Szczegóły

Utworzono: 15 czerwiec 2020

 

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA  z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Czytaj więcej...

Szczegóły

Utworzono: 19 listopad 2015

Rozporządzenie Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej

Na podstawie art. 33c ust. 9 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2014 r. poz. 1512 oraz z 2015 r. poz. 1505) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1015 i 1023) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 2 w ust. 1 uchyla się pkt 3;

2) w § 8 w ust. 1 pkt 3 i 4 otrzymują brzmienie:

„3)    procedury i instrukcje dotyczące sposobu wykonywania testów eksploatacyjnych, testów specjalistycznych lub testów podstawowych urządzeń radiologicznych i urządzeń pomocniczych przeprowadzanych przez jednostkę ochrony zdrowia we własnym zakresie;

1. 4)     zapisy dotyczące wyników przeprowadzanych testów eksploatacyjnych, testów specjalistycznych, testów podstawowych oraz testów odbiorczych (akceptacyjnych) urządzeń radiologicznychurządzeń pomocniczych;”;
2. 3)     § 9:
3. a)     uchyla się1–5,
4. b)     6–9 otrzymują brzmienie:

„6.      Zakres oraz częstotliwość wykonywania testów eksploatacyjnych, testów specjalistycznych i testów podstawowych określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

1. 7.       Niezależnie od częstotliwości wykonywania testów eksploatacyjnych, testów specjalistycznychtestów podstawowych, o której mowa w ust. 6, po każdej naprawie urządzenia radiologicznego i urządzenia pomocniczego przeprowadzonej w zakresie, który może mieć wpływ na jakość diagnostyczną uzyskiwanego obrazu lub na dawkę, jaką otrzymuje pacjent, należy ponownie wykonać odpowiednio testy eksploatacyjne albo testy specjalistyczne i testy podstawowe, przynajmniej w zakresie uzasadnionym specyfikacją wykonanej naprawy.
2. 8.       Jeżeli urządzenia radiologiczne i urządzenia pomocnicze są stosowanedziałalności wymagającej zgody na udzielanie świadczeń, o której mowa w art. 33d albo art. 33e ustawy, testy eksploatacyjne, testy specjalistyczne i testy podstawowe wykonuje się w zakresie wynikającym z wydanej zgody, a w przypadku gdy taka zgoda nie została jeszcze wydana, w zakresie wynikającym z wniosku o wydanie takiej zgody.
3. 9.       Niedopuszczalne jest stosowanie urządzeń radiologicznychurządzeń pomocniczych, gdy:
4. 1)     nie wykonano testów eksploatacyjnych albo testów specjalistycznych lub testów podstawowych lub
5. 2)     uzyskane wyniki testów eksploatacyjnych albo testów specjalistycznych lub testów podstawowych przekraczają wartości graniczne, jeżeli takie wartości zostały określone, lub
6. 3)     testy eksploatacyjne albo testy specjalistycznetesty podstawowe nie są wykonywane z częstotliwością określoną w załączniku nr 6 do rozporządzenia i ust. 7.",
7. c)     uchyla się10 i 11,
8. d)     w ust. 12 uchyla się pkt 1,
9. e)     uchyla się ust. 13–15,
10. f)     w ust. 16 uchyla się pkt 1,
11. g)     uchyla się ust. 17,
12. h)     uchyla się ust. 19,
13. i)      uchyla się ust. 21,
14. j)      22 otrzymuje brzmienie:

„22. Kontrolę fizycznych parametrów urządzeń radiologicznych i urządzeń pomocniczych innych niż określone w załączniku nr 6 do rozporządzenia, przeprowadza się w zakresie oraz z częstotliwością wynikającą z:

1. 1)       polskich norm albo

2) europejskich norm, albo

3) zwalidowanych metod badawczych, albo

4) instrukcji producenta.”,

1. k)     ust.otrzymuje brzmienie:

„27. Wyposażenie pomiarowe używane do wykonywania testów eksploatacyjnych, testów specjalistycznych i testów podstawowych, obejmujących pomiar fizycznych parametrów urządzeń, podlega wzorcowaniu i sprawdzaniu. Pozostałe wyposażenie używane do wykonywania testów podlega sprawdzaniu.”;

1. 4)     § 18 w ust. 1 pkt 7 otrzymuje brzmienie:

„7)    ogranicza się stosowanie jezdnego i przenośnego sprzętu radiologicznego wyłącznie do przypadków, gdy przybycie pacjenta do stacjonarnego urządzenia radiologicznego jest przeciwwskazane ze względów medycznych; ograniczenie to nie dotyczy jezdnego sprzętu radiologicznego stosowanego wyłącznie do zdjęć wewnątrzustnych.”;

1. 5)     § 53:
2. a)     3 otrzymuje brzmienie:

„3.      W jednostkach ochrony zdrowia wykonujących procedury wyłącznie z zakresu stomatologicznych zdjęć wewnątrzustnych albo wyłącznie z zakresu densytometrii kości do przeprowadzenia klinicznego audytu wewnętrznego kierownik jednostki powołuje przynajmniej jedną osobę, która jest uprawniona do wykonywania procedur podlegających temu audytowi.”,

1. b)     w4 pkt 4 otrzymuje brzmienie:

„4)    częstotliwości wykonywania i wyników bieżących testów specjalistycznych i testów podstawowych;”,

1. c)     w ust. 55 otrzymuje brzmienie:

„5)    częstotliwości wykonywania i wyników bieżących testów specjalistycznych i testów podstawowych;”,

1. d)     w ust. 68 otrzymuje brzmienie:

„8)    częstotliwości wykonywania i wyników bieżących testów specjalistycznych i testów podstawowych;”;

1. 6)     załącznik6 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. W okresie 18 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia podmioty, o których mowa w art. 33c ust. 7e ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe, mogą wykonywać testy specjalistyczne i testy eksploatacyjne na podstawie przepisów załącznika nr 6 do rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu dotychczasowym, z wyłączeniem przepisów dotyczących częstotliwości wykonywania testów specjalistycznych w zakresie stomatologii wewnątrzustnej, do której stosuje się przepisy załącznika nr 6 do rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporządzeniem.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

MINISTER ZDROWIA

 

 

URZĄDZENIA STOSOWANE WE FLUOROSKOPII I ANGIOGRAFII Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Uwaga: Urządzenia stosowane do badań fluorograficznych, fluoroskopowych i angiograficznych należy kontrolować tak, jak urządzenia stosowane do radiografii ogólnej, o ile pozwala na to ich konstrukcja, z rozszerzeniem o poniższe testy.
Lp.	Nazwa testu	Zakres
		Opis testu		Kryterium
1.	Moc dawki	Dla fluoroskopii powinien być spełniony co najmniej jeden z warunków z punktu 1.1. lub 1.2.
		1.1.Moc dawki na wejściu wzmacniacza obrazu/detektora cyfrowego W trybie podstawowym mocy dawki na wejściu wzmacniacza obrazu o średnicy 25 cm, dla ekspozycji bez kratki przeciwrozproszeniowej z użyciem fantomu równoważnego standardowemu pacjentowi, przy zastosowaniu automatycznej kontroli ekspozycji i jasności, moc dawki wynosi maksymalnie	1,0 μGy/s
		Uwaga: Dla innych wielkości wzmacniacza obrazu moc dawki na wejściu wzmacniacza obrazu jest odwrotnie proporcjonalna do kwadratu średnicy wzmacniacza.
		1.2. Moc dawki na powierzchni wejściowej fantomu Moc dawki uwzględniająca promieniowanie wstecznie rozproszone, mierzona na powierzchni wejściowej fantomu równoważnemu standardowemu pacjentowi, od strony lampy rentgenowskiej wynosi maksymalnie	100 mGy/min
2.	Rozdzielczość wysokokontrastowa toru wizyjnego	Dla ekspozycji fantomu, zawierającego wzór do oceny rozdzielczości, wykonanej w warunkach fluoroskopii rozdzielczość wysokokontrastowa toru wizyjnego dla wzmacniacza o nominalnej średnicy/długości boku:
		36 cm – 40 cm wynosi minimalnie	0,7 pl/mm
		30 cm – 35 cm wynosi minimalnie	0,8 pl/mm
		25 cm – 29 cm wynosi minimalnie	0,9 pl/mm
		20 cm – 24 cm wynosi minimalnie	1,0 pl/mm
		≤ 18 cm wynosi minimalnie	1,25 pl/mm
3.	Progowy kontrast obrazu	Na obrazie fantomu zawierającego obiekty niskokontrastowe do oceny progowego kontrastu obrazu uzyskanego w warunkach fluoroskopii z zastosowaniem automatycznej kontroli ekspozycji kontrast najsłabiej widocznego obiektu wynosi maksymalnie	4 %
4.	Zgodność pola promieniowania rentgenowskiego z polem widzenia rejestratora obrazu	Uwaga: Test należy wykonać dla wszystkich stosowanych formatów powiększenia wzmacniacza obrazu. Należy wykonać jeden z testów z punktów 4.1. lub 4.2.
		4.1.Jeżeli kształt pola widzenia rejestratora obrazu jest zbliżony do okrągłego:
		Stosunek pola promieniowania rentgenowskiego do pola wyświetlanego obrazu wynosi maksymalnie	1,25
		4.2. Jeżeli kolimacja pola promieniowania rentgenowskiego i pole widzenia rejestratora obrazu są prostokątne:
		4.2.1. Odległość pomiędzy krawędzią pola promieniowania rentgenowskiego a krawędzią pola widzenia rejestratora obrazu w kierunkach dwóch głównych osi rejestratora obrazu w odniesieniu do odległości ognisko - rejestrator obrazu wynosi maksymalnie	3 %
		4.2.2. Suma odległości określonych w punkcie 4.2.1. w odniesieniu do odległości ognisko - rejestrator obrazu wynosi maksymalnie	4 %
5.	Dawka wejściowa na jeden obraz	Dla fluorografii i urządzeń stosowanych w procedurach kardiologicznych powinien być spełniony co najmniej jeden z warunków z punktów 5.1. lub 5.2.:
		5.1. Dawka wejściowa na jeden obraz na wejściu wzmacniacza obrazu/detektora cyfrowego
		Dla ekspozycji bez kratki przeciwrozproszeniowej z użyciem fantomu równoważnego standardowemu pacjentowi przy zastosowaniu automatycznej kontroli ekspozycji i jasności dawka wejściowa na jeden obraz wynosi maksymalnie		5 μGy dla fluoro-grafii, 0,5 μGy dla urzą-dzeń stosowa-nych w procedu-rach kardiolo-gicznych
		5.2. Dawka wejściowa na jeden obraz na powierzchni wejściowej fantomu
		Dawka wejściowa na jeden obraz uwzględniająca promieniowanie wstecznie rozproszone, mierzona na powierzchni wejściowej fantomu równoważnemu standardowemu pacjentowi, od strony lampy rentgenowskiej wynosi maksymalnie	2 mGy dla fluoro-grafii, 0,2 mGy dla urządzeń stosowanych w procedurach kardiologicznych
URZĄDZENIA STOSOWANE W TOMOGRAFII KONWENCJONALNEJ Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Uwaga: Urządzenia stosowane do tomografii konwencjonalnej należy kontrolować tak, jak urządzenia stosowane do radiografii ogólnej, o ile pozwala na to ich konstrukcja, z rozszerzeniem o poniższe testy.
Lp.	Nazwa testu	Zakres
		Opis testu	Kryterium
1.	Głębokość warstwy tomograficznej	Odchylenie wartości zmierzonej głębokości warstwy tomograficznej od wartości nominalnej wynosi maksymalnie	±5 mm
2.	Zmiana głębokości warstwy tomograficznej	Powtarzalność ustawienia głębokości warstwy przy przejściu z jednej warstwy do drugiej wynosi maksymalnie	±2 mm
3.	Kąt ekspozycji	Różnica między nominalną a zmierzoną wielkością kąta ekspozycji dla kątów większych niż 30° wynosi maksymalnie	±5°
4.	Jednorodność obrazu warstwy	Obraz otworu w płycie jest jednorodny, a wszelkie niejednorodności są zgodne z cechami charakterystycznymi dla poszczególnego typu tomografu	-
5.	Rozdzielczość wysoko-kontrastowa	Rozdzielczość wysokokontrastowa wynosi minimalnie	1,6 pl/mm
URZĄDZENIA STOSOWANE W TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Uwaga: Dla urządzeń stosowanych do tomografii komputerowej dodatkowo obowiązują wybrane testy specjalistyczne dla urządzeń stosowanych do radiografii ogólnej cyfrowej opisane w punktach: wysokie napięcie, wydajność lampy rentgenowskiej (z wyłączeniem testu pierwszego).
Lp.	Nazwa testu	Zakres
		Opis testu	Kryterium
1.	Wartość HU	1.1. Różnica między średnią wartością HU zmierzoną w obszarze o średnicy około10 % średnicy fantomu wodnego, uzyskanego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji a wartością 0 HU wynosi maksymalnie	±5 HU
		1.2. Różnica między średnią wartością HU zmierzoną w obszarze materiałów o różnej gęstości, uzyskanego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji a wartością odniesienia wynosi maksymalnie	±20 HU
2.	Jednorodność obrazu	Różnica średnich wartości HU zmierzonych w obszarze centralnym i brzegowymo średnicy około 10 % średnicy fantomu obrazu jednorodnego fantomu uzyskanego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji wynosi maksymalnie	±10 HU dla fantomu o średnicy ≤ 20 cm, ±20 HU dla fantomu o średnicy > 20 cm
3.	Grubość warstwy	Dla grubości obrazowanej warstwy środkowej większej niż 2 mm różnica pomiędzy wartością zmierzoną a nominalną wartością wynosi maksymalnie	±1 mm
		Dla grubości obrazowanej warstwy środkowej mniejszej niż 1 mm różnica pomiędzy wartością zmierzoną a nominalną wartością wynosi maksymalnie	±0,5 mm
		Dla grubości obrazowanej warstwy środkowej w przedziale od 1 mm do 2 mm różnica pomiędzy wartością zmierzoną a nominalną wartością w odniesieniu do wartości nominalnej wynosi maksymalnie	±50 %
4.	Objętościowy tomograficzny indeks dawki (CTDIvol)	Dla klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji odchylenie objętościowego tomograficznego indeksu dawki od wartości wyświetlanej na konsoli tomografu komputerowego lub podanej przez producenta lub wartości odniesienia* wynosi maksymalnie * należy wybrać tą wartość, dla której są podane wszystkie nominalne wartości ekspozycji (m.in. wysokie napięcie, obciążenia prądowo-czasowe, FOV, czas ekspozycji, grubość warstwy, filtracja, wielkość ogniska), aby zmierzone CTDIvol było przy takich samych parametrach nominalnych jak wartość od której będziemy liczyć kryterium – tylko wtedy, gdy nie da się zastosować wartości wyświetlanej na konsoli tomografu komputerowego	±20 %
URZĄDZENIA STOSOWANE W STOMATOLOGICZNEJ TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ WIĄZKI STOŻKOWEJ Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Uwaga: Dla urządzeń stosowanych do stomatologicznej tomografii komputerowej wiązki stożkowej obowiązują wybrane testy specjalistyczne dla urządzeń stosowanych do radiografii ogólnej cyfrowej opisane w punktach: wysokie napięcie, wydajność lampy rentgenowskiej (z wyłączeniem testu pierwszego).
URZĄDZENIA STOSOWANE W MAMMOGRAFII ANALOGOWEJ Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Lp.	Nazwa testu	Zakres
		Opis testu	Kryterium
1.	Geometria wiązki promieniowania rentgenowskiego	Uwaga: Test należy wykonać dla każdego formatu stolika stosowanego klinicznie.
		1.1. Położenie pola promieniowania rentgenowskiego względem powierzchni rejestratora obrazu
		1.1.1. Pole promieniowania rentgenowskiego wykracza poza wszystkie krawędzie rejestratora obrazu.	-
		1.1.2. Dla krawędzi bocznych oraz krawędzi znajdującej się od strony ściany klatki piersiowej pole promieniowania rentgenowskiego wykracza poza krawędzie rejestratora obrazu maksymalnie	5 mm
		1.2. Położenie rejestratora obrazu względem krawędzi stolika od strony klatki piersiowej Odległość między krawędzią rejestratora obrazu a krawędzią stolika znajdującą się od strony ściany klatki piersiowej wynosi maksymalnie	5 mm
		1.3. Położenie krawędzi płytki uciskowej względem krawędzi rejestratora obrazu Krawędź płytki uciskowej wykracza poza krawędź rejestratora obrazu od strony ściany klatki piersiowej w odniesieniu do odległości ognisko – rejestrator obrazu maksymalnie	1%
2.	Wydajność lampy rentgenowskiej	Uwaga: Test należy wykonać bez płytki uciskowej w polu wiązki.
		Dla ekspozycji wykonanych w trybie ręcznym przy wysokim napięciu równym 28 kV i obciążeniu prądowo-czasowym najbliższym wartości dobranej przez system automatyki dla ekspozycji referencyjnej oraz kombinacji anoda Mo/filtr Mo wydajność lampy rentgenowskiej w odległości ognisko-detektor promieniowania rentgenowskiego równej 1 m wynosi minimalnie	30 μGy/mAs
		Dla pozostałych kombinacji anoda/filtr wydajność lampy rentgenowskiej wynosi minimalnie	70% wydajności lampy zmierzonej podczas pierwszych testów specjalistycznych dla danej lampy
3.	Wysokie napięcie	3.1. Dokładność ustawienia wartości wysokiego napięcia Dla wszystkich wartości wysokiego napięcia z zakresu stosowanego klinicznie różnica między zmierzoną wartością wysokiego napięcia a wartością nominalną wynosi maksymalnie	±1 kV
		3.2. Powtarzalność wartości wysokiego napięcia Dla pięciu kolejnych pomiarów wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie różnica miedzy zmierzonymi wartościami wysokiego napięcia a wartością średnią wynosi maksymalnie	±0,5 kV
4.	Warstwa półchłonna (HVL)	Uwaga: Test należy wykonać z płytką uciskową w polu wiązki. Test należy wykonać dla każdej dostępnej kombinacji anoda/filtr.
		Grubość warstwy półchłonnej dla nominalnej wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie dla danej kombinacji anoda/filtr zawiera się w przedziale	kVp/100 + 0,03 ≤ HVL ≤ kVp/100 +c
		Uwaga: Wartości współczynnika c w zależności od kombinacji anoda/filtr znajdują się w tabeli 3.
5.	System automatycznej kontroli ekspozycji (AEC)	5.1. Gęstość optyczna w punkcie referencyjnym Dla obrazu fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm uzyskanego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji gęstość optyczna (wliczając tło) zmierzona w punkcie referencyjnym zawiera sięw przedziale	1,4–1,9
		5.2. Ocena systemu AEC przy różnych poziomach zaczernienia
		5.2.1. Dla obrazu fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm wykonanego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji zmiana wartości gęstości optycznej zmierzonej w punkcie referencyjnym przy zmianie poziomu zaczernienia o jeden wynosi maksymalnie	0,20
		5.2.2. Dla obrazu fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm wykonanego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji zakres wartości gęstości optycznej zmierzonej w punkcie referencyjnym przy zmianie poziomów zaczernienia od najwyższego do najniższego wynosi minimalnie	1
		5.3. Powtarzalność ekspozycji Przy dziesięciu kolejnych ekspozycjach fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm wykonanych przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji zakres kermy w powietrzu w odniesieniu do wartości średniej wynosi maksymalnie	±5 %
		5.4. Kompensacja zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia
		5.4.1.Dla obrazów fantomów z PMMA o grubościach co najmniej 2 cm, 4,5 cm i 7 cm, uzyskanych przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji, różnice gęstości optycznych zmierzonych w punkcie referencyjnym poszczególnych obrazów fantomów od wartości gęstości optycznej zmierzonej w punkcie referencyjnym obrazu fantomu o grubości 4,5 cm wynoszą maksymalnie	±0,15
		5.4.2.Różnice pomiędzy wskazywanymi a rzeczywistymi grubościami fantomów z punktu 5.4.1. wynoszą maksymalnie	±5 mm
6.	Kompresja piersi	Uwaga: Test należy wykonać dla płytek uciskowych odpowiadających błonom formatu 18 cm × 24 cm oraz 24 cm × 30 cm.
		6.1. Maksymalna zmierzona wartość siły kompresji zawiera się w przedziale	130–200 N (odpowiada 13–20 kg)
		6.2. Różnica pomiędzy wartością siły kompresji wskazywaną na wyświetlaczu mammografu a wartością zmierzoną bezpośrednio po uciśnięciu wynosi maksymalnie	±20 N (odpowiada ±2 kg)
		6.3. Różnica pomiędzy zmierzoną wartością siły kompresji bezpośrednio po uciśnięciu a wartością zmierzonej siły kompresji po 30 s wynosi maksymalnie	20 N (odpowiada 2 kg)
		6.4. Dla symetrycznego podparcia płytki uciskowej i maksymalnej siły kompresji różnica w położeniu płytki uciskowej nad stolikiem pomiędzy lewą i prawą stroną płytki wynosi maksymalnie	±5 mm
7.	Ekrany wzmacniające	Uwaga: Test należy wykonać oddzielnie dla każdego formatu kaset.
		7.1. Dla trzech ekspozycji fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm z kasetą kontrolną, wykonanych przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji, odchylenie obciążenia prądowo-czasowego lub kermy w powietrzu od wartości średniej wynosi maksymalnie	±2 %
		7.2. Dla ekspozycji fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm z wszystkimi stosowanymi klinicznie kasetami, wykonanych przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji, odchylenie obciążenia prądowo-czasowego lub kermy w powietrzu od wartości średniej wynosi maksymalnie	±5 %
		7.3. Zakres gęstości optycznej dla ekspozycji z punktu 7.1. oraz 7.2.wynosi maksymalnie	0,1
8.	Warunki oceny zdjęć mammograficznych	8.1. Luminancja negatoskopu
		8.1.1. Przy największym ustawieniu jasności negatoskopu luminancja zmierzona na środku powierzchni każdego negatoskopu używanego do oceny mammogramów wynosi minimalnie	3000 cd/m2
		8.1.2. Odchylenie luminancji zmierzonych na środku powierzchni każdego używanego negatoskopu od średniej wartości luminancji dla wszystkich używanych negatoskopów wynosi maksymalnie	±15 %
		8.2. Jednorodność luminancji negatoskopów Dla każdego negatoskopu używanego do oceny zdjęć mammograficznych odchylenie luminancji zmierzonych w różnych punktach rozmieszczonych równomiernie na całej powierzchni negatoskopu od wartości wyznaczonej w punkcie 8.1.1. wynosi maksymalnie	±30 %
		8.3. Natężenie oświetlenia zewnętrznego Natężenie oświetlenia zewnętrznego każdego negatoskopu używanego do oceny zdjęć mammograficznych wynosi maksymalnie Uwaga: Pomiar należy wykonać przy wyłączonym negatoskopie, na jego powierzchni oraz w takich samych warunkach, w jakich lekarz radiolog ocenia zdjęcia rentgenowskie.	50 lux
9.	Dawka gruczołowa	Wartości średnie dawki gruczołowej wyznaczonej dla ekspozycji fantomów z PMMA o grubościach 2 cm, 4,5 cm i 7 cm wykonanych przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji wynosząmaksymalnie	tabela 4
10.	Jakość obrazu	10.1. Rozdzielczość wysokokontrastowa Na obrazie fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm oraz fantomu do oceny rozdzielczości (umieszczonego na powierzchni płyty w punkcie referencyjnym lub na wysokości punktu referencyjnego w odległości nie większej niż 50 mm względem linii centralnej prostopadłej do ściany klatki piersiowej), uzyskanego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji, rozdzielczość w kierunku równoległym i prostopadłym do osi anoda-katoda dla każdego typu ogniska oraz każdego rodzaju anody i filtra wynosi minimalnie	12 pl/mm
		10.2. Progowy kontrast Na dwóch obrazach fantomu zawierającego elementy do oceny kontrastu progowego otrzymanych przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji progowy kontrast dla obiektu o średnicy 5÷6 mm wynosi maksymalnie	1,50%
11.	Czas ekspozycji	Przy ekspozycji fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm wykonanej przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji zmierzony czas ekspozycji wynosi maksymalnie	2 s
12.	Proces wywoływania	Uwaga: Wartości ujęte w protokole optymalizacji procesu wywoływania są wartościami wyjściowymi.
		12.1. Gęstość minimalna Gęstość minimalna wynosi maksymalnie	0,25
		12.2. Wskaźnik światłoczułości Różnica pomiędzy wyznaczonym wskaźnikiem światłoczułości a wartością wyjściową wynosi maksymalnie	±0,15
		12.3. Wskaźnik kontrastowości wyrażony średnim gradientem
		12.3.1. Różnica między wyznaczonym wskaźnikiem kontrastowości a wartością wyjściową wynosi maksymalnie	±0,15
		12.3.2. Wskaźnik kontrastowości wynosi minimalnie	3
URZĄDZENIA STOSOWANE W MAMMOGRAFII CYFROWEJ Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Lp.	Nazwa testu	Zakres
		Opis testu	Kryterium
1.	Geometria wiązki promieniowania rentgenowskiego	Uwaga: W przypadku systemów DR można stosować kasety z błonami lub kasety z płytami obrazowym. Jeżeli kasety i wywoływarki sąniedostępne na miejscu, można użyćkaset, które mogąbyćodczytane lub wywołane w innym miejscu lub użyć błon radiochromowych. Test należy wykonać dla wszystkich stosowanych formatów obrazowania.
		1.1. Położenie pola promieniowania rentgenowskiego względem pola wyświetlanego obrazu
		1.1.1. Pole promieniowania rentgenowskiego wykracza poza wszystkie krawędzie wyświetlanego obrazu.	-
		1.1.2. Dla krawędzi bocznych oraz krawędzi znajdującej się od strony ściany klatki piersiowej pole promieniowania rentgenowskiego wykracza poza krawędzie wyświetlanego obrazu maksymalnie	5 mm
		1.2.Położenie pola wyświetlanego obrazu względem krawędzi stolika od strony klatki piersiowej Odległość pomiędzy krawędzią wyświetlanego obrazu a krawędzią stolika znajdującą się od strony ściany klatki piersiowej wynosi maksymalnie	5 mm
		1.3.Położenie krawędzi płytki uciskowej względem krawędzi wyświetlanego obrazu Krawędź płytki uciskowej wykracza poza krawędź wyświetlanego obrazu od strony ściany klatki piersiowej maksymalnie	5 mm
2.	Wydajność lampy rentgenowskiej	Uwaga: Test należy wykonać bez płytki uciskowej w polu wiązki.
		Przy ekspozycjach wykonanych w trybie ręcznym dla napięcia 28 kV oraz kombinacji anoda Mo/filtr Mo wydajność lampy rentgenowskiej w odległości ognisko-detektor promieniowania rentgenowskiego równej 1 m wynosi minimalnie	30 μGy/mAs
		Dla pozostałych kombinacji anoda/filtr wydajność lampy rentgenowskiej wynosi minimalnie	70% wydajności lampy zmierzonej podczas pierwszych testów specjalistycznych dla danej lampy
3.	Wysokie napięcie	3.1. Dokładność ustawienia wartości wysokiego napięcia Dla wszystkich wartości wysokiego napięcia z zakresu stosowanego klinicznie różnica między zmierzoną wartością wysokiego napięcia a wartością nominalną wynosi maksymalnie	±1 kV
		3.2. Powtarzalność wartości wysokiego napięcia Dla pięciu kolejnych pomiarów wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie różnica między zmierzonymi wartościami wysokiego napięcia a wartością średnią wynosi maksymalnie	±0,5 kV
4.	Warstwa półchłonna	Uwaga: Test należy wykonać z płytką uciskową w polu wiązki. Test należy wykonać dla każdej dostępnej kombinacji anoda/filtr.
		Grubość warstwy półchłonnej dla nominalnej wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie dla danej kombinacji anoda/filtr zawiera się w przedziale	kVp/100 + 0,03 ≤ HVL ≤ kVp/100 + c
		Uwaga: Wartości współczynnika c w zależności od kombinacji anoda/filtr znajdują się w tabeli 3.
5.	System automatycznej kontroli ekspozycji (AEC)	5.1. Poziomy ekspozycji Uwaga: Test należy wykonać przy zmianie poziomu ekspozycji od najniższego do najwyższego.	podanym przez producenta lub (5–15) %
		5.2. Powtarzalność ekspozycji Przy dziesięciu kolejnych ekspozycjach fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm wykonanych przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji zakres kermy w powietrzu lub obciążenia prądowo- czasowego w odniesieniu do wartości średniej wynosi maksymalnie	±5 %
		5.3. Kompensacja zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia Dla obrazów fantomów z PMMA o grubości co najmniej 2 cm, 4,5 cm i 7 cm otrzymanych przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji odchylenie CNR wyznaczonego w ROI (o powierzchni około 4 cm2), którego środek znajduje się60 mm od strony klatki piersiowej dla danej grubości fantomu, od wartości wyznaczonej podczas pierwszych testów specjalistycznych dla danej grubości fantomu wynosi maksymalnie	±20 %
		5.4.Różnice pomiędzy wskazywanymi a rzeczywistymi grubościami fantomów z punktu 5.3. wynosząmaksymalnie	± 5 mm
6.	Kompresja piersi	Uwaga: Test należy wykonać dla płytek uciskowych odpowiadających stosowanym klinicznie formatom obrazowania.
		6.1. Maksymalna zmierzona wartość siły kompresji zawiera się w przedziale	130–200 N (od-powiada 13–20 kg)
		6.2. Różnica pomiędzy wartością siły kompresji wskazywaną na wyświetlaczu mammografu a wartością zmierzoną bezpośrednio po uciśnięciu wynosi maksymalnie	±20 N (odpowiada ±2 kg)
		6.3. Różnica pomiędzy zmierzoną wartością siły kompresji bezpośrednio po uciśnięciu a wartością zmierzonej siły kompresji po 30 s wynosi maksymalnie	20 N (odpowiada 2 kg)
		6.4. Dla symetrycznego podparcia płytki uciskowej i maksymalnej siły kompresji różnica w położeniu płytki uciskowej nad stolikiem pomiędzy lewą i prawą stroną płytki wynosi maksymalnie	±5 mm
7.	Odpowiedź detektora obrazu	7.1. Funkcja odpowiedzi detektora obrazu Kwadrat współczynnika korelacji między średniąwartościąpikseli w przypadku systemów liniowych oraz wskaźnika ekspozycji w przypadku systemów nieliniowych w ROI (o powierzchni około 80 mm2), którego środek znajduje się60 mm od ściany klatki piersiowej, centralnie w stosunku do bocznych krawędzi detektora, i odpowiedniąwartościąobciążenia prądowo-czasowego dla różnych ekspozycji wykonanych w zakresie od 0,1-krotności do maksymalnego obciążenia prądowo-czasowego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji wynosi minimalnie	0,95
		7.2. Poziom szumu Kwadrat współczynnika korelacji między kwadratem odchylenia standardowego średniej wartości pikseli w ROI (o powierzchni około 80 mm2), którego środek znajduje się60 mm od ściany klatki piersiowej, centralnie w stosunku do bocznych krawędzi detektora, a odpowiedniąwartościąobciążenia prądowo-czasowego w przypadku systemów liniowych oraz odwrotnością obciążenia prądowo-czasowego w przypadku systemów nieliniowych dla różnych ekspozycji wykonanych w zakresie od 0,1-krotności do maksymalnego obciążenia prądowo-czasowego przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji wynosi minimalnie	0,95
8.	Czułość płyt obrazowych (systemy CR)	8.1. Dla ekspozycji fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm wykonanej przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji ze wszystkimi płytami obrazowymi stosowanymi klinicznie zakres wartości wejściowej powierzchniowej kermy w powietrzu (lub obciążenia prądowo-czasowego lampy) w odniesieniu do wartości średniej dla wszystkich płyt obrazowych jednego typu wynosi maksymalnie	10 %
		8.2. Dla ekspozycji fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm wykonanej przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji ze wszystkimi płytami obrazowymi jednego typu stosowanymi klinicznie zakres wartości SNR w ROI (o powierzchni około4 cm2), którego środek znajduje się 60 mm od ściany klatki piersiowej, centralnie w stosunku do bocznych krawędzi detektora, w odniesieniu do wartości średniej dla wszystkich płyt obrazowych wynosi maksymalnie	15 %
9.	Dawka gruczołowa	Wartości średnie dawki gruczołowej wyznaczonej dla ekspozycji fantomów z PMMA o grubościach 2 cm, 4,5 cm i 7 cm przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji wynosząmaksymalnie	tabela 4
10.	Czas ekspozycji	Przy ekspozycji fantomu z PMMA o grubości 4,5 cm wykonanej przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji zmierzony czas ekspozycji wynosi maksymalnie	2 s
		W przypadku systemów skanujących czas skanowania jest zgodny z wartościąokreślonąpodczas pierwszych testów specjalistycznych.	-
11.	Pozostałość poprzedniego obrazu	Współczynnik pozostałości poprzedniego obrazu wynosi maksymalnie	0,3
URZĄDZENIA STOSOWANE W STOMATOLOGII (aparaty do zdjęć wewnątrzustnych, pantomograficznych oraz cefalometrii) Częstotliwość: Testy specjalistyczne aparatów do zdjęć wewnątrzustnych wykonywane są co najmniej raz na 24 miesiące. Testy specjalistyczne aparatów pantomograficznych i cefalometrii wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy.
Lp.	Nazwa testu	Zakres
		Opis testu	Kryterium
1.	Czas ekspozycji	1.1  . Dokładność ustawienia czasu ekspozycji Dla nominalnych wartości czasu ekspozycji z zakresu stosowanego klinicznie odchylenie zmierzonej wartości czasu ekspozycji od wartości nominalnej wynosi maksymalnie	±20 %
		1.2  . Powtarzalność wartości czasu ekspozycji Dla pięciu kolejnych pomiarów wartości czasu ekspozycji wykonanych w jednakowych warunkach klinicznych odchylenie zmierzonych wartości czasu ekspozycji od wartości średniej wynosi maksymalnie	±10 %
2.	Wysokie napięcie	2.1. Dokładność ustawienia wysokiego napięcia Dla klinicznie stosowanego zakresu wysokiego napięcia, odchylenie zmierzonej wartości wysokiego napięcia od wartości nominalnej wynosi maksymalnie	±10 %
		2.2. Powtarzalność wartości wysokiego napięcia Dla pięciu kolejnych pomiarów wartości wysokiego napięcia, wybranej z zakresu stosowanego klinicznie, odchylenie zmierzonych wartości wysokiego napięcia od wartości średniej wynosi maksymalnie	±5 %
		2.3. Wartość wysokiego napięcia przy zmianie natężenia prądu Dla klinicznie stosowanej wartości wysokiego napięcia i różnych wartości natężenia prądu z zakresu stosowanego klinicznie odchylenie zmierzonych wartości wysokiego napięcia od wartości średniej wynosi maksymalnie	±10 %
3.	Wydajność lampy rentgenowskiej	3.1.Wartość wydajności lampy rentgenowskiej
		3.1.1.Dla aparatów do zdjęć wewnątrzustnych: Wydajność lampy rentgenowskiej w odległości ognisko - detektor promieniowania rentgenowskiego równej 1 m oraz dla wybranej wartości wysokiego napięcia z zakresu 60 kV – 70 kV wynosi minimalnie	30 μGy/mAs
		3.1.2. Dla aparatów pantomograficznych i cefalometrycznych: Dla ekspozycji wykonanych przy całkowitej filtracji lampy 2,5 mm Al i zmierzonej wartości wysokiego napięcia najbliższej wartości 80 kV wydajność lampy rentgenowskiej w odległości ognisko - detektor promieniowania rentgenowskiego równej 1 m wynosi minimalnie	25 μGy/mAs
		3.2. Powtarzalność wydajności lampy Dla pięciu kolejnych ekspozycji wykonanych przy nominalnej wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie oraz wybranej filtracji stosowanej w warunkach klinicznych odchylenie wyznaczonych wydajności lampy od wartości średniej wynosi maksymalnie	±20 %
		3.3. Wartość wydajności lampy przy zmianie natężenia prądu Dla ekspozycji wykonanych przy nominalnej wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie i różnych wartości natężenia prądu oraz stałym obciążeniu prądowo-czasowym odchylenie wyznaczonych wydajności lampy od wartości średniej wynosi maksymalnie	±20 %
		3.4. Wartość wydajności lampy przy zmianie obciążenia prądowo – czasowego Dla pięciu kolejnych ekspozycji wykonanych przy nominalnej wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie i różnych wartościach obciążenia prądowo-czasowego w zakresie stosowanym klinicznie odchylenie wyznaczonych wydajności lampy od wartości średniej wynosi maksymalnie	±20 %
4.	Warstwa półchłonna (HVL)	Dla aparatów o filtracji całkowitej nie mniejszej niż 2,5 mm Al: Grubość warstwy półchłonnej dla nominalnej wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie wynosi minimalnie	Tabela 1
		Dla aparatów o filtracji całkowitej mniejszej niż 2,5 mm Al: Grubość warstwy półchłonnej dla nominalnej wartości wysokiego napięcia wybranej z zakresu stosowanego klinicznie wynosi minimalnie	1,5 mm Al
5.	Warunki oceny zdjęć rentgenowskich (tylko dla aparatów do zdjęć pantomograficznych oraz cefalometrii)	5.1. Luminancja negatoskopu Przy największym ustawieniu jasności negatoskopu luminancja zmierzona na środku powierzchni każdego negatoskopu używanego do oceny zdjęć rentgenowskich wynosi minimalnie	1700 cd/m2
		5.2. Jednorodność luminancji negatoskopów Niejednorodność każdego negatoskopu używanego do oceny zdjęć rentgenowskich wyrażona jako odchylenie luminancji zmierzonych w kilku różnych punktach na całej powierzchni negatoskopu od wartości wyznaczonej w punkcie 5.1. wynosi maksymalnie	±30 %
		5.3. Natężenie oświetlenia zewnętrznego Natężenie oświetlenia zewnętrznego każdego negatoskopu używanego do oceny zdjęć rentgenowskich wynosi maksymalnie Uwaga: Pomiar należy wykonać przy wyłączonym negatoskopie, na jego powierzchni oraz w takich samych warunkach, w jakich lekarz radiolog ocenia zdjęcia rentgenowskie.	50 lux

