i na tej podstawie może żądać podania danych ubezpieczyciela i polisy. Nie ma jakiegokolwiek znaczenia, że oceniacie Państwo zdarzenie jako bezprzedmiotowe, że twierdzicie, iż błędnego leczenia nie było, że nie ma jakiejkolwiek szkody. Należy pamiętać, iż lekarz czy podmiot leczniczy jest stroną w takim sporze. Pacjent twierdzi, że poniósł szkodę a lekarz, że takiej szkody nie ma.
Pacjent ma prawo znać dane z polisy ubezpieczeniowej lekarza
Pacjent ma prawo do wnoszenia lub żądania wskazania ubezpieczyciela i polisy. Wynika to wprost z ustawy o działalności leczniczej. Podmiot wykonujący działalność leczniczą, na wniosek pacjenta, udziela niezbędnych informacji na temat zawartych umów ubezpieczenia (art. 14.2.2. ustawy o działalności leczniczej).
Przepis ten w swej treści jest jednoznaczny. Nie rozumiem, gdzie tu jest pole do interpretacji. Przepis nie wprowadza tutaj jakichkolwiek warunków, jakie musi spełnić pacjent, aby jego wniosek był rozpatrzony pozytywnie. Przepis nie nakazuje uzasadniać takiego wniosku. Brak jest wprowadzenia określeń w zakresie wniosku, że musi być zasadny, udokumentowany, właściwy czy jakikolwiek inny. Jasno ustawodawca określił: „na wniosek pacjenta podmiot wykonujący działalność leczniczą udziela informacji na temat zawartych umów ubezpieczeniowych”. Podmiot wykonujący działalność leczniczą nie bada zasadności takiego wniosku, nie ma możliwości rozpatrywania takiego wniosku. Jest wniosek pacjenta, podmiot udzielający świadczeń leczniczych ma go zrealizować.
Kwestia czy wydać dane ubezpieczyciela i polisy pacjentowi jest więc jednoznaczna. Tak, należy zawsze udzielić pacjentowi takich informacji. Podanie polisy OC kieruje wówczas sprawę na drogę postępowania likwidacyjnego. Właśnie po to lekarz ma wykupione ubezpieczenie obowiązkowe.
Kto zgłasza sprawę do ubezpieczyciela?
Na marginesie, należy dodać, że to pacjent decyduje, czy zgłosi szkodę do ubezpieczyciela czy wybierze inną drogę. I z tym związane jest kolejne pytanie. Czy podmiot udzielający świadczeń leczniczych sam ma zgłaszać roszczenie pacjenta do ubezpieczyciela?
Pojawiają się zdania, że lekarz lub podmiot leczniczy sami mogą zgłosić szkodę do swojego ubezpieczyciela w imieniu pacjenta. W tym zakresie mam jednak odmienne zdanie.
Są dwie kwestie, które należy wyjaśnić. Czym innym jest „zgłoszenie szkody”, a czym innym „poinformowanie ubezpieczyciela” o zdarzeniu, które może być powodem do odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Jeżeli chodzi o zgłoszenie szkody, to nie wydaje się zasadnym zgłaszanie szkody w imieniu pacjenta. Przecież postępowanie likwidacyjne rozpoczyna się na wniosek poszkodowanego, czyli osoby, która twierdzi, że poniosła jakąś szkodę. Lekarz lub podmiot leczniczy nie ponieśli szkody, a zdaniem pacjenta ją spowodowali, więc nie wydaje się by zasadnym było takie postępowanie. Ponadto do końca ani lekarz, ani podmiot leczniczy nie wiedzą czy pacjent faktycznie chce zgłosić taką szkodę do ubezpieczyciela. Może dane dotyczące ubezpieczenia chciał, aby skierować sprawę na drogę postępowania sądowego wobec ubezpieczyciela.
Podając pacjentowi dane dotyczące polisy i ubezpieczyciela wykonujemy obowiązek informacyjny, ale nie decydujemy za pacjenta. Natomiast, moim zdaniem, zgłaszanie szkody za pacjenta jest bezprzedmiotowe. To tak, jakbyśmy sami na siebie pisali donos.
Natomiast zupełnie inną kwestią jest poinformowanie ubezpieczyciela o zdarzeniu, które może być powodem do odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jak wynika z praktycznie każdej polisy ubezpieczeniowej jest obowiązek poinformowania ubezpieczyciela o zdarzeniach, które mogą rodzić odpowiedzialność ubezpieczyciela. Jednak nie ma to nic wspólnego ze zgłoszeniem szkody. Jest to jedynie informacja dla ubezpieczyciela, że pacjent może zgłosić się z roszczeniem w związku ze zdarzeniem. Na tej podstawie nie rozpoczyna się żaden proces likwidacyjny, a ubezpieczyciel czeka na zgłoszenie roszczenia przez pacjenta.