           

Poza testami aparatury rentgenowskiej należy wykonać testy monitorów stosowanych do prezentacji obrazów medycznych. Nie dotyczy monitorów stosowanych wyłącznie do
prezentacji obrazów medycznych w zakresie stomatologii wewnątrzustnej.

MONITORY STOSOWANE DO PREZENTACJI OBRAZÓW MEDYCZNYCH Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Uwaga: Przed przystąpieniem do wykonania testów monitorów każdy testowany monitor powinien być włączony na odpowiedni czas zgodny z zaleceniami producenta lub, w przypadku braku takiej informacji, na około 30 min.
Lp.	Nazwa testu	Zakres
		Opis testu	Kryterium
1.	Jednorodność	Dla luminancji zmierzonych w środku i w czterech rogach jednorodnego wyświetlanego obrazu na monitorze zakres zmierzonych wartości, w odniesieniu do średniej arytmetycznej maksymalnej i minimalnej spośród zmierzonych wartości, wynosi maksymalnie	15 % (dla monitorów opisowych), 25 % (dla monitorów przeglądowych), 30 % (dla wszystkich monitorów kineskopowych)
2.	Luminancja	2.1. Zgodność maksymalnej luminancji między monitorami Dla stanowisk wyposażonych w dwa lub więcej monitory przeznaczone do jednoczesnego wyświetlania obrazów zakres zmierzonych wartości największej luminancji poszczególnych monitorów, w odniesieniu do najmniejszej z wartości, wynosi maksymalnie	5 % (dla monitorów opisowych do mammografii), 10 % (dla pozostałych monitorów)
		2.2. Kontrast monitora Stosunek największej luminancji monitora do najmniejszej luminancji monitora wynosi
		2.3. Krzywa skali szarości Odchylenie względnego kontrastu   wyznaczonego dla poszczególnych obrazów testowych TG18-LN od względnego kontrastu   wynikającego z funkcji GSDF (Grayscale Standard Display Function) wynosi maksymalnie	10% (dla monito-rów opisowych), 20% (dla monito-rów przeglądowych)

Tabela 1. Uzupełnienie zakresu – kryterium dla testów: warstwa półchłonna.
Minimalne wartości warstwy półchłonnej dla różnych napięć.

Wysokie napięcie [kV]	Minimalna warstwa półchłonna [mm Al]
	Aparaty rentgenowskie pracujące w trybie stałopotencjałowym (DC)	Pozostałe aparaty rentgenowskie
50	1,8	1,5
60	2,2	1,8
70	2,5	2,1
80	2,9	2,3
90	3,2	2,5
100	3,6	2,7
110	3,9	3,0
120	4,3	3,2
130	4,7	3,5
140	5,0	3,8
150	5,4	4,1
Inne napięcia	Dla wyznaczenia minimalnej warstwy półchłonnej można zastosować interpolację liniową lub ekstrapolację

Tabela 2. Uzupełnienie zakresu – kryterium dla testów: wielkość ogniska.
Maksymalne wymiary ogniska.

Wielkość wg procedur roboczych	Maksymalne wymiary ogniska
	w kierunku prostopadłym do osi anoda – katoda [mm]	w kierunku równoległym do osi anoda – katoda [mm]
0,10	0,15	0,15
0,15	0,23	0,23
0,20	0,30	0,30
0,25	0,38	0,38
0,30	0,45	0,65
0,40	0,60	0,85
0,50	0,75	1,10
0,60	0,90	1,30
0,70	1,10	1,50
0,80	1,20	1,60
0,90	1,30	1,80
1,00	1,40	2,00
1,10	1,50	2,20
1,20	1,70	2,40
1,30	1,80	2,60
1,40	1,90	2,80
1,50	2,00	3,00
1,60	2,10	3,10
1,70	2,20	3,20
1,80	2,30	3,30
1,90	2,40	3,50
2,00	2,60	3,70
2,20	2,90	4,00
2,40	3,10	4,40
2,60	3,40	4,80
2,80	3,60	5,20
3,00	3,90	5,60

Tabela. 3. Uzupełnienie zakresu – kryterium dla testów: warstwa półchłonna.
Wartości współczynnika c dla HVL w zależności od kombinacji anoda/filtr.

Kombinacja anoda/filtr	Współczynnik c [-]
Mo/Mo	0,12
Mo/Rh	0,19
Rh/Rh	0,22
W/Al	0,25
W/Rh	0,30
W/Ag	0,32

Tabela 4. Uzupełnienie zakresu – kryterium dla testów: dawka gruczołowa.
Wartości średniej dawki gruczołowej w zależności od grubości PMMA.

Grubość fantomu z PMMA [cm]	Ekwiwalent grubości piersi [cm]	Maksymalna wartość średniej dawki gruczołowej [mGy]
2,0	2,1	1,0
4,5	5,3	2,5
7,0	9,0	6,5

II. Testy podstawowe i testy specjalistyczne urządzeń radiologicznych stosowanych w medycynie nuklearnej.

1. Określenia i pojęcia użyte w testach specjalistycznych i testach podstawowych w medycynie nuklearnej:

1) CFOV (central field of view) - centralne pole widzenia, obszar równy 75 % liniowego wymiaru użytecznego pola widzenia (UFOV);

2) czułość systemu – frakcja fotonów wyemitowanych przez radionuklid o znanej
aktywności, w postaci płaskiego źródła o określonych rozmiarach umieszczonego centralnie w osi kolimatora, w płaszczyźnie poziomej do kolimatora, zarejestrowana przez detektor gamma kamery z założonym kolimatorem, wyznaczana dla każdego kolimatora, wyrażona
w jednostkach: ilości zliczeń/s/MBq;

3) duża liczba zliczeń –w teście jednorodności detektora gamma kamery, jest to ok. 10 000 zliczeń w pikselu (tzn. 30-40 mln zliczeń dla macierzy obrazowej 64x64 lub powyżej 100 mln zliczeń dla macierzy obrazowej 128x128);

4) FOV (field of view) - pole widzenia, obszar ograniczony przez kolimator;

5) FWHM (full width at half maximum) – pełna szerokość, wykreślonego profilu w punkcie określonym w połowie maksimum wysokości tego profilu. Dla pomiarów rozdzielczości przestrzennej wykreślany jest profil obrazu źródła punktowego lub liniowego, pojedynczego, emitującego promieniowanie gamma radionuklidu;

6) jednorodność przestrzenna całkowa –miara zmienności ilości zliczeń zarejestrowanych przez detektor, dla zdefiniowanej powierzchni detektora, dla jednorodnego strumienia
promieniowania gamma padającego na UFOV kamery, wyrażana wzorem:

max – maksymalna ilość zliczeń zarejestrowana przez detektor na zdefiniowanej powierzchni

min – minimalna ilość zliczeń zarejestrowana przez detektor na zdefiniowanej powierzchni;

7) jednorodność przestrzenna różniczkowa –miara zmienności ilości zliczeń
zarejestrowanych przez detektor dla zdefiniowanej odległości, dla jednorodnego strumienia promieniowania gamma padającego na UFOV kamery, wyrażana wzorem:

max – maksymalna ilość zliczeń zarejestrowana przez detektor na zdefiniowanej odległości
(5 kolejnych pikseli w obrazie)

min – minimalna ilość zliczeń zarejestrowana przez detektor na zdefiniowanej odległości
(5 kolejnych pikseli w obrazie);

8) jednorodność przestrzenna zewnętrzna –jednorodność określona dla detektora
z kolimatorem;

9) jednorodność przestrzenna wewnętrzna –jednorodność określona dla detektora bez
kolimatora;

10) odchylenie badanego parametru fizycznego od wartości zalecanej –wielkość
opisana wzorem:

 , 

m – wartość zmierzona danego parametru fizycznego,

p – wartość zalecana (np. wartość referencyjna, wartość nominalna);

11) okno energetyczne –zakres energii promieniowania gamma, które zostaną
zarejestrowane i przetworzone. Okno może być przedstawione jako zakres energii lub
wartość procentowa oczekiwanego piku energetycznego. W przypadku, gdy okno
przedstawione jest jako wartość procentowa, musi być określony pik energetyczny, a okno jest zawsze symetryczne względem tego piku;

12) powtarzalność –stosunek odchylenia standardowego wyników pomiarów do wartości
średniej z tych wyników pomiarów;

13) referencyjne źródło promieniotwórcze –źródło promieniotwórcze (Co-57, Cs-137 lub
Ba-133) posiadające świadectwo wzorcowania wydane przez krajowe instytucje
metrologiczne – NMI (National Metrology Institute) albo instytucje desygnowane – DI
(Designated Institutes) będące depozytariuszami wzorców państwowych;

14) rozdzielczość energetyczna – energetyczna zdolność rozdzielcza, zdolność systemu do rozróżniania fotonów o różnych energiach, wyznaczana zgodnie z zależnością:

FWHM – szerokość fotoszczytu w połowie wysokości, wyrażona w jednostkach energii,

E₀ – energia promieniowania monoenergetycznego emitowanego przez źródło;

15) rozdzielczość przestrzenna – określona jako pełna szerokość w połowie maksimum (FWHM) profilu funkcji odpowiedzi detektora na źródło liniowe, wykreślonego prostopadle do osi długiej tego źródła;

16) UFOV (useful field of view) - użyteczne pole widzenia, obszar detektora wykorzystywany do obrazowania;

17) wartość referencyjna – w testach podstawowych wartość średnia parametru wyznaczona przez użytkownika, z pomiarów przeprowadzanych przez pięć kolejnych dni pracy całkowicie sprawnego urządzenia radiologicznego oraz monitora, bezpośrednio po wykonaniu testów odbiorczych oraz każdorazowo po każdej istotnej naprawie, za pomocą metod pomiarowych przewidzianych dla testów podstawowych z ustaleniem warunków i geometrii pomiaru. Dla testów takich jak: rozdzielczość energetyczna, rozdzielczość przestrzenna, wartości referencyjne mogą być określane na podstawie pomiarów przeprowadzonych w jednym dniu.

           

II.1. TESTY PODSTAWOWE

W przypadku testów podstawowych aparatury stosowanej w medycynie nuklearnej oprócz testów wymienionych poniżej, jeżeli to konieczne, należy wykonywać testy zalecane przez producenta.

Metoda wykonania testów, częstotliwość oraz kryteria są zgodne ze specyfikacją producenta.

MIERNIKI AKTYWNOŚCI BEZWZGLĘDNEJ
Lp.		Nazwa testu	Zakres		Częstotliwość
			Opis testu	Kryterium
1.		Pomiar tła	Uwaga: Test należy wykonać dla ustawień dla radionuklidu stosowanego danego dnia, z wkładem pomiarowym (holderem) umieszczonym w mierniku.
			Fluktuacje tła mieszczą się w zakresie dwóch odchyleń standardowych od wartości referencyjnej.	-	na początku każdego dnia, w którym miernik będzie używany
2.		Stałość wskazań	Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu referencyjnego źródła promieniotwórczego. Pomiar zliczeń należy przeprowadzić przy nastawieniu na warunki dla danego radionuklidu oraz należy wykonać dla wszystkich radionuklidów, które będą stosowane danego dnia. Warunki i geometria pomiaru są zgodne z ustalonymi podczas wyznaczania wartości referencyjnej.
			Odchylenie wyniku od wartości referencyjnej (po uwzględnieniu rozpadu radionuklidu) wynosi maksymalnie	±5 %	codziennie
3.		Precyzja zliczeń	Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu referencyjnego źródła promieniotwórczego.
			Powtarzalność wyników pomiaru obliczona dla co najmniej 30 pomiarów wynosi maksymalnie	5%	co 6 miesięcy
4.		Liniowość wskazań	Uwaga: Test należy wykonać dla radionuklidu najczęściej stosowanego klinicznie, (np. 99mTc, 131I) w całym zakresie stosowanych aktywności. Punkty pomiaru aktywności dobrać tak, aby w sposób równomierny pokrywały cały zakres stosowanych aktywności. Oczekiwane wartości aktywności należy ustalić na podstawie prawa rozpadu promieniotwórczego.
			Odchylenie zmierzonej wartości aktywności od oczekiwanej wartości aktywności dla każdego punktu pomiarowego wynosi maksymalnie	±5 %		co 12 miesięcy
ZESTAW DO POMIARU JODOCHWYTNOŚCI TARCZYCY
Lp.		Nazwa testu	Zakres			Częstotliwość
			Opis testu	Kryterium
1.		Kalibracja energetyczna	Sprawdzanie poprawności ustawienia okna energetycznego na fotoszczycie. W przypadku, gdy okno energetyczne nie jest wycentrowane względem fotoszczytu, należy dokonać korekcji.	-		w dniu przed badaniami z użyciem urządzenia (sondy wielokanałowe) lub co miesiąc (sondy jednokanałowe)
2.		Pomiar tła	Fluktuacje tła mieszczą się w zakresie dwóch odchyleń standardowych od wartości referencyjnej.	-		w dniu przed badaniami z użyciem urządzenia
3.		Stałość wskazań	Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu referencyjnego źródła promieniotwórczego. Warunki i geometria pomiaru są zgodne z ustalonymi podczas wyznaczania wartości referencyjnej.
			Odchylenie wyniku od wartości referencyjnej (po uwzględnieniu rozpadu radionuklidu) wynosi maksymalnie	±10 %		w dniu przed badaniami z użyciem urządzenia
4.		Precyzja zliczeń	Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu referencyjnego źródła promieniotwórczego.
			Za pomocą dwustronnego testu zgodności χ2 należy sprawdzić, czy wariancja zliczeń mieści się w granicach przewidzianych dla rozkładu Poisson'a. Poziom ufności należy ustalić na 95 %.	-		co 6 miesięcy
LICZNIKI SCYNTYLACYJNE DO POMIARU PROMIENIOWANIA GAMMA IN VITRO
Lp.	Nazwa testu		Zakres			Częstotliwość
			Opis testu	Kryterium
1.	Kalibracja energetyczna		Uwaga: Test należy wykonać dla stosowanych radionuklidów o energiach dobranych tak, aby pokryły zakres stosowanych energii. W przypadku, gdy stosowany jest jeden radionuklid, test należy wykonać dla tego radionuklidu.
			Sprawdzanie poprawności ustawienia okna energetycznego na fotoszczycie. W przypadku, gdy okno energetyczne nie jest wycentrowane względem fotoszczytu, należy dokonać korekcji.	-		co 6 miesięcy, w przypadku gdy urządzenie jest stosowane rzadziej, wykonać przed użyciem urządzenia
2.	Pomiar tła		Uwaga: Test należy wykonać dla energii i okna najczęściej stosowanego klinicznie.
			Fluktuacje tła mieszczą się w zakresie dwóch odchyleń standardowych od wartości referencyjnej.	-		w dniu przed badaniami z użyciem urządzenia
3.	Stałość wskazań		Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu referencyjnego źródła promieniotwórczego. Warunki i geometria pomiaru są zgodne z ustalonymi podczas wyznaczania wartości referencyjnej.
			Odchylenie wyniku od wartości referencyjnej (po uwzględnieniu rozpadu radionuklidu) wynosi maksymalnie	±10 %		w dniu przed badaniami z użyciem urządzenia
4.	Precyzja zliczeń		Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu referencyjnego źródła promieniotwórczego.
			Za pomocą dwustronnego testu zgodności χ2 sprawdzić, czy wariancja zliczeń mieści się w granicach przewidzianych dla rozkładu Poisson'a. Poziom ufności należy ustalić na 95 %.	-		co 6 miesięcy
SONDY DO POMIARÓW ŚRÓDOPERACYJNYCH
Lp.		Nazwa testu	Zakres			Częstotliwość
			Opis testu	Kryterium
1.		Kalibracja energetyczna	Sprawdzanie poprawności ustawienia okna energetycznego na fotoszczycie. W przypadku, gdy okno energetyczne nie jest wycentrowane względem fotoszczytu, należy dokonać korekcji.	-		co 6 miesięcy, w przypadku gdy urządzenie jest stosowane rzadziej, wykonać przed użyciem urządzenia
2.		Pomiar tła poza polem operacyjnym	Uwaga: Test należy wykonać dla wszystkich kolimatorów stosowanych w danym dniu.
			Fluktuacje tła mieszczą się w zakresie dwóch odchyleń standardowych od wartości referencyjnej.	-		w dniu przed badaniami z użyciem urządzenia
3.		Stałość wskazań	Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu referencyjnego źródła promieniotwórczego dla wszystkich stosowanych okien energetycznych i kolimatorów. Warunki i geometria pomiaru są zgodne z ustalonymi podczas wyznaczania wartości referencyjnej.
			Odchylenie wyniku od wartości referencyjnej (po uwzględnieniu rozpadu radionuklidu) wynosi maksymalnie	±10 %		w dniu przed badaniami z użyciem urządzenia
PLANARNE KAMERY SCYNTYLACYJNE
Lp.		Nazwa testu	Zakres			Częstotliwość
			Opis testu	Kryterium
1.		Ocena tła	Uwaga: Test należy wykonać dla najczęściej stosowanego okna o niskiej energii.
			W ocenie wizualnej zliczenia są równomiernie rozmieszczone na obrazie.	-		codziennie
2.		Kontrola położenia okna energetycznego na fotoszczycie	Uwaga: Test należy wykonać dla wszystkich energii radionuklidów lub energii zbliżonych, które będą stosowane danego dnia.
			Dokonać korekcji położenia okna analizatora energii, jeżeli położenie okna różni się od położenia referencyjnego lub przekracza wartość graniczną podaną przez producenta.	-		w dniu przed badaniami z użyciem danych radionuklidów
3.		Wizualna kontrola kolimatora	W ocenie wizualnej brak zewnętrznych śladów uszkodzenia kolimatora.	-		codziennie
4.		Jednorodność przestrzenna detektora	Uwaga: Test jednorodności należy wykonać dla wszystkich radionuklidów stosowanych danego dnia. Jeżeli producent gwarantuje zachowanie jednorodności na podstawie przeliczania map korekcyjnych dla 99mTc, można odstąpić od wykonywania tego testu dla nuklidów innych niż 99mTc. Należy ocenić jednorodność przestrzenną zewnętrzną lub wewnętrzną.
			W ocenie wizualnej rozmieszczenie zliczeń jest jednorodne i nie są widoczne wyraźne lokalne maksima, minima i gradienty.	-		w dniu przed użyciem kamery
5.		Jednorodność przestrzenna zewnętrzna detektora dla dużej liczby zliczeń	Uwaga: Test należy wykonać z zastosowaniem źródła 99mTc lub 57Co (lub innego radionuklidu, jeżeli jest częściej stosowany klinicznie np.131I). Należy obliczyć całkową i różniczkową miarę jednorodności dla dużej liczby zliczeń.
			Jednorodność całkowa wyznaczona dla UFOV i CFOV wynosi maksymalnie	7%		co miesiąc
6.		Rozdzielczość przestrzenna i liniowość detektora	Uwaga: Test należy wykonać z kolimatorem za pomocą fantomu składającego się z 4 sektorów pasków o różnych szerokościach, dopasowanych do rozdzielczości kamery. Test należy wykonać 4 – krotnie, po każdej akwizycji obracając fantom o 90 stopni.
			5.1.W ocenie wizualnej przebieg pasków na obrazie nie odbiega od linii prostych.	-		co 6 miesięcy
			5.2.W ocenie wizualnej rozróżnialność pasków jest taka sama, jak na obrazie referencyjnym.	-
KAMERY SPECT i SPECT/CT
Uwaga: Należy wykonywać wszystkie testy przewidziane dla kamer planarnych, z wyłączeniem testu nr 5, a ponadto testy zamieszczone poniżej.
Lp.		Nazwa testu	Zakres			Częstotliwość
			Opis testu	Kryterium
1.		Położenie środka obrotu	Uwaga: Test należy wykonać dla wszystkich kolimatorów stosowanych w pracowni i kątów wzajemnego ustawienia detektorów.
			Przesunięcie środka obrotu względem macierzy obrazowej wynosi maksymalnie	zgodnie z zaleceniami producenta		co 3 miesiące
2.		Jednorodność przestrzenna zewnętrzna detektora dla dużej liczby zliczeń	Uwaga: Test należy wykonać z zastosowaniem źródła 99mTc lub 57Co (lub innego radionuklidu jeżeli jest częściej stosowany klinicznie np.131I). Należy obliczyć całkową i różniczkową miarę jednorodności dla dużej liczby zliczeń.
			Jednorodność całkowa wyznaczona dla UFOV i CFOV wynosi maksymalnie	5%		co miesiąc
3.		Dopasowanie cięć tomograficznych uzyskanych technikami SPECT i CT	Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu dedykowanego fantomu z rozmieszczonymi przestrzennie źródłami punktowymi lub liniowymi.
			W ocenie wizualnej brak uchwytnych przesunięć pomiędzy obrazami SPECT i CT.	-		co 6 miesięcy
			Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu fantomu przeznaczonego do oceny całościowego działania kamer SPECT, tj. cylindrycznego fantomu z PMMA wypełnianego roztworem radioizotopu, zawierającego pręty do oceny rozdzielczości, sfery do oceny kontrastu oraz sekcję jednorodną.
4.		Całościowe działania systemu obrazowania	4.1. W ocenie wizualnej rozdzielczość prętów jest zgodna z wartością referencyjną.	-		co 12 miesięcy
			4.2. W ocenie wizualnej liczba zimnych ognisk jest zgodna z wartością referencyjną.	-		co 12 miesięcy
5.		Test modułu CT	Uwaga: W przypadku kamer SPECT/CT, w których moduł CT jest wykorzystywany w celach diagnostycznych, należy wykonać wszystkie testy przewidziane dla tomografów komputerowych. Gdy moduł CT wykorzystywany jest dla celów lokalizacji zmian widocznych w badaniu SPECT oraz korekcji pochłaniania promieniowania, należy wykonać testy dla tomografów komputerowych w zakresie testów podstawowych określone w punktach: artefakty, wartość HU, jednorodność obrazu, poziom szumu, geometryczna poprawność obrazu, światła lokalizacyjne, ruch stołu, oraz z zakresu testów specjalistycznych testy określone w punktach: wysokie napięcie oraz objętościowy tomograficzny indeks dawki (CTDI vol).
SKANERY PET I PET/CT
Lp.	Nazwa testu		Zakres			Częstotliwość
			Opis testu	Kryterium
1.	Stabilność detektora PET		Należy wykonać z zastosowaniem źródła wskazanego przez producenta zgodnie z zaleconą metodyką	wg zaleceń producenta		w dniu przed użyciem skanera
2.	Normali­zacja		Uwaga: Należy wykonać z zastosowaniem fantomu lub źródła wskazanego przez producenta zgodnie z zaleconą metodyką.
			W ocenie wizualnej sinogramy są prawidłowe.	-		wg zaleceń producenta
3.	Jednorodność zrekonstruowanego obrazu		Uwaga: Należy wykonać z zastosowaniem jednorodnego źródła (np. cylindra wypełnionego roztworem F-18 lub cylindrycznego źródła Ge-68/Ga-68). Rekonstrukcję należy przeprowadzić z zastosowaniem wszystkich korekcji (m. in. normalizacji, czasu martwego, rozpadu, czułości, koincydencji przypadkowych, rozpraszania oraz osłabienia) oraz parametrów stosowanych klinicznie.
			3.1.W ocenie wizualnej na zrekonstruowanym obrazie, w przekrojach transaksialnych i sagitalnych nie są widoczne artefakty	-		co 3 miesiące
			3.2.W ocenie ilościowej odchylenie wyliczonej niejednorodności od wartości referencyjnej wynosi maksymalnie	5%		co 3 miesiące
4.	Kalibracja koncentracji aktywności		Należy wykonać z zastosowaniem fantomu wskazanego przez producenta zgodnie z zaleconą metodyką, dla dwóch oraz trzech wymiarów.	wg zaleceń producenta		co 3 miesiące
5.	Jakość obrazu		Uwaga: Należy wykonać z zastosowaniem fantomu cylindrycznego, zawierającego elementy do oceny: rozdzielczości przestrzennej, kontrastu (sfery o różnych średnicach w zakresie od 10 mm do 40 mm) oraz warstwę jednorodną.
			5.1.W ocenie wizualnej rozdzielczość prętów jest zgodna z wartością referencyjną	-		co 6 miesięcy
			5.2. W ocenie wizualnej jednorodność obrazu jest zgodna z jednorodnością obrazu referencyjnego	-		co 6 miesięcy
			5.3. W ocenie wizualnej rozróżnialność zimnych sfer na obrazie jest zgodna z rozróżnialnością na obrazie referencyjnym	-		co 6 miesięcy
6.	Tomograficzna rozdzielczość przestrzenna w powietrzu		Uwaga: Test należy wykonać za pomocą trzech źródeł punktowych lub liniowych usytuowanych w powietrzu w następujących miejscach: na osi Y 1 cm od środka obrotu (reprezentujące środek FOV); na osi Y 10 cm od środka obrotu oraz na osi X 10 cm od środka obrotu.
			Odchylenie wyznaczonej wartość rozdzielczości tomograficznej od wartości referencyjnej wynosi maksymalnie	5%		co 6 miesięcy
7.	Dopasowanie cięć tomograficznych uzyskanych technikami PET i CT		Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu dedykowanego fantomu z rozmieszczonymi przestrzennie źródłami punktowymi lub liniowymi, dla ustalonych przez użytkownika najczęściej stosowanych metod rekonstrukcji i parametrów filtrów post-rekonstrukcyjnych.
			W ocenie wizualnej poprawności nałożenia obrazów PET i CT w 3 płaszczyznach brak uchwytnych przesunięć.	-		co 6 miesięcy
8.	Test modułu CT		Uwaga: W przypadku kamer PET/CT, w których moduł CT jest wykorzystywany w celach diagnostycznych, należy wykonać wszystkie testy przewidziane dla tomografów komputerowych. Gdy moduł CT nie jest wykorzystywany w celach diagnostycznych należy wykonać testy dla tomografów komputerowych w zakresie testów podstawowych określone w punktach: artefakty, wartość HU, jednorodność obrazu, poziom szumu, geometryczna poprawność obrazu, światła lokalizacyjne, ruch stołu, oraz z zakresu testów specjalistycznych testy określone w punktach: wysokie napięcie oraz objętościowy tomograficzny indeks dawki (CTDIvol).

II.2. TESTY SPECJALISTYCZNE

MIERNIKI AKTYWNOŚCI BEZWZGLĘDNEJ Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Lp.		Nazwa testu	Zakres
			Opis testu	Kryterium
1.		Dokładność pomiarów	Uwaga: Test należy wykonać w przypadku gdy miernik nie był wzorcowany dłużej niż rok w laboratorium akredytowanym na zgodność z normą PN-EN 17025.
			1.1. W przypadku źródeł promieniowania gamma o energiach większych niż 100 keV dokładność miernika wynosi maksymalnie	5 %
			1.2. W przypadku źródeł promieniowania beta oraz promieniowania gamma o energiach do 100 keV dokładność miernika wynosi maksymalnie	10 %
PLANARNE KAMERY SCYNTYLACYJNE Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Lp.	Nazwa testu		Zakres
			Opis testu	Kryterium
1.	Rozmiar piksela		1.1. Różnica wartości rozmiaru piksela zmierzonych wzdłuż osi X i Y wynosi maksymalnie	±5 %
			1.2.Odchylenie rozmiaru piksela od wartości podanej przez producenta wynosi maksymalnie	±10 %
2.	Czułość systemu		Uwaga: Test należy wykonać z zastosowaniem   99mTc, dla najczęściej stosowanego kolimatora.
			Dla danego kolimatora odchylenie czułości systemu od wartości referencyjnej wynosi maksymalnie	10 %
KAMERY SPECT i SPECT/CT Częstotliwość: Testy specjalistyczne wykonywane są co najmniej raz na 12 miesięcy
Uwaga: Dla każdej głowicy należy wykonywać wszystkie testy przewidziane dla kamer planarnych, a ponadto:
Lp.	Nazwa testu		Zakres
			Opis testu	Kryterium
1.	Tomograficzna rozdzielczość przestrzenna w powietrzu		Uwaga: Test należy wykonać ze źródłem punktowym umieszczonym w odległości maksymalnie 1 cm od osi obrotu detektora, w pobliżu środka pola widzenia detektora. Do rekonstrukcji należy zastosować filtrowaną projekcję wsteczną (FBP) – jeżeli to możliwe – jedynie z filtrem typu ramp. Jeżeli system wymaga zastosowania filtru strukturalnego – należy posłużyć się filtrem najmniej gładzącym, czyli o możliwie największej częstotliwości granicznej i największego rzędu.
			1.1.Odchylenie rozdzielczości tomograficznej, określonej przez FWHM profilu zrekonstruowanego obrazu źródła punktowego wykreślonego wzdłuż osi X i Y, od rozdzielczości przestrzennej określonej przez FWHM profilu obrazu tego źródła punktowego otrzymanego w akwizycji planarnej wykreślonego wzdłuż osi X wynosi maksymalnie	10 % lub 2 mm
			1.2.Odchylenie rozdzielczości tomograficznej, określonej przez FWHM profilu zrekonstruowanego obrazu źródła punktowego wykreślonego wzdłuż osi Z, od rozdzielczości tomograficznej określonej przez FWHM profilu zrekonstruowanego obrazu źródła punktowego wykreślonego wzdłuż osi X i Y wynosi maksymalnie	±10 %
2.	Jednorodność tomograficzna systemu		Uwaga: Test należy wykonać przy zastosowaniu fantomu przeznaczonego do oceny całościowego działania kamer SPECT, np. fantomu Jaszczaka. Do rekonstrukcji, jeżeli to możliwe zastosować filtrowaną projekcję wsteczną (FBP) – jedynie z filtrem typu ramp, jeżeli system wymaga zastosowania filtru strukturalnego – należy posłużyć się filtrem najmniej gładzącym, czyli o możliwie największej częstotliwości granicznej i największego rzędu. Należy zastosować korekcję pochłaniania metodą Changa ze współczynnikiem osłabiania μ = 0,11 cm-1. W przypadku kamery SPECT/CT należy zastosować korekcję pochłaniania z użyciem modułu CT wraz z odpowiednim typem rekonstrukcji obrazu.
			2.1.Kontrast pomiędzy jakimkolwiek artefaktem kołowym a jednorodnym tłem wynosi maksymalnie	10 %
			2.2.Różnica pomiędzy wartością środkową a krawędziową piksela, dla warstwy jednorodnej fantomu wynosi maksymalnie	±10 %
3.	Test modułu CT		Uwaga: W przypadku kamer SPECT/CT, w których moduł CT jest wykorzystywany w celach diagnostycznych, należy wykonać wszystkie testy przewidziane dla tomografów komputerowych. Gdy moduł CT wykorzystywany jest dla celów: lokalizacji zmian widocznych w badaniu SPECT oraz korekcji pochłaniania promieniowania, należy wykonać testy dla tomografów komputerowych w zakresie testów podstawowych określone w punktach: artefakty, wartość HU, jednorodność obrazu, poziom szumu, geometryczna poprawność obrazu, światła lokalizacyjne, ruch stołu, oraz z zakresu testów specjalistycznych testy określone w punktach: wysokie napięcie oraz objętościowy tomograficzny indeks dawki (CTDIvol).

            III. Testy eksploatacyjne urządzeń radiologicznych stosowanych w radioterapii (teleradioterapii i brachyterapii).

1. Określenia i pojęcia użyte w testach eksploatacyjnych w radioterapii:

 

1) CTDI₁₀₀ – wielkość dozymetryczna stosowana w tomografii komputerowej, wyrażana wzorem:

 ,

gdzie:

L–całkowita nominalna szerokość czynnych detektorów, 

D(z) – rozkład dawki wzdłuż osi obrotu skanera CT (osi z) dla jednego pełnego obrotu lampy rentgenowskiej;

2) fantom dozymetryczny – fantom z PMMA w kształcie cylindra symulującego głowę
pacjenta o średnicy 16 cm, zaś dla fantomu symulującego ciało pacjenta o średnicy 32 cm;

3) F – jednorodność wiązki promieniowania,wielkość definiowana wzorem:

 ,

gdzie:

D_max(d) – maksymalna wartość w rozkładzie dawki pochłoniętej wzdłuż głównej osi pola promieniowania w płaszczyźnie prostopadłej do centralnej osi wiązki, na głębokości d,
w obszarze jednorodności pola,

D_min(d) – minimalna wartość w rozkładzie dawki pochłoniętej wzdłuż głównej osi pola promieniowania w płaszczyźnie prostopadłej do centralnej osi wiązki, na głębokości d,
w obszarze jednorodności pola;

4) konwencjonalny medyczny akcelerator liniowy – akcelerator liniowy, w którym wiązki terapeutyczne są uzyskiwane poprzez przyspieszanie elektronów do energii nie mniejszej niż 1 megaelektronowolt (MeV), wiązki wysokoenergetycznego promieniowania X są formowane z zastosowaniem filtrów spłaszczających, obrót ramienia akceleratora jest możliwy jedynie
w jednej płaszczyźnie;

5) moc źródła –dla źródeł emitujących fotony w brachyterapii, wielkość podawana
w świadectwie źródła, wyrażana często poprzez moc referencyjnej kermy w powietrzu lub aktywność źródła;

6) CTDI_vol, – objętościowy tomograficzny indeks dawki, wielkość dozymetryczna stosowana w tomografii komputerowej wyznaczona zgodnie z zależnością:

 ,

gdzie:

L – całkowita nominalna szerokość czynnych detektorów,

d – odległość, o jaką przesuwa się stół podczas jednego pełnego obrotu lampy
rentgenowskiej,

CTDI_{100 c} – wartość CTDI₁₀₀ zmierzona w środku fantomu dozymetrycznego,

CTDI_{100 p} – średnia z wartości CTDI₁₀₀ zmierzonych na brzegach fantomu dozymetrycznego;

7) obszar jednorodności pola – dla wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X jest to obszar pola promieniowania zdefiniowany przez normę PN-EN 60976:2008 „Medyczne urządzenia elektryczne – Medyczne akceleratory elektronowe – Charakterystyki parametrów funkcjonalnych”, dla wiązek elektronów jest to obszar 80 % wymiaru pola promieniowania;

8) odchylenie badanego parametru fizycznego od wartości referencyjnej –wielkość opisana wzorem:

 ,

gdzie:

m – wartość zmierzona danego parametru fizycznego,

p – wartość referencyjna (np. wartość odniesienia, wartość nominalna);

9) progowy kontrast –poziom kontrastu, dla najmniejszej zauważalnej na obrazie różnicy pomiędzy obiektem a tłem;

10) –głębokość w wodzie, w centralnej osi wiązki elektronów, na której dawka pochłonięta wynosi 50 % wartości maksymalnej, dla odległości między powierzchnią fantomu wodnego a źródłem promieniowania równej 100 cm i wielkości pola promieniowania nie mniejszej niż 10 cm × 10 cm (dla  ) lub 20 cm × 20 cm (dla ), na poziomie powierzchni fantomu wodnego;

11) rozdzielczość przestrzenna–zdolność systemu obrazującego do rozróżniania rozmieszczonych blisko siebie obiektów wysokokontrastowych;

12) SAD –odległość między źródłem promieniowania a izocentrum;

  – parametr określający jakość wiązki wysokoenergetycznego promieniowania X, zdefiniowany wzorem:

 ,

gdzie:

  i   – dawka pochłonięta w wodzie, zmierzona w osi centralnej wiązki na głębokościach 20 cm i 10 cm, w odległości 100 cm od źródła promieniowania, dla pola promieniowania o wymiarach 10 cm × 10 cm.