Konkludując:
1. na wniosek pacjenta udzielamy informacji o polisie ubezpieczeniowej;
2. informujemy ubezpieczyciela o zdarzeniu, które może skutkować odpowiedzialnością ubezpieczyciela;
3. pozostawiamy wolność wyboru pacjentowi w zakresie zgłoszenia szkody z polisy OC.
Numer, której polisy podać pacjentowi?
Wątpliwości budzi też kwestia, którą polisę OC podać pacjentowi. Przede wszystkim musimy opierać się na żądaniu pacjenta. Jeśli pacjent żąda polisy OC podmiotu leczniczego – podajemy polisę OC podmiotu leczniczego. Jeśli pacjent żąda polisy OC lekarza mamy dwie możliwości. Jeżeli lekarz prowadzi praktykę zawodową – podajemy polisę OC praktyki, czyli indywidualną polisę lekarza, a jeżeli pracuje dla podmiotu leczniczego, to mamy kolejne trzy rozwiązania.
I tak, jeżeli lekarz jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę – podajemy polisę OC podmiotu leczniczego, a jeżeli lekarz jest zatrudniony na podstawie umowy zlecenia, o dzieło czy na podstawie innej umowy cywilnoprawnej, to musi mieć wykupioną indywidualną polisę OC. Jeżeli jednak pacjent skierował żądanie do podmiotu leczniczego, to podajemy mu polisę podmiotu leczniczego. A jeżeli pacjent skierował żądaniem do podmiotu leczniczego z żądanie podania polisy lekarza, lekarza wówczas podajemy mu dane polisy OC lekarza, ale jedynie wtedy, gdy mamy takie upoważnienie od lekarza lub zgodę na udzielenie takiej informacji. Z kolei, jeżeli pacjent skierował żądanie do lekarza świadczącego usługi na rzecz podmiotu leczniczego, to lekarz informuje pacjenta o swojej polisie OC.
Podsumowanie
Mam nadzieję, że w sposób jasny i klarowny to wyjaśniłam. Ponadto należy pamiętać, że podanie polisy OC podmiotu leczniczego nie zwalnia lekarza z odpowiedzialności. Jeżeli pacjent wybierze, że roszczenie skieruje przeciwko podmiotowi leczniczemu, to lekarzowi powinno zależeć, aby to postępowanie zostało zakończone na korzyść podmiotu. W przeciwnym bowiem wypadku będzie to przegrana sprawa, a w związku z tym roszczenie pacjenta będzie dochodzone na drodze regresu przez podmiot leczniczy i ubezpieczyciela podmiotu leczniczego w stosunku do lekarza, który zawinił.
Ostatnią kwestią są wątpliwości, czy podawać dane polisy każdemu, kto tego zażąda. Niedawno usłyszałam taką interpretację w niniejszym zakresie: „nie podaje się polisy OC każdemu kto chce, ponieważ nieznajomym nikt nie podaje takich danych w sytuacji, gdy nie ma jakiejkolwiek szkody. Przecież to tylko twierdzenie pacjenta, że jest szkoda, a obiektywnie oceniając, tej szkody nie ma, więc po co podawać polisę OC?”.
Przede wszystkim należy zauważyć, że o dane polisy nie wnosi osoba nieznajoma lub obca. Nikt przecież raczej nie miał sytuacji, że do gabinetu wchodzi przypadkowy spacerowicz i żąda informacji na temat ubezpieczenia. Wniosek taki składa pacjent, pełnomocnik pacjenta, osoba bliska pacjenta, nie ma więc mowy o osobie obcej czy nieznanej. Znamy pacjenta, nie jest on przypadkowy i z reguły domyślamy się lub wiemy, że dotyczy to konkretnego zdarzenia lub procesu leczenia. Nie jest to więc sytuacja niemająca uzasadnienia. To czy roszczenie jest słuszne czy nie, to kwestia do oceny, która w drodze postępowania likwidacyjnego będzie wyjaśniana. Ubezpieczyciel, prowadząc postępowanie likwidacyjne, i tak będzie informował ubezpieczonego o całym postępowaniu. Zatem będziecie Państwo na bieżąco i tak informowani, jak przebiega likwidacja szkody – czy została ona uznana czy nie.
Autorka: Ewa Mazur-Pawłowska
Adwokat, specjalizuje się w prawie medycznym. Prowadzi autorskie szkolenia z zakresu prawa medycznego. Reprezentuje lekarzy w postępowaniach sądowych i dyscyplinarnych. Prowadzi audyty, tj. opracowuje pełną dokumentację dla działalności medycznej oraz dokumentację RODO. e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.