Uwaga: parametr   może zostać zmierzony zgodnie z powyższą definicją lub określony na podstawie relacji podanych w raporcie technicznym IAEA nr 398 „Absorbed Dose Determination in External Beam Radiotherapy”;

14) S – symetria wiązki promieniowania, wielkość definiowana wzorem:

 ,

gdzie:

 i   – wartości dawki pochłoniętej w rozkładzie dawki pochłoniętej wzdłuż głównej osi pola promieniowania w płaszczyźnie prostopadłej do centralnej osi wiązki,
w punkcie o współrzędnej x , na głębokości d, w obszarze jednorodności pola;

15) wartość odniesienia –wartość parametru fizycznego wyznaczona w wyniku pomiarów przeprowadzonych po zainstalowaniu lub kalibracji urządzeń wymienionych w ust. 2;

16) warunki referencyjne – warunki pomiaru dawki pochłoniętej w wodzie, zdefiniowane
w raporcie technicznym IAEA nr 398 „Absorbed Dose Determination in External Beam Radiotherapy”;

17) współczynnik przejścia woda-fantom stały– iloraz dawki pochłoniętej w wodzie zmierzonej w warunkach referencyjnych i wskazania komory jonizacyjnej umieszczonej w fantomie stałym, skorygowanego na ciśnienie i temperaturę;

18) wydajność – dla akceleratorów liniowych wielkość ta jest wyrażana jako wartość dawki, zmierzona w określonych warunkach pomiarowych, przypadająca na 1 jednostkę monitorową;

19) wydajność wiązki – dla akceleratorów liniowych wielkość ta jest wyrażana jako wartość dawki pochłoniętej, zmierzona w warunkach referencyjnych, przypadająca na 1 jednostkę monitorową;

20) W – wydajność lampy rentgenowskiej, jest wyznaczana zgodnie z zależnością:

 ,

gdzie: 

K – wartość zmierzonej kermy w powietrzu, 

Q – obciążenie prądowo-czasowe;

21) wysokoenergetyczne promieniowanie X – promieniowanie X o maksymalnej energii widma nie mniejszej niż 1 megaelektronowolt (MeV);

22) zmienność – wielkość opisana wzorem:

gdzie:

m_max – maksymalna wartość pomiaru danej wielkości,

m_min – minimalna wartość pomiaru danej wielkości.

2. Testy fizycznych parametrów technicznych i dozymetrycznych zapewniających bezpieczne stosowanie aparatów terapeutycznych do teleradioterapii i brachyterapii, symulatorów i komputerowych systemów planowania leczenia przeprowadza się dla wiązek, akcesoriów
i skal używanych w praktyce klinicznej. Sposób wykonywania testów eksploatacyjnych należy opisać w systemie zarządzania jakością opracowanym w jednostce organizacyjnej.

3. Odbiór urządzeń od producenta jest dokonywany na podstawie testów odbiorczych producenta. Urządzenia podlegają obowiązkowym przeglądom technicznym wykonywanym przez autoryzowany serwis, zgodnie z harmonogramem uzgodnionym z użytkownikiem, oraz testom eksploatacyjnym, zgodnie z niniejszym wykazem i harmonogramem określonym
w systemie zarządzania jakością.

4. Dopuszczenie urządzeń do stosowania klinicznego może nastąpić po przeprowadzeniu pełnej oceny ich fizycznych parametrów technicznych i dozymetrycznych.

 

III.1. TESTY EKSPLOATACYJNE KONWENCJONALNYCH MEDYCZNYCH
AKCELERATORÓW LINIOWYCH

Częstotli­wość	Lp.	Zakres
		Test	Kryterium
Uwaga: Jeżeli wynik oceny testu zależy od zastosowanej wiązki promieniowania, test należy wykonać dla wszystkich wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X i elektronów stosowanych w praktyce klinicznej, chyba że w treści podano inaczej.
Codziennie	1.	System blokady drzwi wejściowych do pomieszczenia terapeutycznego	Funkcjonalność
	2.	System interwizji i interfonii	Funkcjonalność
	3.	System sygnalizacji świetlnej i dźwiękowej	Funkcjonalność
	4.	Telemetr	Funkcjonalność
	5.	Centratory
		Dla odległości izocentrycznej – odległość między punktem przecięć projekcji wiązek światła z centratorów bocznych oraz centratora strzałkowego a obrazem środka krzyża symulacji świetlnej nie jest większa niż	2 mm
	6.	Symulacja świetlna pola promieniowania w odległości izocentrycznej
	6.1.	Dla pola 10 cm × 10 cm różnica między wymiarami pola świetlnego zmierzonymi wzdłuż osi głównych pola a wartościami ustawionymi na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola nie jest większa niż	± 2 mm
	6.2.	Dla pola 10 cm × 10 cm zmierzona odległość między poszczególnymi krawędziami pola świetlnego a środkiem obrazu krzyża nie różni się od odległości ustawionej na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola o więcej niż	± 2 mm
	7.	Stałość wydajności
		Dla wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X i elektronów odchylenie zmierzonej wartości wydajności od wartości odniesienia nie jest większe niż	± 3 %
Raz w tygodniu	8.	Akcesoria aparatu: kolimatory wiązek elektronów, kliny mechaniczne, półki do akcesoriów i tace do osłon	Funkcjonalność
	9.	Zabezpieczenia antykolizyjne	Funkcjonalność
	10.	Izocentrum mechaniczne
		Średnica kuli zawierającej obrazy środków krzyży symulacji świetlnej dla ruchów obrotowych ramienia, kolimatora i kolumny stołu nie jest większa niż	2 mm
	11.	Centratory
	11.1.	Dla odległości izocentrycznej odległość między punktem przecięć projekcji wiązek świateł z centratorów bocznych i centratora strzałkowego a izocentrum nie jest większa niż	2 mm
	11.2.	W obszarze ± 20 cm od izocentrum wzdłuż poprzecznej osi pola świetlnego odległość między odpowiednimi wiązkami światła z centratorów bocznych nie jest większa niż	1 mm
	11.3.	W obszarze ± 20 cm od izocentrum wzdłuż kierunku pionowego odległość między wiązką światła z centratora strzałkowego a odpowiednią linią krzyża symulacji świetlnej nie jest większa niż	2 mm
	11.4.	W odległości izocentrycznej dla położenia ramienia akceleratora 0° i 180° odległość między punktem przecięcia wiązek światła z centratora wstecznego a izocentrum nie jest większa niż	2 mm
	12.	Telemetr
		Dla odległości izocentrycznej różnica między wskazaniem telemetru a nominalną odległością źródło – izocentrum podaną przez producenta urządzenia nie jest większa niż	± 2 mm
	13.	Stałość wydajności wiązki
		Dla wszystkich wiązek promieniowania odchylenie wartości wydajności wiązki wyznaczonej na podstawie pomiarów w fantomie stałym lub zmierzonej w fantomie wodnym od wartości odniesienia nie jest większe niż	± 2 %
Raz na cztery miesiące	14.	Blokady dla filtrów klinowych	Funkcjonalność
	15.	Awaryjny licznik dawki	Funkcjonalność
	16.	Telemetr
		W zakresie odległości ± 15 cm od izocentrum różnica między odległością od izocentrum wyznaczaną za pomocą telemetru a zmierzoną odległością od izocentrum nie jest większa niż	± 2 mm
	17.	Ruch stołu terapeutycznego
	17.1.	Dla poprzecznego, podłużnego i pionowego ruchu stołu w zakresie odległości ± 20 cm od izocentrum, różnica między zmierzonym przesuwem stołu a wskazaniami elektronicznymi lub mechanicznymi nie jest większa niż	± 2 mm
	17.2.	Dla pionowego ruchu stołu w zakresie odległości ± 20 cm od izocentrum, przy pionowym ustawieniu ramienia, odległość między obrazem środka krzyża symulacji świetlnej uzyskiwanym podczas przesuwu stołu a obrazem środka krzyża symulacji świetlnej wyznaczonym w odległości izocentrycznej nie jest większa niż	2 mm
	18.	Poprawność wskazań skali ruchu obrotowego ramienia, kolimatora i kolumny stołu
	18.1.	Dla wskazań położeń: 0°, 90°, 180°, 270° w przypadku ruchów obrotowych ramienia i kolimatora, różnica między zmierzonym położeniem ramienia i kolimatora a wskazaniem elektronicznym lub mechanicznym nie jest większa niż	± 1°
	18.2.	Dla wskazań położeń: 0°, 90°, 270° w przypadku ruchów obrotowych kolumny stołu, różnica między zmierzonym położeniem kolumny stołu a wskazaniem elektronicznym lub mechanicznym nie jest większa niż	± 1°
	19.	Symulacja świetlna pola promieniowania w odległości izocentrycznej
	19.1.	Dla ustawionych wymiarów pól ≤ 20 cm różnica między wymiarami pola świetlnego zmierzonymi wzdłuż osi głównych pola a wartościami ustawionymi na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola nie jest większa niż	± 2 mm
	19.2.	Dla ustawionych wymiarów pól ≤ 20 cm zmierzona odległość między poszczególnymi krawędziami pola świetlnego a środkiem obrazu krzyża nie różni się od odległości ustawionej na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola o więcej niż	± 2 mm
	19.3.	Dla ustawionych wymiarów pól > 20 cm odchylenie wymiarów pola świetlnego zmierzonych wzdłuż osi głównych pola od wartości ustawionych na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola nie jest większe niż	± 1 %
	19.4.	Dla ustawionych wymiarów pól > 20 cm, w stosunku do ustawionej wielkości pola świetlnego, zmierzona odległość między poszczególnymi krawędziami pola świetlnego a środkiem obrazu krzyża nie różni się od odległości ustawionej na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola o więcej niż	± 1 %
	20.	Zgodność pola wysokoenergetycznego promieniowania X z polem świetlnym w odległości izocentrycznej
		Uwaga: Test należy wykonać dla co najmniej jednego pola z zakresu 10 cm × 10 cm do 20 cm × 20 cm. W okresie roku test należy przeprowadzić dla wszystkich stosowanych w praktyce klinicznej wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X.
		Odległość między odpowiednimi bokami pola promieniowania i pola świetlnego nie jest większa niż	2 mm
	21.	Wielkość pola promieniowania w odległości izocentrycznej
		Uwaga: Test należy wykonać dla wybranej energii wysokoenergetycznego promieniowania X i co najmniej jednego pola z zakresu 10 cm × 10 cm do 20 cm × 20 cm
		Różnica między wymiarami pola promieniowania zmierzonymi wzdłuż osi głównych pola a wartościami ustawionymi na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola nie jest większa niż	± 2 mm
	22.	Stałość jakości wiązek promieniowania
	22.1.	Dla wysokoenergetycznego promieniowania X odchylenie wartości wielkości   od wartości odniesienia nie jest większe niż	± 1 %
	22.2.	Dla wiązek elektronów różnica wyznaczonej wartości wielkości   i wartości odniesienia nie jest większa niż	± 2 mm
	23.	Stałość profili wiązek promieniowania
		Uwaga: Dla wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X należy przeprowadzić alternatywnie test 23.1. lub 23.2. Test należy przeprowadzić dla pola o wymiarze co najmniej 30 cm × 30 cm.
	23.1.	Punktowe różnice między profilami zmierzonymi wzdłuż osi głównych a profilami referencyjnymi (zmierzonymi w trakcie pomiarów do systemu planowania leczenia) w obszarze jednorodności pola, nie są większe niż	± 2 %
	23.2.	Jednorodność wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X nie jest większa niż	7 %
	23.3.	Jednorodność wiązek elektronów dla największego aplikatora nie jest większa niż	10 %
	24.	Symetria wiązek promieniowania
		Uwaga: Test należy wykonać dla wszystkich wiązek promieniowania, dla których przeprowadzono test z punktu 23
	24.1.	Dla wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X obliczona wartość symetrii wiązki nie jest większa niż	2 %
	24.2.	Dla wiązek elektronów, obliczona wartość symetrii wiązki nie jest większa niż	3 %
	25.	Stałość współczynnika klina mechanicznego sterowanego automatycznie
		Odchylenie zmierzonej wartości współczynnika klina mechanicznego od wartości odniesienia nie jest większe niż	± 2 %
Raz na sześć miesięcy	26.	Izocentrum wysokoenergetycznego promieniowania X
		Średnica kuli zawierającej izocentrum promieniowania oraz izocentrum wskazywane przez centratory nie jest większa niż	2 mm
	27.	Stałość wydajności Uwaga: Test należy wykonać, jeżeli podczas pomiaru wydajności wiązki w testach tygodniowych wykorzystuje się fantom stały
		Dla wszystkich wiązek promieniowania odchylenie wartości wydajności wiązki zmierzonej w fantomie wodnym od wartości odniesienia nie jest większe niż	± 2 %
	28.	Stałość wydajności dla ruchu obrotowego ramienia akceleratora
		Dla położeń ramienia akceleratora: 90°, 180°, 270° dla wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X oraz 90°, 270° dla wiązek elektronów odchylenie zmierzonej wartości wydajności od wartości wydajności zmierzonej w położeniu ramienia 0° nie jest większe niż	± 2 %
	29.	Liniowość zależności dawki od liczby jednostek monitorowych
		Dla stosowanego w praktyce klinicznej zakresu liczb jednostek monitorowych odchylenie zmierzonych wartości dawki od prostej przechodzącej przez początek układu współrzędnych oraz punkt, dla którego standardowo wykonywany jest pomiar wydajności nie jest większe niż	± 1 %
	30.	Stałość współczynnika klina dynamicznego
		Odchylenie zmierzonej wartości współczynnika klina dynamicznego od wartości odniesienia nie jest większe niż	± 2 %
Raz na rok	31.	Wydajność wiązek promieniowania
	31.1.	Powtarzalność wydajności Dla wszystkich wiązek promieniowania odchylenie standardowe pojedynczego pomiaru wartości wydajności w stosunku do średniej wartości wydajności z co najmniej 5 pomiarów następujących bezpośrednio po sobie nie jest większe niż	0,5 %
	31.2.	Stałość wydajności podczas dnia pracy Dla wszystkich wiązek promieniowania odchylenie zmierzonej wartości wydajności na zakończenie całodziennej pracy akceleratora w warunkach klinicznych od wartości wydajności zmierzonej na początku dnia pracy akceleratora nie jest większe niż	± 2 %
	32.	Stałość współczynnika przejścia woda-fantom stały
		Odchylenie zmierzonej wartości współczynnika przejścia woda-fantom stały od wartości odniesienia nie jest większe niż	± 2 %
	33.	Stałość współczynnika klina mechanicznego sterowanego manualnie
		Odchylenie zmierzonej wartości współczynnika klina mechanicznego od wartości odniesienia nie jest większe niż	± 2 %

III.2. TESTY EKSPLOATACYJNE KONWENCJONALNYCH SYMULATORÓW TERAPEUTYCZNYCH

Częstotli­wość	Lp.	Zakres
		Opis testu	Kryterium
Uwaga: Wszystkie testy należy wykonać dla SAD = 100 cm. Dla testów związanych z polem świetlnym i polem promieniowania, wielkość pola wyznaczana jest przez druty.
Codziennie	1.	System blokady drzwi wejściowych do pomieszczenia symulatora	Funkcjonalność
	2.	System sygnalizacji świetlnej i dźwiękowej	Funkcjonalność
	3.	Telemetr	Funkcjonalność
	4.	Centratory
		W odległości izocentrycznej - odległość między punktem przecięć projekcji wiązek światła z centratorów bocznych i centratora strzałkowego a obrazem środka krzyża symulacji świetlnej nie jest większa niż	2 mm
	5.	Symulacja świetlna pola promieniowania w odległości izocentrycznej
	5.1.	Dla pola 10 cm × 10 cm, różnica między wymiarami pola świetlnego zmierzonymi wzdłuż osi głównych pola a wartościami ustawionymi na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola nie jest większa niż	± 2 mm
	5.2.	Dla pola 10 cm × 10 cm, odległość między poszczególnymi krawędziami pola świetlnego a obrazem środka krzyża symulacji świetlnej nie różni się od wartości ustawionej na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola o więcej niż	± 2 mm
Raz w tygodniu	6.	Izocentrum mechaniczne
		Średnica kuli zawierającej obrazy środków krzyży symulacji świetlnej dla ruchu obrotowego ramienia i kolimatora nie jest większa niż	2 mm
	7.	Symulacja świetlna pola promieniowania w odległości izocentrycznej
	7.1.	Dla pola ≤ 20 cm różnica między wymiarami pola świetlnego zmierzonymi wzdłuż osi głównych pola a wartościami ustawionymi na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola nie jest większa niż	± 2 mm
	7.2.	Dla pola ≤ 20 cm odległość między poszczególnymi krawędziami pola świetlnego a obrazem środka krzyża symulacji świetlnej nie różni się od wartości ustawionej na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola o więcej niż	± 2 mm
	7.3.	Dla pola > 20 cm różnica między wymiarami pola świetlnego zmierzonymi wzdłuż osi głównych pola a wartościami ustawionymi na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola nie jest większa niż	± 1 %
	7.4.	Dla pola > 20 cm odległość między poszczególnymi krawędziami pola świetlnego a obrazem środka krzyża symulacji świetlnej nie różni się od wartości ustawionej na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola o więcej niż	± 1 %
	8.	Izocentrum promieniowania
		Średnica kuli zawierającej izocentrum promieniowania dla ruchu obrotowego ramienia i kolimatora oraz izocentrum wskazywane przez centratory nie jest większa niż	2 mm
	9.	Pole promieniowania w odległości izocentrycznej
	Uwaga: Test należy wykonać dla co najmniej jednego pola z zakresu 10 cm × 10 cm do 20 cm × 20 cm.
	9.1.	Różnica między wymiarami pola promieniowania zmierzonymi wzdłuż osi głównych pola a wartościami ustawionymi na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola nie jest większa niż	± 2 mm
	9.2.	Odległość między poszczególnymi krawędziami pola promieniowania a obrazem środka krzyża symulacji świetlnej nie różni się od wartości ustawionej na elektronicznych wskaźnikach wielkości pola o więcej niż	± 2 mm
	10.	Telemetr
		W odległości izocentrycznej różnica między wskazaniem telemetru a nominalną odległością źródło-izocentrum nie jest większa niż	± 5 mm
	11.	Centratory
	11.1.	W odległości izocentrycznej odległość między punktem przecięć projekcji wiązek światła z centratorów bocznych i centratora strzałkowego a izocentrum nie jest większa niż	2 mm
	11.2.	Odległość między odpowiednimi projekcjami wiązek światła z centratorów bocznych w obszarze ± 20 cm od izocentrum wzdłuż kierunku poziomego nie jest większa niż	1 mm
	11.3.	W obszarze ± 20 cm od izocentrum wzdłuż kierunku pionowego odległość między projekcjami wiązki światła z centratora strzałkowego a odpowiednimi liniami krzyża symulacji świetlnej nie jest większa niż	2 mm
	12.	Ruch stołu
		Dla poprzecznego, podłużnego i pionowego ruchu stołu w zakresie ± 20 cm od izocentrum różnica między zmierzonym przesuwem stołu a wskazaniami elektronicznymi lub mechanicznymi nie jest większa niż	± 2 mm
Raz na trzy miesiące	13.	Zabezpieczenia antykolizyjne	Funkcjonalność
	14.	Poprawność wskazań 0° skali ruchu obrotowego ramienia, kolimatora i kolumny stołu
	14.1.	Dla położenia 0° ramienia, kolimatora i kolumny stołu różnica między zmierzonym położeniem ramienia, kolimatora i kolumny stołu a wskazaniami elektronicznymi nie jest większa niż	± 0,5°
	14.2.	Dla położenia 0° ramienia, kolimatora i kolumny stołu różnica między zmierzonym położeniem ramienia, kolimatora i kolumny stołu a wskazaniami mechanicznymi nie jest większa niż	± 1°
	15.	Izocentrum mechaniczne
		Średnica kuli zawierającej obrazy środków krzyży symulacji świetlnej dla ruchu obrotowego ramienia, kolimatora i kolumny stołu nie jest większa niż	2 mm
	16.	Pionowość ruchu stołu
		Odległość między obrazem środka krzyża symulacji świetlnej uzyskiwanym podczas przesuwu stołu w zakresie ± 20 cm od izocentrum a obrazem środka krzyża symulacji świetlnej wyznaczonym w odległości izocentrycznej nie jest większa niż	2 mm
Raz na pół roku	17	Tor wizyjny
	17.1.	Wartość rozdzielczości przestrzennej nie jest mniejsza niż	0,8 pl/mm
	17.2.	Wartość progowego kontrastu nie jest większa od wartości odniesienia	-
	17.3.	Brak zniekształceń geometrycznych obrazu w ocenie wizualnej	-
Raz w roku	18.	Poprawność wskazań skali ruchu obrotowego ramienia, kolimatora i kolumny stołu
	18.1.	Dla położeń ramienia i kolimatora: 90°, 180°, 270° oraz 90° i 270° kolumny stołu różnica między zmierzonym położeniem ramienia, kolimatora i kolumny stołu a wskazaniami elektronicznymi nie jest większa niż	± 0,5°
	18.2.	Dla położeń ramienia i kolimatora: 90°, 180°, 270° oraz 90° i 270° kolumny stołu różnica między zmierzonym położeniem ramienia, kolimatora i kolumny stołu a wskazaniami mechanicznymi nie jest większa niż	± 1°
	19.	Izocentrum promieniowania
		Średnica kuli zawierającej izocentrum promieniowania dla ruchu obrotowego ramienia, kolimatora i kolumny stołu oraz izocentrum wskazywane przez centratory nie jest większa niż	2 mm
	20.	Wysokie napięcia
	20.1.	Dokładność ustawienia wysokiego napięcia Dla trzech wartości wysokiego napięcia pokrywających zakres stosowany klinicznie odchylenie zmierzonej wartości wysokiego napięcia od wartości ustawionej nie jest większe niż	± 10 %
	20.2.	Powtarzalność wartości wysokiego napięcia Dla trzech wartości wysokiego napięcia pokrywających zakres stosowany klinicznie odchylenie zmierzonych wartości wysokiego napięcia od wartości średniej nie jest większe niż	± 5 %
	21.	Wydajność lampy rentgenowskiej
	21.1.	Wartość wydajności lampy rentgenowskiej przy zmianie obciążenia prądowo-czasowego Zmienność wartości wydajności lampy rentgenowskiej przy zmianie obciążenia prądowo-czasowego w zakresie stosowanym klinicznie nie jest większa niż	20 %
	21.2.	Powtarzalność wartości wydajności Dla wielokrotnych pomiarów przy stałych parametrach ekspozycji odchylenie zmierzonych wartości wydajności od wartości średniej nie jest większe niż	± 20 %
	22.	Warstwa półchłonna
		Wartość warstwy półchłonnej nie jest mniejsza niż wartość minimalna dla rzeczywistej wartości wysokiego napięcia.	Tabela 1

 

Tabela 1. Uzupełnienie zakresu – kryterium dla testów: dawka gruczołowa.
Minimalne wartości warstwy półchłonnej dla różnych napięć.

Wysokie napięcie [kV]	Minimalna warstwa półchłonna [mm Al]
50	1,5
60	1,8
70	2,1
80	2,3
90	2,5
100	2,7
110	3,0
120	3,2
130	3,5
140	3,8
150	4,1

III.3.TESTY EKSPLOATACYJNE SKANERÓW CT UŻYWANYCH DLA POTRZEB RADIOTERAPII

Częstotli­wość	Lp.	Zakres
		Opis testu	Kryterium
Uwaga: W przypadku skanerów CT wykorzystywanych również w celach diagnostycznych, należy wykonywać wszystkie testy podstawowe i specjalistyczne przewidziane dla tomografii komputerowej w tym zakresie.
Codziennie	1.	System sygnalizacji świetlnej i dźwiękowej	Funkcjonalność
	2.	Centratory zewnętrzne
	2.1.	Różnica między nominalną a zmierzoną odległością pomiędzy położeniem obrazowanej warstwy a punktem przecięć projekcji wiązek światła centratorów nie jest większa niż	± 2 mm
	2.2.	W granicach szerokości stołu odległość między odpowiednimi wiązkami światła z centratorów bocznych nie jest większa niż	2 mm
	3.	Wartość HU
		Dla wszystkich stosowanych klinicznie wartości wysokiego napięcia różnica między średnią wartością HU zmierzoną w obszarze materiału o gęstości elektronowej wody a wartością 0 HU nie jest większa niż	± 5 HU
	4.	Poziom szumu
		Różnica między odchyleniem standardowym wartości HU zmierzonym dla ROI w obszarze obrazu fantomu wodnego lub ekwiwalentnego tkance miękkiej a wartością odniesienia nie jest większa niż	Zgodnie z zaleceniami producenta
Raz na miesiąc	5.	Centratory zewnętrzne
	5.1.	Odległość centratora strzałkowego od bocznej krawędzi stołu w obszarze około 1 m nie zmienia się o więcej niż	2 mm
	5.2.	Linie centratorów bocznych tworzą kąt prosty z centratorem strzałkowym z dokładnością nie mniejszą niż	± 0,5 o
	6.	Stół symulatora
	6.1.	Dla obciążenia stołu około 70 kg podczas wsuwania stołu w gantry w całym zakresie jego podłużnego ruchu, wysokość na której znajduje się blat stołu, zmierzona w obszarze płaszczyzny poprzecznej wskazywanej przez pionowe centratory boczne umieszczone w gantry nie powinna zmieniać się bardziej niż o	± 2 mm
	6.2.	Dla obciążenia stołu około 70 kg różnica w wysokości prawej i lewej krawędź blatu stołu w obrazie tomograficznym nie powinna być większa niż	± 2 mm
	6.3.	Dla pełnego zakresu ruchu podłużnego i pionowego stołu przy obciążeniu około 70 kg różnica między rzeczywistym położeniem stołu a położeniem stołu wskazanym przez skalę elektroniczną nie powinna być większa niż	± 2 mm
	6.4.	Dla stołu o obciążeniu około 70 kg przesuniętego o odległość 30 cm, a następnie przesuniętego o taką samą odległość w kierunku przeciwnym, różnica między początkową i końcową pozycją stołu nie jest większa niż	± 1 mm
	7.	Jednorodność obrazu
		Maksymalna różnica średnich wartości HU (ROI o średnicy około 10% średnicy fantomu) zmierzonych w centralnym i brzegowym obszarze obrazu fantomu wodnego lub ekwiwalentnego tkance miękkiej nie jest większa niż	± 10 HU
	8.	Geometryczna poprawność obrazu
		Różnice między zmierzonymi odległościami a wartościami nominalnymi na obrazie fantomu zawierającego struktury o znanych rozmiarach, uzyskanym przy użyciu klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji, nie są większe niż	± 1 mm
Raz na sześć miesięcy	9.	Grubość warstwy obrazowanej
	9.1.	Dla grubości obrazowanej warstwy < 1 mm różnica między wartością zmierzoną a wartością ustawioną nie jest większa niż	0,5 mm
	9.2.	Dla grubości obrazowanej warstwy ≥ 1mm i ≤ 2 mm odchylenie wartości zmierzonej od wartości ustawionej nie jest większe niż	± 50 %
	9.3.	Dla grubości obrazowanej warstwy > 2 mm różnica między wartością zmierzoną a wartością ustawioną nie jest większa niż	± 1 mm
Raz na rok	10.	Dokładność położenia gantry
		Dla pionowego położenia gantry, różnica między zmierzonym położeniem gantry a położeniem gantry wskazywanym przez skalę elektroniczną nie jest większa niż	± 1°
	11.	Wartość HU
		Uwaga: Test należy wykonać dla wszystkich stosowanych klinicznie wartości wysokiego napięcia. Test należy wykonać dla co najmniej trzech materiałów, w tym dla takiego, dla którego wartość odniesienia dla wartości HU jest niższa niż -500, z zakresu od -100 do +100 oraz większa niż +500.
		Dla klinicznie stosowanych parametrów ekspozycji różnica między średnimi wartościami HU zmierzonymi w obszarze materiałów o różnej gęstości a wartościami odniesienia dla tych materiałów nie jest większa	± 20 HU
	12.	Rozdzielczość przestrzenna
		Wartość rozdzielczości przestrzennej jest zgodna z zaleceniami producenta	-
	13.	Objetościowy tomograficzny indeks dawki (CTDIvol)
		Uwaga: Test należy wykonać dla klinicznie stosowanych ustawień: filtracji wiązki, szerokości kolimacji wiązki, wysokiego napięcia, iloczynu natężenia prądu i czasu ekspozycji.
		Odchylenie objętościowego tomograficznego indeksu dawki od wartości wyświetlanej na konsoli tomografu komputerowego lub podanej przez producenta lub wartości odniesienia nie jest większe niż	± 20 %

III.4. TESTY EKSPLOATACYJNE APARATÓW TERAPEUTYCZNYCH DO BRACHYTERAPII

III.4.1. Częstotliwość wykonywania i tolerancje dla fizycznych parametrów technicznych
i dozymetrycznych automatycznie sterowanych urządzeń do brachyterapii z ładowaniem następowym przy zastosowaniu źródła kroczącego.

Częstotliwość	Lp.	Zakres
		Opis testu	Kryterium
Codziennie	1.	Poprawne działanie świateł ostrzegawczych	Funkcjonalność
	2.	Poprawne działanie interfonii i interwizji	Funkcjonalność
	3.	Przerwanie napromienienia po zadanym czasie	Funkcjonalność
	4.	Poprawność wpisu daty, godziny i aktywności źródła	Funkcjonalność
	5.	Przerwanie napromienienia otwarciem drzwi do pomieszczenia terapeutycznego	Funkcjonalność
Raz na trzy miesiące	6.	Przerwanie napromienienia przyciskiem awaryjnym	Funkcjonalność
	7.	Działanie zastępczego zasilania w przypadku utraty zasilania z sieci	Funkcjonalność
	8.	Funkcja informująca o utrudnieniu poruszania się źródeł w kateterach	Funkcjonalność
	9.	Poprawność działania połączeń aplikator-prowadnica przesyłająca	Funkcjonalność
	10.	Poprawność działania połączeń prowadnica przesyłająca-indekser	Funkcjonalność
	11.	Działanie podręcznego monitora promieniowania	Funkcjonalność
	12.	Pozycja źródła
		Różnica między zmierzoną pozycją źródła a wartością ustawioną nie powinna być większa niż	± 2 mm
Raz na sześć miesięcy	13.	Stałość długości prowadnicy
		Dla danej prowadnicy, różnica między zmierzoną wartością długości prowadnicy a wartością podaną przez producenta lub, w przypadku braku tej wartości, wartością odniesienia nie jest większa niż	± 1 mm
Raz na rok	14.	Poprawność funkcjonowania mechanizmu awaryjnego (ręcznego) wycofania źródła	Funkcjonalność
	15.	Czas przesuwu źródła do pozycji terapeutycznej	Zgodnie z zaleceniami producenta
Po każdej wymianie źródła	16.	Moc źródła
		Dla danego źródła, odchylenie zmierzonej mocy źródła od wartości nominalnej podanej przez producenta nie jest większe niż	± 5 %

III.4.2. Częstotliwość wykonywania i tolerancje dla fizycznych parametrów technicznych
i dozymetrycznych automatycznie sterowanych urządzeń do brachyterapii z ładowaniem następowym przy zastosowaniu niskiej mocy dawki (LDR) lub średniej mocy dawki (MDR).

Częstotliwość	Lp.	Zakres
		Opis testu	Kryterium
Codziennie	1.	Poprawne działanie świateł ostrzegawczych	Funkcjonalność
	2.	Poprawne działanie interfonii i interwizji	Funkcjonalność
	3.	Przerwanie napromienienia po zadanym czasie	Funkcjonalność
	4.	Poprawność wpisu daty, godziny i aktywności źródła	Funkcjonalność
	5.	Przerwanie napromienienia otwarciem drzwi do pomieszczenia terapeutycznego	Funkcjonalność
Raz na trzy miesiące	6.	Działanie podręcznego monitora promieniowania	Funkcjonalność
Raz na sześć miesięcy	7.	Przerwanie napromienienia przyciskiem awaryjnym	Funkcjonalność
	8.	Działanie zastępczego zasilania w przypadku utraty zasilania z sieci	Funkcjonalność
	9.	Przerwanie napromienienia w przypadku zmian ciśnienia w urządzeniach pneumatycznych	Funkcjonalność
	10.	Funkcja informująca o utrudnieniu poruszania się źródeł w kateterach	Funkcjonalność
	11.	Poprawność działania połączeń aplikator-prowadnica przesyłająca	Funkcjonalność
	12.	Poprawność działania połączeń prowadnica przesyłająca-indekser	Funkcjonalność
	13.	Pozycja i aktywna długość źródła
	13.1.	Różnica między zmierzoną pozycją źródła a wartością ustawioną nie jest większa niż	± 2 mm
	13.2.	Różnica między zmierzoną aktywną długością źródła a wartością ustawioną nie jest większa niż	± 2 mm
Po każdej wymianie źródła	14.	Moc źródeł
	14.1.	Dla partii źródeł, odchylenie wartości średniej obliczonej na podstawie zmierzonych wartości mocy poszczególnych źródeł w partii od wartości nominalnej podanej przez producenta nie jest większe niż	± 3 %
	14.2.	Dla pojedynczego źródła z partii źródeł, odchylenie zmierzonej mocy źródła od wartości średniej obliczonej na podstawie zmierzonych wartości mocy poszczególnych źródeł w partii nie jest większe niż	± 5 %

III.4.3. Częstotliwość wykonywania i tolerancje dla fizycznych parametrów technicznych
i dozymetrycznych ręcznie sterowanych urządzeń do brachyterapii z ładowaniem następowym.

Częstotliwość	Lp.	Zakres
		Opis testu	Kryterium
Codziennie	1.	Poprawne działanie interfonii i interwizji	Funkcjonalność
Raz na sześć miesięcy	2.	Poprawność poruszania się źródeł w aplikatorach	Funkcjonalność
	3.	Poprawność działania połączeń aplikator-prowadnica przesyłająca	Funkcjonalność
Po każdej wymianie źródła	4.	Moc źródła
		Dla danego źródła, odchylenie rzeczywistej mocy źródła od wartości nominalnej podanej przez producenta nie jest większe niż	± 5 %
	5.	Długość źródła
		Odchylenie zmierzonej aktywnej długości źródła od wartości podanej przez producenta nie jest większe niż	± 5 %

III.4.4. Częstotliwość wykonywania i tolerancje dla fizycznych parametrów technicznych
i dozymetrycznych przy stosowaniu trwałych implantów w brachyterapii.

Częstotliwość	Lp.	Zakres
		Test	Kryterium
Raz na trzy miesiące	1.	Zgodność siatki obrazowej na ekranie USG z siatką wzornika	Zgodnie z zaleceniami producenta
Przed każdą aplikacją	2.	Działanie miernika skażeń powierzchniowych	Funkcjonalność
	3.	Działanie podręcznego monitora promieniowania	Funkcjonalność
	4.	Moc źródeł
		Dla pojedynczego źródła z partii źródeł, odchylenie zmierzonej mocy źródła od wartości podanej przez producenta nie jest większe niż	± 5 %

 

 

 

---

 

Szczegóły

Utworzono: 19 listopad 2015

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA w sprawie recept wystawianych przez pielęgniarki i położne

Na podstawie art. 15a ust. 8 pkt 3–6 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1435, z późn. zm.[1])) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1

Przepisy ogólne

§ 1. 1. Rozporządzenie określa:

1) sposób i tryb wystawiania recept przez pielęgniarki i położne, zwanych dalej „receptami”;

2) wzór recepty uprawniającej do nabycia leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego;

3) sposób zaopatrywania w druki recept i sposób ich przechowywania;

4) sposób realizacji recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji.

2. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:

1) oddział wojewódzki Funduszu – oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;

2) osoba wystawiająca receptę – pielęgniarkę i położną, o której mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej;

3) osoba uprawniona – osobę uprawnioną, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. d i e ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345);

4) osoba wydająca – osobę uprawnioną do wykonywania czynności fachowych w aptece, zgodnie z art. 90 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.[2]));

5) przepisy o koordynacji – przepisy o koordynacji, o których mowa w art. 5 pkt 32 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.[3]));

6) ustawa – ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

7) ustawa o refundacji – ustawę z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych;

8) ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii – ustawę z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2012 r. poz. 124 oraz z 2015 r. poz. 28 i 875);

9) ustawa Prawo farmaceutyczne – ustawę z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne;

10) ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej – ustawę z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.

Rozdział 2

Wystawianie recept

§ 2. 1. Wystawienie recepty polega na:

1) czytelnym oraz trwałym naniesieniu na awersie recepty, w tym za pomocą wydruku, treści obejmującej dane określone w rozporządzeniu;

2) złożeniu na awersie recepty własnoręcznego podpisu osoby wystawiającej receptę.

2. Poprawki na recepcie mogą być dokonywane wyłącznie przez osobę wystawiającą receptę, z wyjątkiem sytuacji, o których mowa § 16 ust. 1 pkt 1 lit. a, e, g oraz pkt 2 i 3. Każda poprawka wymaga dodatkowego złożenia własnoręcznego podpisu i odciśnięcia pieczęci osoby wystawiającej receptę przy poprawianej informacji.

3. Na recepcie nie mogą być zamieszczane informacje i znaki niezwiązane z jej przeznaczeniem, w tym stanowiące reklamę.

4. Na dole recepty zamieszcza się, w formie wydruku, nazwę i adres lub numer REGON podmiotu drukującego receptę, a w przypadku gdy wydruku dokonuje osoba wystawiająca receptę – zwrot „wydruk własny”.

§ 3. 1. Recepta, na której co najmniej jeden z przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, dla którego wydano decyzję o objęciu refundacją w rozumieniu przepisów ustawy o refundacji, ma być wydany za odpłatnością, o której mowa w art. 6 ust. 2 ustawy o refundacji, obejmuje:

1) dane dotyczące osoby uprawnionej, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. e ustawy o refundacji, albo świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 5 pkt 41 ustawy, u którego wykonuje zawód osoba uprawniona, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. d ustawy o refundacji, określone w § 4;

2) dane dotyczące pacjenta:

a) imię i nazwisko,

b) adres (nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli nadano):

– miejsca zamieszkania albo

– miejsca pełnienia służby wojskowej, jeżeli dotyczy, albo

– miejsca zamieszkania osoby uprawnionej albo siedziby urzędu gminy lub gminnego ośrodka pomocy społecznej – w przypadku świadczeniobiorcy, wobec którego wydano decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy, albo siedziby świadczeniodawcy, który udzielił świadczenia opieki zdrowotnej - w przypadku osoby bezdomnej, o której mowa w art. 6 pkt 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz. 163, z późn. zm.[4])),

c) wiek – w przypadku pacjenta do lat 18, o ile nie można go ustalić na podstawie numeru PESEL znajdującego się na recepcie,

d) kod uprawnień dodatkowych pacjenta określony w tabeli nr 1 w załączniku nr 1 do rozporządzenia, jeżeli dotyczy,

e) numer poświadczenia, o którym mowa w art. 52 ust. 2 pkt 9 ustawy – w przypadku korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, a w razie braku tego poświadczenia – numer dokumentu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji wystawionego przez właściwą instytucję zagraniczną,

f) numer PESEL – jeżeli dotyczy, a w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru – numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.[5])) wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż pacjent i podpisem osoby uprawnionej,

g) numer paszportu lub innego dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość – w przypadku cudzoziemca niebędącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, a w przypadku osoby posiadającej Kartę Polaka – numer Karty Polaka;

3) identyfikator płatnika:

a) określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwy dla miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, a w przypadku:

– braku miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu wskazany zgodnie z art. 77 ust. 2 pkt 1 ustawy albo miejsca pełnienia służby wojskowej,

– osoby bezdomnej – identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwy dla miejsca zamieszkania osoby uprawnionej albo siedziby świadczeniodawcy, albo

b) znak „X” – w przypadku pacjentów nieposiadających dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub pacjentów niebędących osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w tabeli nr 2, załącznika nr 1 do rozporządzenia, albo

c) symbol instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

4) dane dotyczące przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, o których mowa w § 7;

5) datę wystawienia recepty;

6) datę realizacji recepty „od dnia”, a jeżeli nie dotyczy – znak „X”;

7) dane dotyczące osoby uprawnionej:

a) imię i nazwisko,

b) numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o którym mowa w przepisach o zawodach pielęgniarki i położnej,

c) podpis.

2. Dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 7, są nanoszone w sposób czytelny za pomocą nadruku, pieczątki lub naklejki przymocowanej do recepty w sposób uniemożliwiający jej usunięcie bez zniszczenia druku recepty.

3. Jeżeli osoba uprawniona, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. e ustawy o refundacji, wystawia receptę dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa, w części recepty przeznaczonej na wpisanie danych dotyczących pacjenta:

1) osoba, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. e tiret pierwsze ustawy o refundacji – może wpisać,

2) osoba, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. e tiret drugie ustawy o refundacji – wpisuje

– dodatkowo adnotację: „pro auctore” albo „pro familiae” lub inną równoważną.

4. Na recepcie wystawianej z adnotacją, o której mowa w ust. 3, dane dotyczące pacjenta mogą nie zawierać danych, które są zamieszczane na nadruku, pieczątce lub naklejce z danymi osoby uprawnionej, o których mowa w ust. 1 pkt 7 i § 4.

5. Na recepcie, o której mowa w ust. 1, zamieszcza się dodatkowo unikalny numer identyfikujący receptę nadawany przez oddział wojewódzki Funduszu, którego sposób budowy określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

6. Dane, o których mowa w ust. 1 pkt 7 lit. b i ust. 5 oraz § 4 ust. 1 pkt 4, są, a dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1–7 lit. a, mogą być przedstawione dodatkowo techniką służącą do ich automatycznego odczytu, w szczególności w postaci jedno - lub dwuwymiarowych kodów kreskowych.

7. Sposób przedstawiania danych w postaci kodu kreskowego, o którym mowa w ust. 6, określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

8. Oddział wojewódzki Funduszu jest obowiązany do zapewnienia dostępu osobie uprawnionej albo świadczeniodawcy, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, do automatycznego generowania kodów, o których mowa w ust. 6.

9. Recepta, o której mowa w ust. 1, może również zawierać dane, o których mowa w § 6.

§ 4. 1. Dane dotyczące osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, obejmują:

1) nazwę albo firmę wynikającą z umowy na wystawianie recept refundowanych zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia;

2) adres miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego (nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli nadano), a w przypadku pielęgniarek lub położnych wykonujących działalność leczniczą w formie indywidualnej praktyki pielęgniarskiej lub położnych wyłącznie w miejscu wezwania lub indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarskiej lub położnych wyłącznie w miejscu wezwania – adres miejsca przyjmowania wezwań i miejsca przechowywania dokumentacji medycznej;

3) numer telefonu;

4) identyfikator stanowiący dziewięć pierwszych cyfr numeru identyfikacyjnego REGON, właściwego dla miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego, jeżeli dotyczy.

2. Jeżeli recepta jest wystawiona przez osobę uprawnioną, o której mowa w art. 2 pkt 14 lit. e tiret drugie ustawy o refundacji, dane osoby uprawnionej obejmują:

1) imię i nazwisko;

2) adres miejsca zamieszkania (nazwa miejscowości, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli nadano);

3) numer telefonu;

4) dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny określony w umowie upoważniającej do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne, na który składają się:

a) dwie pierwsze cyfry o wartości „98”,

b) dwie następne cyfry będące identyfikatorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, który zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych,

c) pięć pozostałych cyfr będących numerem ustalonym przez oddział wojewódzki Funduszu, o którym mowa w lit. b.

§ 5. Jeżeli na recepcie przepisano wyłącznie leki niepodlegające refundacji, osoba wystawiająca receptę może ograniczyć dane zamieszczane na recepcie do danych określonych w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. a–c, pkt 5 i 6 i § 7 ust. 1 pkt 1–5 i ust. 3 oraz do swojego imienia, nazwiska i numeru prawa wykonywania zawodu, o którym mowa w przepisach o zawodach pielęgniarki i położnej i podpisu

§ 6. 1. Recepta w rozumieniu art. 3 lit. k dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011, str. 45), wystawiona przez osobę wystawiającą receptę, na prośbę pacjenta, który zamierza ją zrealizować w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwana dalej „receptą transgraniczną”, zawiera następujące dane:

1) imię lub imiona i nazwisko pacjenta;

2) datę urodzenia pacjenta;

3) imię lub imiona i nazwisko osoby wystawiającej receptę;

4) kwalifikacje zawodowe osoby wystawiającej receptę (tytuł zawodowy);

5) dane do bezpośredniego kontaktu osoby wystawiającej receptę (adres e-mail lub numer telefonu, lub faksu, wraz z prefiksem międzynarodowym);

6) dane, o których mowa w § 4 ust. 1 pkt 2, oraz oznaczenie „Polska” albo skrót „PL”;

7) nazwę powszechnie stosowaną (międzynarodową) albo nazwę handlową, jeżeli:

a) przepisany produkt jest biologicznym produktem leczniczym lub

b) osoba wystawiająca receptę uważa, że jest ona niezbędna ze względów medycznych – w takim przypadku na recepcie zwięźle podaje powody użycia nazwy handlowej;

8) postać;

9) dawkę (moc);

10) ilość;

11) sposób dawkowania;

12) datę wystawienia recepty;

13) podpis.

2. Recepta transgraniczna może zawierać także inne dane, o których mowa w § 3.

3. Do recepty transgranicznej stosuje się przepis § 2 ust. 1.

§ 7. 1. Dane dotyczące przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych obejmują:

1) nazwę lub nazwę powszechnie stosowaną (międzynarodową) leku albo rodzajową lub handlową nazwę środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego lub ich nazwę skróconą, która w jednoznaczny sposób pozwala określić przepisany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny;

2) postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci;

3) dawkę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w więcej niż jednej dawce;

4) ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego;

5) sposób dawkowania, w przypadku przepisania ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, określonego w § 9 ust. 1 pkt 2;

6) odpłatność leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, określoną w sposób następujący:

a) jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych w jednej odpłatności, osoba uprawniona nie wpisuje tej odpłatności,

b) jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych w więcej niż jednej odpłatności, osoba uprawniona:

– wpisuje symbol „P” w przypadku przepisywania tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego za najniższą odpłatnością wynikającą z wykazu,

– nie wpisuje poziomu odpłatności w przypadku przepisywania tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego za najwyższą odpłatnością wynikającą z wykazu,

– wpisuje odpłatność określoną w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, w przypadkach innych niż wskazane w tiret pierwsze i drugie,

c) jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny jest przepisywany poza zakresem refundacji, osoba uprawniona wpisuje symbol „X”;

7) odpłatność, o której mowa w pkt 6, może także być określona w następujący sposób:

a) B lub równoważne – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego wydawanego bezpłatnie,

b) R lub równoważne – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego wydawanego za odpłatnością ryczałtową,

c) 30% – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego wydawanego za odpłatnością 30% limitu finansowania,

d) 50% – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego wydawanego za odpłatnością 50% limitu finansowania,

e) 100% – dla leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego wydawanego poza zakresem refundacji.

2. Oznaczenia, o których mowa w ust. 1 pkt 6 i 7, nie są wymagane w przypadku recept wystawianych dla pacjentów posiadających uprawnienie, o którym mowa w pkt 2 tabeli nr 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia.

3. Na recepcie, poza danymi dotyczącymi przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, można dodatkowo zamieścić:

1) polecenie pilnej realizacji przez zamieszczenie adnotacji „Cito” lub innej równoważnej;

2) zastrzeżenie o konieczności wydania pacjentowi wyłącznie określonego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego przez zamieszczenie adnotacji „nie zamieniać” lub „NZ”, przy pozycji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, którego dotyczy;

5. W przypadku recepty wystawianej w ramach zlecenia lekarskiego, o którym mowa w art. 15a ust. 2 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej zastrzeżenie, o którym mowa w § 7 ust. 3 pkt 2 osoba wystawiająca receptę nanosi zgodnie z danymi zawartymi w dokumentacji pacjenta.

§ 8. Ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego określa się cyframi arabskimi lub słownie.

§ 9. 1. Osoba wystawiająca receptę może przepisać dla jednego pacjenta jednorazowo maksymalnie:

1) bez podawania na recepcie sposobu dawkowania:

a) ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego odpowiadającą dwóm najmniejszym opakowaniom:

– tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego określonych w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych – w przypadku recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne, wymienione w tym wykazie,

– tego leku dla leku dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – w przypadku recept na leki niepodlegające refundacji wystawionych dla pacjentów posiadających uprawnienie, o którym mowa, w pkt 2 tabeli nr 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia,

b) 100 sztuk strzykawek do insuliny wraz z igłami,

c) 100 sztuk pasków diagnostycznych;

2) podając na recepcie sposób dawkowania – ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego niezbędną pacjentowi do maksymalnie 120–dniowego stosowania wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania.

2. Osoba uprawniona może wystawić do czterech recept na następujące po sobie okresy stosowania nieprzekraczające łącznie 120 dni stosowania.

3. Jeżeli recepta została wystawiona na leki posiadające kategorię dostępności „Rp” i „Rpz” farmaceuta może wystawić odpis recepty, który jest realizowany za pełną odpłatnością wyłącznie w aptece, w której został sporządzony. Odpis recepty zawiera:

1) co najmniej adres apteki w formie nadruku lub pieczęci;

2) dane pacjenta, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. a–c;

3) nazwę leku, który ma być wydany;

4) postać farmaceutyczną;

5) dawkę;

6) ilość leku, będącą różnicą między ilością przepisaną na recepcie i wydaną w aptece;

7) sposób użycia, jeżeli na oryginale recepty zawarta była taka informacja;

8) imię i nazwisko osoby uprawnionej;

9) termin realizacji;

10) datę wystawienia i numer ewidencyjny recepty, której dotyczy odpis, nadany przez aptekę;

11) imię i nazwisko farmaceuty sporządzającego odpis recepty, w formie nadruku lub pieczęci;

12) podpis farmaceuty sporządzającego odpis recepty.

5. Odpis recepty realizuje się w terminie odpowiadającym terminowi realizacji recepty.

§ 10. 1. Wzór recepty, o której mowa w § 3 ust. 1, określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

2. Wymiary recepty, o której mowa w ust. 1, nie mogą być mniejsze niż 200 mm długości i 90 mm szerokości.

3. Oddział wojewódzki Funduszu, na wniosek osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, przydziela im zakresy liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty. Świadczeniodawca przydziela wykonującym u niego zawód osobom uprawnionym, o których mowa w art. 2 pkt 14 lit. d ustawy o refundacji, zakresy liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty.

4. Po uzyskaniu zakresów liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty, osoby uprawnione albo świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, zaopatrują się w druki recept we własnym zakresie. Możliwy jest również wydruk recepty w trakcie jej wystawiania.

5. Oddział wojewódzki Funduszu może zawierać z podmiotami zajmującymi się drukiem recept umowy określające sposób i warunki przydzielania, za pośrednictwem tych podmiotów, zakresów liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty; zawarte umowy nie ograniczają prawa osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, do otrzymywania zakresów liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty bezpośrednio w oddziale wojewódzkim Funduszu. Przepis ust. 3 zdanie drugie stosuje się.

6. W przypadku, o którym mowa w ust. 5, osoba uprawniona albo świadczeniodawca, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, składa do oddziału wojewódzkiego Funduszu wniosek, o którym mowa w ust. 3, za pośrednictwem podmiotu zajmującego się drukiem recept.

7. Druki recept lub zakresy liczb, przydzielone zgodnie z ust. 3 lub 5, są wykorzystywane wyłącznie przez osoby uprawnione, którym te druki lub zakresy liczb zostały przydzielone przez oddział wojewódzki Funduszu lub świadczeniodawcę, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1. Zakresy liczb będące unikalnymi numerami identyfikującymi recepty mogą być wykorzystane tylko raz.

8. Zakresy liczb będące unikalnymi numerami identyfikującymi recepty mogą być również przydzielane przez oddział wojewódzki Funduszu osobie uprawnionej albo świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, na podstawie przedstawionej przez świadczeniobiorcę karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu elektronicznego potwierdzającego ubezpieczenie. Wydruk recepty wraz z unikalnym numerem identyfikującym receptę oraz danymi, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. a, b, d, f i g oraz pkt 3, następuje u osoby uprawnionej albo u świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1.

§ 11. Recepta, na której przepisano wyłącznie leki niepodlegające refundacji posiadające kategorię dostępności „Rp” i „Rpz”, nie musi odpowiadać wzorowi określonemu w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

§ 12. Na jednej recepcie można przepisać do pięciu leków gotowych lub środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych.

Rozdział 3

Realizacja recept

§ 13. 1. Realizacja recepty obejmuje potwierdzenie realizacji recepty, jej otaksowanie oraz wydanie przepisanych na niej leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych przez osobę wydającą.

2. Potwierdzenie realizacji recepty jest dokonywane na recepcie i polega na zamieszczeniu na niej:

1) imienia i nazwiska osoby wydającej, w formie nadruku lub pieczęci;

2) podpisu osoby wydającej.

3. Otaksowanie recepty polega na czytelnym naniesieniu na recepcie lub na odrębnym dokumencie przechowywanym łącznie z receptą, której dotyczy, następujących danych dotyczących każdego z różnych opakowań wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych:

1) własnej nazwy leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, ich postaci i dawki albo rodzajowej lub handlowej nazwy wyrobu medycznego;

2) wielkości opakowania;

3) liczby wydanych opakowań;

4) wartości wydanych opakowań;

5) rodzaju odpłatności;

6) wysokości limitu ceny dla wydanej ilości refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego;

7) wysokości opłaty wnoszonej przez pacjenta;

8) kwoty podlegającej refundacji.

4. Na recepcie lub odrębnym dokumencie, o którym mowa w ust. 3, osoba wydająca umieszcza nazwę, adres apteki, datę, godzinę realizacji recepty i numer nadany recepcie w aptece, a jeżeli odrębny dokument, o którym mowa w ust. 3, jest dokumentem zbiorczym, zawierającym dane dotyczące wielu recept, to:

1) numer nadany recepcie w aptece zamieszcza się na recepcie oraz na dokumencie zbiorczym obok danych dotyczących tej recepty;

2) jeżeli na recepcie występuje numer recepty, na dokumencie zbiorczym zamieszcza się go obok danych dotyczących tej recepty.

§ 14. W przypadku realizacji recepty, na której przepisano wyłącznie leki niepodlegające refundacji, otaksowanie recepty obejmuje naniesienie danych, o których mowa w § 13 ust. 3 pkt 1–4 oraz ust. 4.

§ 15. Osoba wydająca może zrealizować recepty zawierające dane, o których mowa w § 3, lub zamieszczone zgodnie z § 16, także w przypadku gdy:

1) rozmieszczenie tych danych nie odpowiada poszczególnym częściom wzoru recepty przeznaczonym na ich rozmieszczenie lub

2) recepta pod względem graficznym, jej rozmiar lub kształt nie odpowiadają wzorowi recepty;

3) adres pacjenta nie jest zgodny z numerem oddziału wojewódzkiego Funduszu.

§ 16. 1. Jeżeli na recepcie nie wpisano danych, wpisano je w sposób nieczytelny, błędny lub niezgodny z rozporządzeniem, osoba wydająca może ją zrealizować w następujących przypadkach:

1) jeżeli na recepcie nie wpisano, wpisano w sposób nieczytelny, błędny lub niezgodny z rozporządzeniem:

a) kod uprawnień dodatkowych pacjenta – osoba wydająca określa go na podstawie odpowiednich dokumentów dotyczących pacjenta przedstawionych przez osobę okazującą receptę; osoba wydająca zamieszcza go na rewersie recepty oraz składa swój podpis i zamieszcza ten kod w komunikacie elektronicznym przekazywanym do oddziału wojewódzkiego Funduszu, o którym mowa w art. 45 ust. 2 ustawy o refundacji,

b) postać leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego – osoba wydająca określają na podstawie posiadanej wiedzy,

c) dawkę leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego – osoba wydająca przyjmuje, że jest to najmniejsza dawka dopuszczona do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) sposób dawkowania – osoba wydająca wydaje maksymalnie dwa najmniejsze opakowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego określone w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, a w przypadku leków lub wyrobów medycznych niepodlegających refundacji – dwa najmniejsze opakowania dopuszczone do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

e) numer poświadczenia, o którym mowa w art. 52 ust. 2 pkt 9 ustawy, albo numer dokumentu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji oraz symbol państwa, w którym znajduje się zagraniczna instytucja właściwa dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji – osoba wydająca ustala go na podstawie odpowiednich dokumentów dotyczących pacjenta przedstawionych przez osobę okazującą receptę; osoba wydająca zamieszcza numer tego poświadczenia lub dokumentu na rewersie recepty oraz składa swój podpis i zamieszcza ten numer w komunikacie elektronicznym przekazywanym do oddziału wojewódzkiego Funduszu, o którym mowa w art. 45 ust. 2 ustawy o refundacji,

f) datę realizacji recepty „od dnia” – osoba wydająca przyjmuje, że wpisano znak „X”,

g) wiek, w przypadku pacjenta do 18 roku życia, a wieku nie można ustalić na podstawie numeru PESEL – osoba wydająca określa wiek na podstawie innego dokumentu przedstawionego przez osobę okazującą receptę; osoba wydająca zamieszcza tę informację na rewersie recepty oraz składa swój podpis,

h) odpłatność:

– w przypadku gdy lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w jednej odpłatności w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych i nie wpisano oznaczenia „X” albo „100%” – osoba wydająca wydaje lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny za odpłatnością dla tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego określoną w tym wykazie,

– w przypadku gdy lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w więcej niż jednej odpłatności w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych i nie wpisano oznaczenia „X” albo „100%” – osoba wydająca wydaje lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny za najwyższą odpłatnością dla tego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego określoną w tym wykazie,

– w przypadku gdy recepta zawiera kod uprawnienia dodatkowego pacjenta, osoba wydająca wydaje lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny za odpłatnością wynikającą z tego uprawnienia, chyba że zachodzą okoliczności, o których mowa w lit. a – w takim przypadku osoba wydająca wydaje lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny za odpłatnością wynikającą z określonego przez nią uprawnienia dodatkowego pacjenta;

2) jeżeli na recepcie wpisano w sposób nieczytelny lub niezgodny z rozporządzeniem:

a) numer prawa wykonywania zawodu osoby wystawiającej receptę – osoba wydająca określa go na podstawie posiadanych danych dotyczących osoby wystawiającej receptę; osoba wydająca zamieszcza ten numer na rewersie recepty oraz składa swój podpis i zamieszcza go w komunikacie elektronicznym przekazywanym do oddziału wojewódzkiego Funduszu, o którym mowa w art. 45 ust. 2 ustawy o refundacji,

b) dane dotyczące osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 – osoba wydająca określa je na podstawie posiadanych danych; osoba wydająca zamieszcza je na rewersie recepty oraz składa swój podpis i zamieszcza je w komunikacie elektronicznym przekazywanym do oddziału wojewódzkiego Funduszu, o którym mowa w art. 45 ust. 2 ustawy o refundacji;

3) jeżeli na recepcie wpisano w sposób nieczytelny lub błędny dane pacjenta, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. a, b, f i g, osoba wydająca określa je na podstawie dokumentów przedstawionych przez osobę okazującą receptę; osoba wydająca zamieszcza je na rewersie recepty oraz składa swój podpis; w przypadku danych, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. f i g, osoba wydająca zamieszcza je w komunikacie elektronicznym przekazywanym do oddziału wojewódzkiego Funduszu, o którym mowa w art. 45 ust. 2 ustawy o refundacji;

4) jeżeli na recepcie nie wpisano ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego – osoba wydająca przyjmuje, że jest to jedno najmniejsze opakowanie określone w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, a w przypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych niepodlegających refundacji jedno najmniejsze opakowanie dopuszczone do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; określając sposób dawkowania i okres stosowania, osoba wydająca przyjmuje obliczoną na tej podstawie ilość, jako ilość przepisaną przez osobę wystawiającą receptę.

2. Jeżeli z liczby, wielkości opakowań, liczby jednostek dawkowania i sposobu dawkowania podanego na recepcie wynikają różne ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, osoba wydająca wydaje najmniejszą z nich, jako ilość przepisaną przez osobę wystawiającą receptę.

3. Osoba wydająca realizuje receptę, na której:

1) nie wpisano lub wpisano w sposób błędny dane podmiotu drukującego, o których mowa w § 2 ust. 4;

2) wpisano w sposób błędny lub niezgodny z rozporządzeniem adnotację na recepcie wystawionej dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz dla rodzeństwa, o której mowa w § 3 ust. 3;

3) zawarte zostały inne niż określone w rozporządzeniu informacje lub znaki niestanowiące reklamy leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych.

§ 17. 1. Termin realizacji recepty nie może przekroczyć 30 dni od daty jej wystawienia, a w przypadkach określonych w § 9 ust. 2 30–dniowy termin realizacji jest liczony od naniesionej na recepcie daty realizacji „od dnia”.

2. Termin realizacji recepty na antybiotyki w postaci preparatów do stosowania wewnętrznego i parenteralnego nie może przekroczyć 7 dni od daty jej wystawienia.

3.Termin realizacji recepty na preparaty immunologiczne, wytwarzane dla pacjenta, nie może przekroczyć 90 dni od daty jej wystawienia.

4. W przypadku przepisania na recepcie więcej niż jednego leku, termin realizacji recepty liczony jest indywidualnie dla każdego z nich.

§ 18. 1. Refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne wydaje się:

1) w pełnych opakowaniach określonych w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, z uwzględnieniem § 19;

2) w ilości maksymalnie zbliżonej do ilości określonej na recepcie, jednak mniejszej niż ilość określona przez tę osobę;

3) w ilości przeznaczonej do maksymalnie 120–dniowego stosowania wyliczonego na podstawie podanego na recepcie sposobu dawkowania.

2. Jeżeli na recepcie podano sposób dawkowania, a ilość leku wydanego zgodnie z ust. 1 pkt 1 przekraczałaby ilość leku przeznaczoną do 120–dniowego stosowania, lek wydaje się w ilości maksymalnie zbliżonej do ilości określonej na recepcie, chyba że należy wydać jedno najmniejsze opakowanie leku, określone w wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

§ 19. Jeżeli nie przyczyni się to do zmiany gwarantowanej przez producenta jakości leku, a pacjent otrzyma lek oznakowany datą ważności i numerem serii w opakowaniu własnym apteki, osoba wydająca antybiotyk do stosowania wewnętrznego, lek przepisany w postaciach parenteralnych lub nebulizacji, dzieli ilość leku zawartą w opakowaniu, do ilości maksymalnie zbliżonej do ilości określonej na recepcie, jednak nie większej niż ilość określona przez osobę wystawiającą receptę; dzieleniu nie podlegają opakowania bezpośrednie.

§ 20. Za refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne wydawane za odpłatnością ryczałtową, pobiera się wysokość dopłaty świadczeniobiorcy, o której mowa w art. 37 ust. 2 pkt 7 ustawy o refundacji, proporcjonalną do wydawanej ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego.

§ 21. 1. Refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne dla osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji wydaje się po dołączeniu do recepty kopii dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

2. Jeżeli dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji jest poświadczenie, o którym mowa w art. 52 ust. 1 ustawy, przepisu ust. 1 nie stosuje się.

§ 22. Leki dla osób, o których mowa w art. 43, art. 45, art. 46 i art. 66 ust. 1 pkt 2 ustawy, wydaje się na podstawie legitymacji „Honorowego Dawcy Krwi” lub legitymacji „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu”, o których mowa odpowiednio w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2014 r. poz. 332) i art. 22 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 2015 r. poz. 793), książki inwalidy wojennego (wojskowego), o której mowa w art. 23c ust. 1 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2015 r. poz. 840), legitymacji osoby represjonowanej, o której mowa w art. 12 ust. 5 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz. U. z 2014 r. poz. 1206 oraz z 2015 r. poz. 693) lub innego dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z tych uprawnień. Osoba wydająca zamieszcza wówczas na rewersie recepty numer i rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia oraz składa swój podpis.

§ 23. Recepta po zrealizowaniu, a w przypadku sporządzenia odpisu recepty, także ten odpis, pozostają w aptece, w miejscu ich realizacji.

§ 24. W przypadku zaistnienia uzasadnionego podejrzenia sfałszowania recepty osoba wydająca odmawia jej realizacji, zatrzymuje ją i niezwłocznie powiadamia o tym fakcie wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego i oddział wojewódzki Funduszu właściwe ze względu na adres prowadzenia apteki oraz, o ile to możliwe, osobę uprawnioną albo świadczeniodawcę, o których mowa w § 3 ust. 1.

§ 25. 1. Recepta w rozumieniu art. 3 lit. k dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej zawierająca dane, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1–5 i pkt 7–12, a także adres udzielenia świadczenia i oznaczenie państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jest realizowana za pełną odpłatnością.

2. Recepta wystawiona w innym państwie niż Rzeczpospolita Polska niebędąca receptą, o której mowa w ust. 1, jest realizowana za pełną odpłatnością, jeżeli zawiera następujące dane:

1) imię lub imiona i nazwisko pacjenta;

2) adres pacjenta;

3) nazwę powszechnie stosowaną (międzynarodową) albo nazwę handlową;

4) postać;

5) dawkę (moc);

6) ilość;

7) datę wystawienia recepty;

8) dane osoby wystawiającej receptę w formie nadruku lub pieczęci i podpis osoby wystawiającej receptę.

§ 26. Recepta transgraniczna, która nie została zrealizowana w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, może zostać zrealizowana na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za pełną odpłatnością.

§ 27. Jeżeli recepta, o której mowa w § 3 ust. 1, zawiera dane określone w § 6, może zostać zrealizowana z uwzględnieniem odpłatności, o której mowa w art. 6 ust. 2 ustawy o refundacji, bez weryfikacji danych właściwych wyłącznie dla recepty transgranicznej.

Rozdział 4

Sposób zaopatrywania się w druki recept i sposób przechowywania recept

§ 28. Kopię dokumentu, o której mowa w § 21 ust. 1, apteka składa w oddziale wojewódzkim Funduszu właściwym ze względu na adres apteki, dwa razy w miesiącu, w następujących terminach:

1) za okres od 1. do 15. dnia miesiąca – do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu rozliczeniowego;

2) za okres od 16. dnia do końca miesiąca – do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu rozliczeniowego.

§ 29. 1. Druki recept lub przydzielone unikalne numery identyfikujące receptę przechowuje się w warunkach zapewniających należytą ochronę przed utratą, zniszczeniem lub kradzieżą.

2. W razie zniszczenia, utraty lub kradzieży druków recept posiadających unikalne numery identyfikujące recepty przydzielone przez oddział wojewódzki Funduszu albo zniszczenia, utraty lub kradzieży zakresów liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty albo podejrzenia sfałszowania tych recept lub tych zakresów, osoba uprawniona albo świadczeniodawca, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, powiadamiają niezwłocznie oddział wojewódzki Funduszu właściwy ze względu na adres osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, przekazując informacje o związanych z tym okolicznościach i numerach tych recept, jeżeli jest to możliwe do ustalenia.

3. W przypadku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 2, oddział wojewódzki Funduszu niezwłocznie blokuje przydzielone unikalne numery identyfikujące recepty i zamieszcza je w prowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia ogólnopolskiej bazie numerów recept zablokowanych oraz przekazuje w postaci elektronicznej informacje o zablokowanych numerach wszystkim aptekom.

4. Recepty posiadające zablokowane unikalne numery identyfikujące recepty nie są realizowane od dnia następującego po dniu zamieszczenia tej informacji.

§ 30. 1. Recepty oraz wystawione na ich podstawie odpisy recept są przechowywane w aptece w sposób uporządkowany, pogrupowane według daty realizacji recepty.

2. Do celów kontroli przez Inspekcję Farmaceutyczną oraz Narodowy Fundusz Zdrowia recepty są przechowywane w aptece wraz z odrębnym dokumentem, o którym mowa w § 13 ust. 3, przez okres 5 lat licząc od zakończenia roku kalendarzowego, w którym:

1) nastąpiła refundacja – w przypadku recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne;

2) zostały realizowane – w przypadku recept innych niż określone w pkt 1.

3. W przypadku gdy zezwolenie, na podstawie którego była prowadzona apteka, zostało uchylone, cofnięte, stwierdzono jego wygaśnięcie albo nieważność, podmiot prowadzący aptekę jest obowiązany pisemnie, w terminie 7 dni od dnia wystąpienia zdarzenia, powiadomić o miejscu przechowywania recept:

1) oddział wojewódzki Funduszu, który zawarł z tym podmiotem umowę na realizację recept;

2) wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego właściwego ze względu na adres prowadzenia apteki.

Rozdział 5

Kontrola

§ 31. 1. Kontrola wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne obejmuje badanie i ocenę działań osoby wystawiającej receptę w zakresie:

1) zgodności danych zamieszczonych na recepcie z prowadzoną dokumentacją medyczną;

2) prawidłowości wystawienia recepty oraz zgodności jej wystawienia z przepisami prawa.

2. Do kontroli wystawiania recept, o której mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy art. 64 ust. 1–9 ustawy oraz przepisy wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy.

3. Kontrola realizacji recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne obejmuje badanie i ocenę prawidłowości działań osób wydających w zakresie:

1) zrealizowania i otaksowania recept;

2) ilości wydawanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych;

3) przestrzegania terminów realizacji recept.

4. Recepta, na podstawie której osoba wydająca wydała lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny, zgodnie z ordynacją lekarską, pielęgniarską lub położnej wynikającą z dokumentacji medycznej, spełnia wymagania w zakresie jej czytelności określone w § 2 ust. 1 pkt 1.

5. Do kontroli realizacji recept na leki i środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne stosuje się odpowiednio przepisy art. 47 ustawy o refundacji.

Rozdział 6

Przepis końcowy

§  32. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

MINISTER ZDROWIA

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia (poz.…)

Załącznik nr 1 

TABELA 1

KOD UPRAWNIEŃ DODATKOWYCH PACJENTA

Lp.	Kod uprawnień	Wskazanie przepisu, na podstawie którego pacjentowi przysługuje uprawnienie
1	AZ	Pacjent posiadający uprawnienia określone w art. 7a ust. 1 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, z późn. zm.1))
2	IB	Inwalidzi wojenni oraz inne osoby, o których mowa w art. 46 ust 1 posiadający uprawnienia określone w art. 46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.2)), zwanej dalej „ustawą”
3	IN	Pacjent inny niż ubezpieczony, posiadający uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 12 ustawy
4	IW	Inwalidzi wojskowi oraz inne osoby, o których mowa w art. 45 ust 1 posiadający uprawnienia określone w art. 45 ustawy
5	PO	Żołnierz odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe oraz pełniący służbę kandydacką, służbę przygotowawczą lub służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny - o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu posiadający uprawnienia określone w art. 44 ustawy
6	WP	Pacjent, o którym mowa w art. 133, art. 134, art. 135 ust. 1, art. 161, art. 164 ust. 1, art. 170 ust. 1 i art. 206 ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2015 r. poz. 827, 1220 i 1224), oraz żołnierz zawodowy, o którym mowa w art. 24 ust. 7 pkt 2 i art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1414 i 1822 oraz z 2015 r. poz. 1066, 1217 i 1268)
7	ZK	Świadczeniobiorca,   który posiada tytuł „Honorowego Dawcy Krwi” lub „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu” posiadający uprawnienia określone w art. 43 ustawy

TABELA 2

KOD TYTUŁU UPRAWNIAJĄCEGO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Lp.	Kod uprawnień	Wskazanie przepisu, na podstawie którego pacjentowi przysługuje uprawnienie
1	BW	Pacjent posiadający uprawnienia określone w art. 2 ust. 1 pkt 2 i art. 54 ust. 1 ustawy
2	CN	Kobieta w okresie ciąży, porodu, połogu będąca osobą nieubezpieczoną posiadającą obywatelstwo polskie, miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie w art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy
3	DN	Osoba będąca osobą nieubezpieczoną, posiadającą obywatelstwo polskie, miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która nie ukończyła 18 roku życia,   uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy

Załącznik nr 2

IDENTYFIKATORY ODDZIAŁÓW WOJEWÓDZKICH FUNDUSZU

Załącznik nr 3 

SYMBOLE INSTYTUCJI WŁAŚCIWYCH DLA OSÓB UPRAWNIONYCH DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O KOORDYNACJI

Lp.	Nazwa państwa instytucji właściwej	Symbol
1	2	3
1	Austria	AT
2	Belgia	BE
3	Bułgaria	BG
4	Chorwacja	HR
5	Cypr	CY
6	Czechy	CZ
7	Dania	DK
8	Estonia	EE
9	Finlandia	FI
10	Francja	FR
11	Grecja	GR
12	Hiszpania	ES
13	Holandia	NL
14	Islandia	IS
15	Irlandia	IE
16	Liechtenstein	LI
17	Litwa	LT
18	Luksemburg	LU
19	Łotwa	LV
20	Malta	MT
21	Niemcy	DE
22	Norwegia	NO
23	Portugalia	PT
24	Rumunia	RO
25	Słowacja	SK
26	Słowenia	SI
27	Szwajcaria	CH
28	Szwecja	SE
29	Węgry	HU
30	Wielka Brytania	GB
31	Włochy	IT

Załącznik nr 4 

SPOSÓB BUDOWY UNIKALNEGO NUMERU IDENTYFIKUJĄCEGO RECEPTĘ NADAWANEGO PRZEZ ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI FUNDUSZU

Numer recepty, o którym mowa w § 3 ust. 5 rozporządzenia, jest zbudowany z dwudziestu dwóch cyfr, z których:

1) dwie pierwsze cyfry stanowią oznaczenie wersji wzoru recepty 03 – dla druków recept posiadających unikalne numery identyfikujące recepty przydzielone przez oddział wojewódzki Funduszu;

2) cyfry trzecia i czwarta stanowią identyfikator właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

3) cyfry od piątej do dwudziestej są ustalane przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, przy czym tworzą one unikalny, w ramach danego oddziału wojewódzkiego Funduszu, numer;

4) cyfra dwudziesta pierwsza przyjmuje wartość:

a)    „5” – dla recept na leki posiadające kategorię dostępności „Rp”, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne podlegające refundacji, ordynowane samodzielnie przez pielęgniarki i położne,

b) „6” – dla recept na leki posiadające kategorię dostępności „Rp”, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne podlegające refundacji, ordynowane przez pielęgniarki i położne w ramach realizacji zleceń lekarskich (kontynuacja);

5) cyfra dwudziesta druga jest cyfrą kontrolną obliczaną według algorytmu określonego w części II załącznika nr 5 do rozporządzenia.

Załącznik nr 5

SPOSÓB PRZEDSTAWIANIA DANYCH W POSTACI KODU KRESKOWEGO

CZĘŚĆ I

1. Identyfikator osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia, jest przedstawiany jako ciąg czternastu cyfr, z których:

1) cyfra pierwsza ma wartość „2”;

2) cyfry od drugiej do dziesiątej mają wartość określoną w § 4 ust. 1 pkt 4 lub § 4 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia;

3) cyfry od jedenastej do trzynastej mają wartość „000”;

4) cyfra czternasta jest cyfrą kontrolną obliczaną według algorytmu określonego w części II niniejszego załącznika.

2. Data wystawienia recepty, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia, jest przedstawiana jako ciąg dziesięciu cyfr, z których:

1) cyfra pierwsza ma wartość „4”;

2) cyfry od drugiej do piątej określają numer roku;

3) cyfry szósta i siódma określają numer miesiąca w roku;

4) cyfry ósma i dziewiąta określają numer dnia miesiąca;

5) cyfra dziesiąta jest cyfrą kontrolną obliczaną według algorytmu określonego w części II niniejszego załącznika.

3. Numer prawa wykonywania zawodu, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, jest przedstawiany jako ciąg dziesięciu cyfr, z których:

1) cyfra pierwsza ma wartość „3”;

2) cyfra druga ma wartość „0” dla numeru, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia;

3) cyfry od trzeciej do dziewiątej przyjmują wartość odpowiedniego numeru, przy czym, jeżeli w identyfikatorze pojawiają się litery, są one pomijane, natomiast jeżeli odpowiedni numer jest krótszy niż 7 znaków, poprzedza się go odpowiednią liczbą zer;

4) cyfra dziesiąta jest cyfrą kontrolną obliczaną według algorytmu określonego w części II niniejszego załącznika.

4. Dane, o których mowa w ust. 1–3 niniejszego załącznika, mogą być przedstawiane w postaci jednego kodu kreskowego jako ciąg trzydziestu cyfr, z których:

1) cyfra pierwsza ma wartość „5”;

2) cyfry od drugiej do trzynastej określają identyfikator osoby uprawnionej lub świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, w sposób określony w ust. 1 pkt 2 i 3 niniejszego załącznika;

3) cyfry od czternastej do dwudziestej pierwszej określają numer prawa wykonywania zawodu, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, w sposób określony w ust. 3 pkt 2 i 3 niniejszego załącznika;

4) cyfry od dwudziestej drugiej do dwudziestej dziewiątej określają datę wystawienia recepty, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia, w sposób określony w ust. 2 pkt 2–4 niniejszego załącznika;

5) cyfra trzydziesta jest cyfrą kontrolną obliczaną według algorytmu określonego w części II niniejszego załącznika.

5. Dane, o których mowa w ust. 1 i 2 niniejszego załącznika, mogą być przedstawiane w postaci jednego kodu kreskowego jako ciąg dwudziestu dwóch cyfr, z których:

1) cyfra pierwsza ma wartość „6”;

2) cyfry od drugiej do trzynastej określają identyfikator osoby uprawnionej lub świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, w sposób określony w ust. 1 pkt 2 i 3 niniejszego załącznika;

3) cyfry od czternastej do dwudziestej pierwszej określają datę wystawienia recepty, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia, w sposób określony w ust. 2 pkt 2–4 niniejszego załącznika;

4) cyfra dwudziesta druga jest cyfrą kontrolną obliczaną według algorytmu określonego w części II niniejszego załącznika.

6. Dane, o których mowa w ust. 2 i 3 niniejszego załącznika, mogą być przedstawiane w postaci jednego kodu kreskowego jako ciąg osiemnastu cyfr, z których:

1) cyfra pierwsza ma wartość „7”;

2) cyfry od drugiej do dziewiątej określają numer prawa wykonywania zawodu, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, w sposób określony w ust. 3 pkt 2 i 3 niniejszego załącznika;

3) cyfry od dziesiątej do siedemnastej określają datę wystawienia recepty, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia, w sposób określony w ust. 2 pkt 2–4 niniejszego załącznika;

4) cyfra osiemnasta jest cyfrą kontrolną obliczaną według algorytmu określonego w części II niniejszego załącznika.

7. Numer recepty, o którym mowa w § 3 ust. 5 rozporządzenia, jest przedstawiany jako ciąg dwudziestu dwóch cyfr, zgodnie z załącznikiem nr 4 do rozporządzenia, w postaci kodu kreskowego:

1) „Przeplatany 2 z 5” (ITF), zgodnie z normą określającą kody kreskowe – wymagania dotyczące symboliki „Przeplatany 2 z 5” lub

2) „UCC/EAN-128” ze standardowym Identyfikatorem Zastosowania UCC/EAN o wartości „90”, zgodnie z normami określającymi kody kreskowe – wymagania dotyczące symboliki „Kod 128” i: kody kreskowe – identyfikatory danych.

CZĘŚĆ II

ALGORYTM OBLICZANIA CYFRY KONTROLNEJ

Obliczanie cyfry kontrolnej odbywa się według następujących kroków:

1) mnożenie kolejnych cyfr kontrolowanego numeru (poza ostatnią, nieznaną jeszcze cyfrą kontrolną) przez odpowiednie wagi wynoszące: 7 dla cyfry pierwszej, 9 dla cyfry drugiej, 1 dla cyfry trzeciej, 3 dla cyfry czwartej, 7 dla cyfry piątej, 9 dla cyfry szóstej, 1 dla cyfry siódmej, 3 dla cyfry ósmej itd. cyklicznie;

2) sumowanie uzyskanych iloczynów;

3) wyznaczenie reszty z dzielenia całkowitego uzyskanej sumy przez 10 (modulo 10);

4) uzyskana cyfra jest cyfrą kontrolną.

Załącznik nr 6

                                                               WZÓR RECEPTY

Recepta Świadczeniodawca
Pacjent PESEL		Oddział NFZ
		Uprawnienia dodatkowe
Rp		Odpłatność
		Odpłatność
		Odpłatność
		Odpłatność
		Odpłatność
Data wystawienia:	Dane i podpis Pielęgniarki lub położnej Dane podmiotu drukującego
Data realizacji „od dnia”:

Objaśnienia:

Druga strona (rewers) recepty pozostaje pusta.

Dane, o których mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia, umieszcza się na recepcie w następujących miejscach:

1) w części „Świadczeniodawca” – dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia;

2) w części „Pacjent” – dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. a–c oraz e–g rozporządzenia;

3) w części „Oddział NFZ” – dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia;

4) w części „Uprawnienia dodatkowe” – kody uprawnień dodatkowych pacjenta określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

5) w części „Odpłatność” – dane, o których mowa w § 7 ust. 1 pkt 6 i 7 oraz ust. 2 rozporządzenia;

6) w części „Dane i podpis pielęgniarki lub położnej” – dane, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia;

7) w części „Recepta” – unikalny numer identyfikujący receptę, o którym mowa w § 3 ust. 5 rozporządzenia;

8) w części „Dane podmiotu drukującego” – dane, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia;

9) kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt unikalnego numeru identyfikującego receptę, o którym mowa w § 3 ust. 5 rozporządzenia, umieszcza się w dolnej części obszaru oznaczonego napisem „Rp”;

10) kody kreskowe umożliwiające automatyczny odczyt danych, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. f i pkt 7 lit. b oraz § 4 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia, umieszcza się odpowiednio:

a) kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru PESEL umieszcza się w dolnej części obszaru oznaczonego napisem „Pacjent”,

b) kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, umieszcza się w polu recepty oznaczonej napisem „Dane i podpis pielęgniarki lub położnej”,

c) kod kreskowy umożliwiający automatyczny odczyt numeru REGON osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, umieszcza się w polu oznaczonym napisem „Świadczeniodawca”.

                                                   UZASADNIENIE

Przedmiotowy projekt rozporządzenia stanowi wykonanie upoważnienia zawartego w art. 15a ust. 8 pkt. 3-6 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1435, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

Zgodnie z art. 15a ust. 8 pkt 3-6 ustawy, minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określi w drodze rozporządzenia:

1) sposób i tryb wystawiania recept,

2) wzór recepty,

3) sposób zaopatrywania w druki recept i sposób ich przechowywania,

4) sposób realizacji recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji

– biorąc pod uwagę niezbędne kwalifikacje oraz wymagany zakres umiejętności i obowiązków, konieczność zapewnienia prawidłowego wystawiania recept oraz zapewnienia prawidłowej realizacji recepty i zadań kontrolnych podmiotów uprawnionych do kontroli recept.

Projekt rozporządzenia reguluje szczegółowo sposób wystawienia recept przez pielęgniarki i położne posiadające dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo i położnictwo, oraz pielęgniarki i położne posiadające tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa i położnictwa, które będą mogły samodzielnie ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiać na nie recepty, oraz ordynować określone wyroby medyczne, w tym wystawiać na nie recepty, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w tym zakresie.

Natomiast pielęgniarki i położne posiadające co najmniej dyplom ukończenia studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo będą mogły na zlecenie lekarza (w ramach kontynuacji) w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji wystawiać recepty na określone leki, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędne do kontynuacji leczenia, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w tym zakresie.

Regulacje prawne zawarte w projekcie rozporządzenia zostały opracowane analogicznie jak w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z 2014 r. poz. 319 i 1239). Jednakże, projektowane rozporządzenie będzie dotyczyło wyłącznie wystawiania recept przez pielęgniarki i położne.

W § 1 projektowanego rozporządzenia określono przepisy ogólne dotyczące zakresu rozporządzenia oraz słowniczek pojęć znajdujących się w rozporządzeniu.

W § 2 projektowanego rozporządzenia wskazano przepisy dotyczące ogólnych zasad wystawiania recept przez uprawnione pielęgniarki i położne natomiast zakres niezbędnych danych, które muszą być uwzględnione na recepcie, na której co najmniej jeden z przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych, dla którego wydano decyzję o objęciu refundacją w rozumieniu przepisów ustawy o refundacji, ma być wydany za odpłatnością, o której mowa w art. 6 ust. 2 ustawy o refundacji został określony w § 3 projektowanego rozporządzenia.

Dane te obejmują m.in. informacje dotyczące:

– osoby uprawnionej do wystawienia recepty, albo świadczeniodawcy, u którego wykonuje zawód osoba uprawniona,

– pacjenta, w tym m.in. kody uprawnień dodatkowych pacjenta, określone w załączniku nr 1 do projektowanego rozporządzenia,

– identyfikator płatnika, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia lub w przypadku osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji symbol instytucji właściwej określony w załączniku nr 3 do projektowanego rozporządzenia,

– dane dotyczące przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych.

W § 3 ust. 3 projektowanego rozporządzenia uregulowano możliwość wystawienia recepty „pro auctore” lub „pro familiae” przez pielęgniarkę i położną . Wystawienie recepty w przedmiotowym trybie będzie możliwe wyłącznie w ramach samodzielnej ordynacji produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu substancji czynnych zawartych w lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wykazu wyrobów medycznych i wykazu badań diagnostycznych.

W § 3 ust. 5 wskazano na konieczność umieszczania na recepcie numeru identyfikującego receptę, nadawanego przez oddział wojewódzki Funduszu, którego sposób budowy określa załącznik nr 4 do projektowanego rozporządzenia.

Zgodnie z § 3 ust. 6 projektowanego rozporządzenia zawarto również przepisy dotyczące możliwości dodatkowego sposobu przedstawienia wybranych danych wymaganych na recepcie, w postaci ułatwiającej ich automatyczny odczyt za pomocą. kodu kreskowego, szczegółowo opisanego w załączniku nr 5 do projektowanego rozporządzenia.

W § 6, § 25 ust. 1, § 26 i § 27 projektowanego rozporządzenia uwzględniono regulacje dotyczące recepty transgranicznej.

W § 4 projektowanego rozporządzenia wskazano szczegółowe dane osoby uprawnionej, lub świadczeniodawcy, u którego wykonuje zawód osoba uprawniona wymagane na recepcie, na której co najmniej jeden z przepisanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych, dla którego wydano decyzję o objęciu refundacją.

W § 5 projektowanego rozporządzenia wskazano dane wymagane na recepcie, na której przepisano wyłącznie leki niepodlegające refundacji.

W § 7 i 8 projektowanego rozporządzenia przedstawiono szczegółowe dane dotyczące przepisywanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, wymaganych na recepcie. Osoba wystawiająca receptę w ramach kontynuacji nanosi zastrzeżenie, o którym mowa w § 7 ust. 4 pkt 2 zgodnie z danymi zawartymi w dokumentacji pacjenta. W § 9 projektowanego rozporządzenia zawarto przepisy dotyczące ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobu medycznego, możliwego do przepisania dla jednego pacjenta jednorazowo maksymalnie, przez osobę wystawiającą receptę.

Zgodnie z projektowanym przepisem, pielęgniarka lub położna może wystawić do czterech recept na następujące po sobie okresy stosowania, nieprzekraczające łącznie 120 dni stosowania.

Ponadto, w przedmiotowym przepisie zawarto unormowania dotyczące sposobu wystawiania odpisu recepty przez farmaceutę.

Przepis § 10 projektowanego rozporządzenia dotyczy wzoru recepty, który stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia oraz przedstawia techniczne aspekty zaopatrywania w druki recept. Wzór recepty, którym będą posługiwać się uprawnione pielęgniarki i położne w odróżnieniu od wzoru recepty lekarskiej zawiera dodatkową rubrykę zatytułowaną „Kontynuacja”, w celu umożliwienia monitorowania liczby recept wystawianych jako kontynuacja zlecenia lekarskiego w odróżnieniu od ordynowanych samodzielnie przez pielęgniarki i położne.

Przepis § 11 projektowanego rozporządzenia wskazuje, że recepta, na której przepisano wyłącznie leki niepodlegające refundacji posiadające kategorię dostępności „Rp” i „Rpz”, nie musi odpowiadać wzorowi określonemu w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

Przepis § 12 projektowanego rozporządzenia wskazuje, iż na jednej recepcie można przepisać do pięciu leków gotowych lub środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych.

Przepisy § 13 i § 14 regulują kwestie otaksowania recepty.

W § 15 ustawodawca wskazał, że w przypadku gdy recepta zawiera dane z § 3 lub zamieszczone zgodnie z § 16, a rozmieszczenie tych danych nie odpowiada poszczególnym częściom wzoru recepty przeznaczonym na ich rozmieszczenie, lub recepta pod względem graficznym, jej rozmiar lub kształt nie odpowiadają wzorowi recepty, lub gdy adres pacjenta nie jest zgodny z numerem oddziału wojewódzkiego Funduszu to można taką receptę zrealizować.

W § 16 zostały wskazane przypadki, w których osoba wydająca leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne może zrealizować receptę mimo sytuacji, w których wymagane dane nie zostały wpisane bądź zostały wpisane w sposób nieczytelny, błędny lub niezgodny z rozporządzeniem.

Przepis § 17 określa terminy realizacji recepty. Terminy są różne w zależności od rodzaju leku. Regułą jest 30 dniowy termin natomiast na antybiotyki w postaci preparatów do stosowania wewnętrznego i parenteralnego termin realizacji nie może przekroczyć 7 dni a w przypadku preparatów immunologicznych wytwarzanych dla pacjenta, 90 dni.

Przepis § 18 określa zasady, na podstawie których wystawia się recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne refundowane. Natomiast § 19 wskazuje w jakich przypadkach można dzielić opakowania leków refundowanych, które co do zasady nie podlegają dzieleniu.

Przepisy § 21 i 22 określają na podstawie jakich dokumentów realizowane są uprawnienia osób w tych przepisach wskazanych.

W § 24 zostały wskazane obowiązki osoby wydającej lek w przypadku stwierdzenie jego sfałszowania.

Przepisy § 28, 29 i 30 projektu rozporządzenia określają sposób zaopatrywania się w druki recept i sposób przechowywania recept, w tym sposób postępowania w sytuacji zniszczenia, utraty lub kradzieży druków recept.

Przepis § 31 reguluje zasady kontroli wystawiania i realizacji recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne.

Celem tych rozwiązań jest zwiększenie dostępności pacjentów do uzyskania leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych, w tym porad recepturowych, bez konieczności odbycia przez świadczeniobiorcę wizyty lekarskiej.

Celem tych rozwiązań jest zwiększenie dostępności pacjentów do świadczeń zdrowotnych poprzez poszerzenie katalogu osób uprawnionych do wystawiania recept, zleceń i skierowań na badania diagnostyczne, w zakresie określonym niniejszym rozporządzeniem.

Proponowane przepisy mają również na celu poszerzenie kompetencji pielęgniarek i położnych poprzez nadanie im nowych uprawnień. Możliwość samodzielnej ordynacji leków zawierających określone w projektowanym rozporządzeniu substancje czynne, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wystawianie zleceń i recept na określone wyroby medyczne, a także wystawianie skierowań na określone badania diagnostyczne będzie stanowiło część drogi terapeutycznej pacjenta. Pielęgniarka i położna będzie uprawniona po zbadaniu pacjenta do wystawienia mu recepty bądź zlecenia a także skierowania na badanie diagnostyczne. Z wynikiem skierowania pacjent będzie mógł udać się do lekarza, który już na podstawie zleconego badania znacznie szybciej postawi diagnozę w oparciu o dostarczoną przez pacjenta dokumentację medyczną.  

Jednocześnie projektowane zmiany przyczynią się do umocnienia pozycji zawodowej pielęgniarek i położnych poprzez uzyskanie szerszych uprawnień i kompetencji zawodowych, jako potwierdzenie poziomu wykształcenia, przygotowania podyplomowego i doświadczenia zawodowego.

Pielęgniarki i położne będą mogły korzystać z uprawnień dotyczących wystawiania recept na leki oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wystawiania zleceń i recept na wyroby medyczne oraz skierowań na badania diagnostyczne nie wcześniej niż od dnia 1 stycznia 2016 r.

Po wejściu w życie niniejszego rozporządzenia planowane są szkolenia w ramach kursów specjalistycznych, przygotowujące pielęgniarki i położne do korzystania z nowych uprawnień.

Obowiązek ukończenia kursu specjalistycznego, o którym mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy, nie będzie dotyczył pielęgniarek i położnych, które w ramach kształcenia w szkołach pielęgniarskich i w szkołach położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego zdobędą wiedzę objętą takim kursem (art. 15a ust. 7 ustawy).

W konsekwencji zmian dokonanych w ustawie ustawodawca wprowadził nowe regulacje w zakresie rozszerzenia definicji osoby uprawnionej do wystawiania recept refundowanych. Zgodnie z art. 2 pkt 14 lit. d i e ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345) do osób uprawnionych zostały włączone pielęgniarki i położne ubezpieczenia zdrowotnego, jak i pielęgniarki i położne, z którymi dyrektor wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia będzie zawierał umowę upoważniającą do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne i lub umowę upoważniającą do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne dla wystawiającego, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (pro auctore, pro familia).

Włączenie pielęgniarek i położnych do kręgu osób uprawnionych w rozumieniu art. 2 pkt 14 lit. d i e ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych nakłada na te osoby obowiązek stosowania się do przepisów dotyczących praktyk zakazanych w obrocie lekami refundowanymi, o których mowa w art. 49 ust. 3 ww. ustawy, przepisów dotyczących prowadzenia reklamy produktów leczniczych, zawartych rozdziale 4 ustawy z dnia 6 września – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.) oraz przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 listopada 2008 r. w sprawie reklamy produktów leczniczych (Dz. U. Nr 210, poz. 1327).

Rozporządzenie wejdzie w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Przedmiotowe rozporządzenie nie jest objęte prawem Unii Europejskiej.

Projektowane rozporządzenie nie zawiera przepisów technicznych, w związku z tym nie podlega notyfikacji w rozumieniu przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie sposobu funkcjonowania krajowego systemu notyfikacji norm i aktów prawnych (D. U. Nr 239, poz. 2039, z późn. zm.).

 

---

[1]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 1491 i 1877 oraz z 2015 r. poz. 978 i 1640.

[2]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, Nr 31, poz. 206, Nr 92, poz. 753, Nr 95, poz. 788 i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 78, poz. 513, Nr 107, poz. 679, z 2011 r. Nr 63, poz. 322, Nr 82, poz. 451, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657 i Nr 122, poz. 696, z 2012 r. poz. 1342 i 1544, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 822 i 1491 oraz z 2015 r. poz. 28, 277, 788 i 875.

[3]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1240, 1269, 1365 i 1569.

[4]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 693, 1058, 1240, 1310, 1359, 1607 i 1616.

[5]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2012 r. poz. 742, z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 120, poz. 1252 i Nr 210, poz. 2135, z 2005 r. Nr 10, poz. 72 oraz z 2009 r. Nr 20, poz. 106.

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1240, 1269, 1365 i 1569.

Szczegóły

Utworzono: 19 listopad 2015

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo–ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych

                                                                                                                                 

Na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
(Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm. 2)) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii, z zakresu okołoporodowej opieki położniczo–ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych, stanowiące załącznik do rozporządzenia. 

§ 2.  Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia.

 

STANDARDY POSTĘPOWANIA MEDYCZNEGO PRZY UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W DZIEDZINIE POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII, Z ZAKRESU OKOŁOPORODOWEJ OPIEKI POŁOŻNICZO –  GINEKOLOGICZNEJ SPRAWOWANEJ NAD PACJENTKĄ W OKRESIE CIĄŻY, PORODU, POŁOGU, WPRZYPADKACH WYSTĘPOWANIA OKREŚLONYCH POWIKŁAŃ ORAZ OPIEKI NAD PACJENTKĄ W SYTUACJI NIEPOWODZEŃ POŁOŻNICZYCH

 

I. Postanowienia ogólne

1. Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii, z zakresu okołoporodowej opieki położniczo – ginekologicznej, sprawowanej nad pacjentką w okresie ciąży, porodu, połogu, wprzypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad pacjentką w sytuacji niepowodzeń położniczych, zwane dalej „standardami” określają poszczególne elementy opieki medycznej, mające na celu uzyskanie jak najlepszego stanu zdrowia matki i mającego się urodzić się dziecka w sytuacjach stwierdzenia: ciąży bliźniaczej lub wystąpienia w czasie trwania ciąży, porodu lub połogu następujących powikłań: nadciśnienia tętniczego u ciężarnej, porodu przedwczesnego, zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, krwotoku położniczego standardyopieki nad pacjentką w sytuacji niepowodzeń położniczych.
2. Standardy określają zakres niezbędnych badań diagnostycznych, świadczeń profilaktycznych ileczniczych, a także miejsce udzielania tych świadczeń.
3. Użyte w standardach określenia oznaczają:
4. I okres porodu – okres liczony od pojawienia się pierwszych regularnych skurczów macicy powodujących zgładzanie i rozwieranie szyjki macicy aż do jej pełnego rozwarcia,
5. II okres porodu – okres między całkowitym rozwarciem szyjki macicy a urodzeniem noworodka,
6. III okres porodu – okres rozpoczynający się po urodzeniu noworodka i obejmujący oddzielenie oraz wydalenie popłodu,
7. IV okres porodu – okres trwający do 2 godzin po oddzieleniu i wydaleniu popłodu;
8. I poziom opieki perinatalnej – poziom opieki perinatalnej zapewniający opiekę perinatalną nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występującą patologią ciąży,
9. II poziom opieki perinatalnej – poziom opieki perinatalnej zapewniający opiekę nad patologią ciąży średniego stopnia,
10. III poziom opieki perinatalnej – poziom opieki perinatalnej zapewniający opiekę nad najcięższą patologią ciąży;
    1. przedstawiają się i wyjaśniają swoją rolę w opiece nad pacjentką;
    2. prezentują spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę;
    3. szanują jej prywatność i poczucie intymności;
    4. każdorazowo uzyskują zgodę rodzącej na wykonanie wszelkich zabiegów i badań.
11. Nadciśnienie tętnicze występujące w trakcie ciąży dzieli się na:
    1. nadciśnienie tętnicze ciążowe - wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej,
       po 20 tygodniu ciąży, normalizujący się do 12 tygodni po porodzie;
    2. nadciśnienie tętnicze przewlekłe - rozpoznane przed ciążą lub przed ukończonym 20 tygodniem ciąży i utrzymujące się dłużej niż 12 tygodni po porodzie;
    3. stan przedrzucawkowy - (ang. preeclampsia) jeżeli rozpoznany jest jeden z poniższych czynników:  
    4. wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej i obecności białkomoczu do wysokości równiej lub większej niż 300 mg na dobę lub co najmniej 1g na L w pojedynczej próbce moczu – po zakończeniu 20 tygodnia ciąży,
    5. wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej, jeśli po upływie 20 tygodnia ciąży po raz pierwszy występują poniższe zaburzenia narządowe:
    6. wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej oraz stwierdzeniu IUGR - po zakończeniu 20 tygodnia ciąży.
       1. w pierwszym trymestrze ciąży – całodobowej kontroli ciśnienia tętniczego w warunkach domowych, a w przypadkach utrzymywania się podwyższonych wartości rozpoznania nadciśnienia tętniczego przewlekłego i skierowania pacjentki do opieki na II poziomie opieki perinatalnej;
       2. po 20 tygodniu ciąży – do kontroli ciśnienia tętniczego, co najmniej 4 razy dziennie w warunkach domowych, a także wykonania badań biochemicznych krwi i moczu ciężarnej oraz badania ultrasonograficznego płodu, w celu wykluczenia stanu przedrzucawkowego; u pacjentki, u której zidentyfikowano jedynie nadciśnienie ciążowe należy rozpocząć leczenie hipotensyjne z użyciem metyldopy, utrzymując wartości ciśnienia tętniczego poniżej 150 mmHg ciśnienia skurczowego krwi i 100 mmHg ciśnienia rozkurczowego; przy braku efektu leczenia należy skierować ciężarną do opieki na II poziomie opieki perinatalnej.
12. Profilaktyka stanu przedrzucawkowegopolega na podawaniu kwasu acetylosalicylowegorozpoczętymprzed 16 tygodniem ciąży, u pacjentki ze stwierdzonym, co najmniej jednym z poniższych:
    1. ciężkim stanem przedrzucawkowym i lub hipotrofią płodu w poprzedniej ciąży;
    2. przewlekłym nadciśnieniem tętniczym;
    3. przewlekłymi schorzeniami nerek;
    4. cukrzycą przedciążową;
    6. chorobami autoimmunologicznymi (np. toczniem układowym);
    7. zespołem antyfosfolipidowym lub trombofilią, (należy wówczas stosować podawanie kwasu acetylosalicylowego wraz z heparynami drobnocząsteczkowymi).
13. Stwierdzenie u pacjentki stanu przedrzucawkowego jest wskazaniem do hospitalizacji i podjęcia następujących działań:
    1. przeprowadzenia intensywnego leczenia hipotensyjnego utrzymującego wartości ciśnienia tętniczego poniżej 160 mmHg ciśnienia skurczowego krwi i 110mmHg. ciśnienia rozkurczowego krwi;
    2. zastosowania dożylnego wlewu z siarczanu magnezu w postępowaniu zapobiegającym wystąpieniu rzucawki;
    3. zastosowania 48 godzinnego domięśniowego cyklu steroidoterapii z użyciem betametazonu lub deksametazonu, w całkowitej dawce 24 mg, w ciąży poniżej 34 tygodnia, w celu stymulacji dojrzałości płuc płodu;
    4. wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej z użyciem heparyn drobnocząsteczkowych, przy białkomoczu dobowym powyżej 3,5 g.;
    5. monitorowania stanu płodu poprzez:
    6. codzienną ocenę ruchów płodu przez matkę,
    7. badanie kardiotokograficzne co najmniej raz dziennie,
    9. wykonywania dodatkowo, w przypadkach stwierdzenia hipotrofii płodu, oceny przepływów Dopplera w naczyniach łożyskowo-płodowych oraz profilu biofizycznego płodu i powtarzania powyższych badań w zależności od stwierdzanych nieprawidłowości, nie rzadziej niż raz w tygodniu;
       1. zwrócenia szczególnej uwagi, podczas postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentki ze stanem przedrzucawkowym, na występowanie nieprawidłowości takich, jak:
       2. bóle głowy,
       3. zaburzenia widzenia,
       4. nudności i wymioty,
       5. bóle w nadbrzuszu,
       6. skąpomocz,
       7. wzrastające stężenie enzymów wątrobowych,
       8. wzrastające stężenie kreatyniny,
       9. małopłytkowość,
       10. nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych oraz nieprawidłowe spektrum przepływów w naczyniach łożyskowo-płodowych.
           1. Sposób zakończenia ciąży w sytuacji wystąpienia stanu przedrzucawkowego zależy od takich czynników jak: aktualny stan matki i płodu, wiek ciążowy, położenie płodu oraz stan dojrzałości szyjki macicy. Ciążę należy zakończyć bezzwłocznie:
              1. gdy wiek ciążowy przekracza 37 tygodni;
              2. przed 37 tygodniem w przypadkach, gdy:
              3. wartości ciśnienia tętniczego utrzymują się powyżej 160 mmHg ciśnienia skurczowego krwi i 110 mmHg. ciśnienia rozkurczowego krwi, pomimo intensywnego leczenia hipotensyjnego,
              4. wystąpi znaczne pogorszenie wykładników funkcji wątroby, wydolności nerek, hemoliza, obniżenia liczby płytek krwi, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,
              5. wystąpi rzucawka lub inne objawy neurologiczne z zaburzeniami widzenia, bólami głowy,
              6. stwierdzono przedwczesne oddzielenie łożyska,
              7. wystąpią objawy zagrożenia życia płodu,
              8. wystąpi obumarcie wewnątrzmaciczne płodu.
                 1. W połogu należy kontynuować intensywny nadzór i leczenie hipotensyjne położnicy, co najmniej 48 godzin po porodzie, w związku z ryzykiem wystąpienia poporodowej rzucawki.
                 2. W przypadkach nadciśnienia tętniczego bez dodatkowych powikłań, należy monitorować ciężarną w warunkach ambulatoryjnych i nie kontynuować ciąży powyżej 40 tygodnia.
                    1. Ciąża bliźniacza nie może zostać uznana za ciążę przebiegającą fizjologicznie i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego, a także powikłań związanych ze wzrastaniem obumarciem płodów.
                    2. Rodzaje ciąży bliźniaczej:
                       1. jednojajowa, powstająca w wyniku  zapłodnienia jednej komórki jajowej przez jeden plemnik, z następowym podziałem na dwa lub więcej zawiązków. W zależności od momentu wystąpienia podziału wyróżniamy następujące jej rodzaje:
                       2. dwukosmówkowa-dwuowodniowa, gdy do podziału dochodzi do 4 dnia po zapłodnieniu – 25% ciąż jednojajowych,
                       3. jednokosmówkowa-dwuowodniowa, gdy do podziału dochodzi pomiędzy 4 a 7 dniem po zapłodnieniu – 75% ciąż jednojajowych,
                       4. jednokosmówkowa-jednoowodniowa, gdy do podziału dochodzi pomiędzy 7 a 14 dniem po zapłodnieniu - mniej niż 1% ciąż jednojajowych,
                       5. bliźnięta nierozdzielone, gdy podział rozpoczyna się po 14 dniu od zapłodnienia i nie dochodzi do całkowitego rozdzielenia płodów, które w związku z tym mają niektóre narządy wspólne - bardzo rzadko,
                          1. dwujajowa - powstająca w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych dwoma plemnikami (oba płody rozwijają się niezależnie i jest to ciąża bliźniacza zawsze dwukosmówkowa i
                          2. W celu zapewnienia prawidłowej opieki w ciąży bliźniaczej, należy ją wcześnie rozpoznać i jej rodzaj. Rozpoznawanie rodzaju ciąży następuje wbadaniu ultrasonograficznym wykonywanym w I trymestrze. W trakcie badania kosmówkowość (łożyska oddzielne czy wspólne) i owodniowość (worki owodniowe oddzielne czy wspólny). Rozpoznanie kosmówkowości w badaniu ultrasonograficznym należy udokumentować zdjęciem. Jeżeli ciężarna zgłasza się po 14 tygodniu ciąży lub nie da się ustalić kosmówkowości, a oba płody są tej samej płci, należy postępować jak z ciążą bliźniaczą jednokosmówkową.
                          3. Zasady opieki nad pacjentką w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej:
                             1. rozpoznanie ciąży dwukosmówkowej w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży opiera się na stwierdzeniu: dwóch oddzielnych pęcherzyków z zarodkami, przyczepu błony rozdzielającej zarodki do kosmówki w kształcie lambda oraz grubości przekraczającej 2mm;
                             3. badania ultrasonograficzne w ciąży dwukosmówkowej należy wykonać:
                                1. w pierwszym trymestrze ciąży (11-13 tygodni +6 dni) - z oceną ryzyka wad genetycznych dla każdego z płodów osobno,
                                2. w drugim trymestrze ciąży (18 -22 tygodni) - z oceną anatomii każdego z płodów oraz przezpochwowym pomiarem szyjki macicy (długość kanału poniżej 25 mm świadczy o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego),
                                3. w trzecim trymestrze ciąży co 4 tygodnie - w celu oceny wzrastania płodów (w przypadku stwierdzenia rozbieżności mas większej lub równej 25% pacjentkę należy skierować do opieki do ośrodka III stopnia opieki perinatalnej),
                                4. przed porodem - w celu ustalenia położenia płodów;
                                5. w przypadku niepowikłanej ciąży dwukosmówkowej dwuowodniowej poród należy zaplanować pomiędzy 37 a 38 tygodniem ciąży;
                                6. w przypadku ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej, wskazaniem bezwzględnym do rozwiązania ciąży w drodze cięcia cesarskiego jest niegłówkowe położenie I płodu;
                                7. w przypadku przygotowanej szyjki macicy do porodu – wywołanie czynności skurczowej macicy z użyciem wlewu z oksytocyny oraz przebicie pęcherza płodowego pierwszego płodu – nie są przeciwwskazane;
                                8. w przypadkach nieprzygotowanej szyjki macicy do porodu, należy rozważyć zastosowanie preindukcji (najbardziej bezpieczną metodą preindukcji jest założenie do kanału szyjki cewnika Foleya);
                                9. prowadzenie porodu drogami natury wymaga wzmożonego nadzoru położniczego; należy uwzględnić następujące warunki:
                                   1. równoczesne monitorowanie kardiotokograficzne obu płodów,
                                   2. kontrola ultrasonograficzna czynności serca oraz położenia drugiego płodu - po urodzeniu pierwszego,
                                   3. zapewnienie możliwości wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego po urodzeniu pierwszego płodu przy stwierdzeniu następujących nieprawidłowości:

1) dokumentacja medyczna – dokumentację medyczną, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.^[1]));

2) hipotrofia płodu – szacowana w badaniu ultrasonograficznym masa płodu poniżej 10 percentyla dla danego wieku ciążowego określonego na podstawie badania ultrasonograficznego wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży;

3) IUGR – (intrauterine growth restriction) wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu rozpoznawane na podstawie badania ultrasonograficznego, gdy szacowana masa płodu jest poniżej 10 percentyla dla danego wieku ciążowego i jednocześnie stwierdzono nieprawidłowe spektrum przepływów w tętnicy pępowinowej lub tętnicy środkowej mózgu płodu;

4) krwotok położniczy – szybką utratę krwi prowadzącą do objawów klinicznych hipowolemii u pacjentki; w wartościach bezwzględnych za krwotok położniczy uznaje się utratę więcej niż 500 ml krwi przy porodzie drogami natury lub więcej niż 1000 ml krwi przy porodzie zakończonym cięciem cesarskim;

5) opieka okołoporodowa (perinatalna) - opiekę medyczną obejmującą profilaktykę oraz leczenie matki, płodu i dziecka w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu, sprawowaną przez lekarzy specjalistów w dziedzinie ginekologii i położnictwa, neonatologów oraz położne;

6) osoba sprawująca opiekę – lekarza specjalistę w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lekarza ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza specjalistę w dziedzinie perinatologii – sprawujących odpowiednio opiekę nad pacjentką i noworodkiem;

7) pacjentka – pacjentkę w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta Rzeczniku Praw Pacjenta, która jest w okresie ciąży, porodu lub połogu;

8) poród elektywny – poród wywołany w wyniku decyzji lekarza o wystąpieniu wskazań do zakończenia ciąży ze względu na ryzyko utraty życia lub zdrowia przez pacjentkę lub ze względu na ryzyko, jakie stanowi dla płodu dalszy przebieg ciąży;

9) okresy porodu:

10) poród przedwczesny – zakończenie ciąży w okresie między 22 a 37 tygodniem trwania ciąży (licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki lub na podstawie badania ultrasonograficznego wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży);

11) poziomy opieki perinatalnej – poziomy zapewniające stacjonarną opiekę perinatalną odpowiednią do stanu zdrowia ciężarnej oraz przebiegu ciąży lub porodu:

12) resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu – działania medyczne mające na celu ratowanie życia płodu w sytuacji stwierdzenia zwolnienia czynności serca płodu poniżej 110 uderzeń na minutę;

13) rzucawka – (eclampsia) stan chorobowy polegający na pojawieniu się drgawek toniczno-klonicznych połączonych z utratą przytomności w przebiegu ciąży, porodu lub połogu;

14) SIUGR – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania jednego z płodów w ciąży bliźniaczej;

15) TTTS – zespół przetoczenia między płodami występujący w ciąży jednokosmówkowej, w którym, w związku z przeciekiem krwi od jednego płodu (dawcy) do drugiego (biorcy), dochodzi do różnego stopnia zaburzeń hemodynamicznych u obu płodów;

16) zespół antyfosfolipidowy – schorzenie z grupy autoimmunologicznych, charakteryzujące się współwystępowaniem zakrzepicy naczyniowej lub powikłań położniczych (poronień, obumarcia wewnątrzmacicznego płodu) oraz krążących przeciwciał antyfosfolipidowych;

17) profilaktyka zdrowotna – działania mające na celu zapobieganie chorobom przez ich wczesne wykrycie i leczenie realizowane w trzech fazach:

a) profilaktyka wczesna – utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia,

b) profilaktyka pierwotna (I fazy) – zapobieganie chorobom przez kontrolowanie czynników ryzyka,

c) profilaktyka wtórna (II fazy) – zapobieganie objawom choroby przez jej wczesne wykrycie i leczenie (przesiewowe badanie skriningowe),

d) profilaktyka III fazy – zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie powikłań;

18) wiek ciążowy – wiek określony na podstawie daty ostatniej miesiączki lub na podstawie długości siedzeniowo-ciemieniowej płodu w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży, jeśli nie jest zgodny z okresem zatrzymania miesiączki.

4. W celu nawiązania dobrego kontaktu z pacjentką osoba sprawująca opiekę oraz inne osoby uczestniczące bezpośrednio w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności:

5. Pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat stanu jej zdrowia.

6. Pacjentce udziela się także wszelkich informacji zarówno o możliwości uzyskania dalszej pomocy psychologicznej, miejscach i organizacjach udzielających wsparcia osobom w podobnej sytuacji jak i przysługujących jej prawach.

7. Pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat obowiązującego stanu prawnego wynikającego z przepisów o aktach stanu cywilnego, zabezpieczenia społecznego i prawa pracy dotyczącego sytuacji, w jakiej się znalazła.

8. W przypadku stwierdzenia powikłań w okresie ciąży porodu lub połogu, pacjentkę należy skierować do opieki lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa iginekologii lub lekarza ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa iginekologii.

9. Pacjentkę, u której stwierdzono powikłania w okresie ciąży porodu lub połogu, i wymaga ona leczenia stacjonarnego należy skierować do podmiotu leczniczego o wyższym poziomie opieki perinatalnej niż I poziom opieki perinatalnej, zapewniającym opiekę odpowiednią do jej stanu zdrowia oraz przebiegu ciąży lub porodu.

10. Sprawowanie opieki specjalistycznej nad pacjentką w okresie ciąży przebiegającej w sposób niefizjologiczny, wymagającej leczenia z powodu określonego schorzenia, nie zwalnia lekarza sprawującego tę opiekę, od realizacji świadczeń profilaktycznych idziałań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych, a także konsultacjimedycznych, wykonywanych w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania – zmożliwością dokonywania uzasadnionych stanem pacjentki zmian.

11. W ramach sprawowania opieki położniczej, osoba sprawująca opiekę jest zobowiązana do określania i aktualizowania oceny stanu położniczego w oparciu o badanie położnicze, zuwzględnieniem bieżącej oceny czynników ryzyka położniczego.

12. Osoba sprawująca opiekę jest obowiązana do dołożenia starań dla zapewniania możliwości karmienia piersią noworodka.

13. W dokumentacji medycznej należy odnotować dzień i godzinę objęcia pacjentki opieką izakończenia jej sprawowania, z adnotacją o osobie sprawującej opiekę, która tę opiekę przejmuje, zawierającą jej dane, chyba, że pacjentka lub jej przedstawiciel ustawowy nie podjęli jeszcze decyzji w tym zakresie.

II. Opieka okołoporodowa u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym

- niewydolność nerek (stężenie kreatyniny ≥ 90umol/L; 1.02mg/dL),

- zaburzenia funkcji wątroby (podwyższenie stężenia transaminaz, co najmniej dwukrotnie powyżej górnej normy lub ból w nadbrzuszu),

- zaburzenia neurologiczne (drgawki, zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, wylew do ośrodkowego układu nerwowego, silny ból głowy z towarzyszącym pobudzeniem),

- zaburzenia koagulologiczne (małopłytkowość – liczba płytek krwi poniżej 150000/dL, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, hemoliza),

Właściwa diagnoza w tych przypadkach nie różnicuje sposobu postępowania leczniczego, ale jest istotna dla postępowania po zakończeniu ciąży.

2. Postępowanie w ciąży powikłanej nadciśnieniem tętniczym.

Stwierdzenie u pacjentki w trakcie badania w spoczynku wartości ciśnienia tętniczego w wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej, dwukrotnie w ciągu godziny, jest wskazaniem do następujących działań:

III. Opieka okołoporodowa u pacjentki w ciąży bliźniaczej

-        położenia poprzecznego drugiego płodu,

-        bradykardii drugiego płodu,

-        wypadnięcia pępowiny drugiego płodu,

-        przedwczesnego oddzielenia łożyska i braku możliwości szybkiego ukończenia porodu drogą pochwową,

-        po 60 minutach od urodzenia pierwszego płodu.

1. Zasady opieki nad pacjentką w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej:
   2. 1. rozpoznanie ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej wynika ze stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży jednego pęcherzyka ciążowego z dwoma zarodkami, przy czym przyczep błony rozdzielającej zarodki do kosmówki ma kształt litery „T”, a jej grubość nie przekracza 2 mm,
      3. badania ultrasonograficzne w ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej należy wykonać:

-        w pierwszym trymestrze ciąży (11-13 tygodni +6 dni) - z oceną ryzyka wad genetycznych oraz oceną biometrii płodów,

-        od 16 tygodnia ciąży, co 2 tygodnie - w celu wykrycia TTTS lub SIUGR - oceniając: biometrię płodów, objętości płynów owodniowych w obu workach, objaw swobodnego falowania błony owodniowej, wypełnienie pęcherzy moczowych obu płodów oraz przepływów naczyniowych metodą Dopplera (tętnice pępowinowe, tętnice środkowe mózgu, przewody żylne). W przypadku występowania powikłań, częstość i zakres wykonywanych badań ultrasonograficznych należy zwiększyć,

-        niezależnie od badań wskazanych w tiretach 1 i 2, w drugim trymestrze ciąży (w 18 - 22 tygodniu) - z oceną anatomii każdego z płodów oraz przezpochwowym pomiarem szyjki macicy (długość kanału poniżej 25 mm świadczy o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego),

-        przed porodem - w celu ustalenia biometrii oraz położenia płodów;

1. w przypadku niepowikłanej ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej, poród należy zaplanować po ukończeniu 36 tygodnia ciąży,
2. w przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej, wskazaniami bezwzględnymi do rozwiązania ciąży w drodze cięcia cesarskiego są:

-        niegłówkowe położenie pierwszego płodu,

-        zespół TTTS,

-        ponad 20% różnica pomiędzy przewidywanymi masami płodów;

1. prowadzenie porodu drogami natury wymaga wzmożonego nadzoru położniczego uwzględniającego następujące warunki:

-        równoczesne monitorowanie kardiotokograficzne obu płodów,

-        kontroli ultrasonograficznej czynności serca oraz położenia drugiego płodu po urodzeniu pierwszego,

-        możliwość wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego po urodzeniu pierwszego płodu przy stwierdzeniu następujących nieprawidłowości:

– – położenia poprzecznego drugiego płodu,

– – bradykardii drugiego płodu,

– – wypadnięcia pępowiny drugiego płodu,

– – przedwczesnego oddzielenia łożyska i braku możliwości szybkiego

ukończenia porodu drogą pochwową,

– – po 60 minutach od urodzenia pierwszego płodu.

1. 1. rozpoznanie ciąży jednokosmówkowej-jednoowodniowej wynika ze stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży jednego pęcherzyka ciążowego z dwoma blisko siebie położonymi zarodkami i brakiem błony rozdzielającej zarodki; brak błony rozdzielającej należy potwierdzić w kolejnych badaniach ultrasonograficznych; istotne jest również wykluczenie występowania bliźniąt nierozdzielonych,
   3. po 26 tygodniu konieczna jest opieka w warunkach szpitalnych,
   4. w okresie 26 - 28 tygodni należy zastosować 48 godzinny domięśniowy cykl steroidoterapii z użyciem betametazonu lub deksametazonu, w całkowitej dawce 24 mg, w celu stymulacji dojrzałości płuc płodów oraz zmniejszenia ryzyka powikłań związanych z wcześniactwem u noworodków,
   5. podczas hospitalizacji należy prowadzić intensywny nadzór nad dobrostanem płodów poprzez badania kardiotokograficzne oraz ultrasonograficzne,
   6. badania ultrasonograficzne w ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej należy wykonać:

-        w pierwszym trymestrze ciąży (11-13 tygodni + 6 dni), z oceną ryzyka wad genetycznych, wykluczenia bliźniąt nierozdzielonych oraz oceną przyczepu pępowin,

-        od 16 tygodnia ciąży – co 2 tygodnie z oceną wzrastania płodów,

-        w drugim trymestrze ciąży (18 – 22 tygodni) – z oceną anatomii każdego z płodów oraz przezpochwowym pomiarem szyjki macicy (długość kanału poniżej 25 mm świadczy o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego),

-        od 26 tygodnia – z oceną hemodynamiki krążenia u płodów: badanie Dopplerowskie przepływów naczyniowych (tętnice pępowinowe, tętnice środkowe mózgu, przewody żylne) – należy wykonać minimum 2 razy w tygodniu;

1. ciąża bliźniacza jednokosmówkowa jednoowodniowa stanowi bezwzględne wskazanie do porodu drogą cięcia cesarskiego. Elektywne cięcie cesarskie należy rozważyć pomiędzy 32 a 34 tygodniem ciąży lub w momencie stwierdzenia zmian hemodynamicznych w krążeniu płodów.
2. Do czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego zalicza się:
   1. stwierdzenie w wyniku wywiadu wystąpienia porodu przedwczesnego lub poronienia po 16 tygodniu w poprzedniej ciąży lub ciążach;
   2. ciążę wielopłodową;
   3. przedwczesne skrócenie szyjki macicy;
   4. przedwczesne odpływanie płynu owodniowego;
   5. stwierdzenie łożyska przodującego;
   6. choroby przewlekłe ogólnoustrojowe matki (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 1, choroby nerek, trombofilia, zespół antyfosfolipidowy).
3. Wszystkie ciężarne z czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego należy konsultować na II lub III poziomie opieki perinatalnej.
4. Ciężarnym, u których w wywiadzie stwierdzono samoistny poród przedwczesny lub poronienie po 16 tygodniu należy:
   1. profilaktycznie podawać dopochwowo progesteron od pierwszego trymestru do 34 tygodnia ciąży,
   2. zalecić założenie szwu szyjkowego, jeśli pomimo stosowania progesteronu dochodzi u nich do skrócenia kanału szyjki macicy poniżej 25 mm przed 24 tygodniem ciąży.
5. W celu oceny ryzyka bezobjawowego skracania szyjki macicy należy u wszystkich ciężarnych ocenić w badaniu ultrasonograficznym pomiędzy 18 a 22 tygodniem ciąży długość zamkniętego kanału szyjki.
6. W przypadku stwierdzenia u ciężarnej w badaniu ultrasonograficznym, o którym mowa w ust. 4, skróconego kanału szyjki poniżej 25 mm, należy rozpocząć podawanie dopochwowe progesteronu.
7. Ciężarnym ze skróceniem kanału szyjki macicy poniżej 15 mm przed 34 tygodniem, należy, w celu przyspieszenia dojrzałości płuc płodu, zastosować 48 godzinny domięśniowy cykl steroidoterapii z użyciem betametazonu lub deksametazonu w całkowitej dawce 24 mg. Zastosowanej steroidoterapii nie należy powtarzać.
8. W przypadku przedwczesnego odpływania płynu owodniowego bez objawów uogólnionej infekcji przed 34 tygodniem ciąży, należy stosować profilaktyczną antybiotykoterapię przez okres 10 dni oraz zastosować po skończonym 24 tygodniu ciąży 48 godzinny domięśnowy cykl steroidoterapii, z użyciem betametazonu lub deksametazonu w całkowitej dawce 24 mg; zastosowanej steroidoterapii nie należy powtarzać.
9. W przypadku wystąpienia regularnej czynności skurczowej przed 34 tygodniem ciąży, należy zastosować leczenie tokolityczne (hamujące czynność skurczową macicy) oraz 48 godzinny domięśniowy cykl steroidoterapii, z użyciem betametazonu lubdeksametazonu, w całkowitej dawce 24 mg.
10. Preparatami dopuszczonymi do hamowania przedwczesnej czynności skurczowej są podawane dożylnie: antagonista receptora oksytocyny – atozyban oraz krótko działające betamimetyki – fenoterol. Ze względu na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania, atozyban powinien być lekiem pierwszego wyboru, szczególnie u pacjentki ze współistniejącymi schorzeniami takimi, jak: cukrzyca, choroby serca, nadczynność tarczycy oraz w ciąży wielopłodowej. Leczenie tokolityczne należy kontynuować maksymalnie do czasu zakończenia steroidoterapii.
11. W sytuacji wystąpienia objawów rozpoczynającego się porodu przedwczesnego, pacjentkę hospitalizuje się wyłącznie w ośrodku zapewniającym miejsce intensywnej opieki dla noworodka. W przypadku niedostępności miejsca intensywnej opieki neonatologicznej - pacjentkę, po rozpoczęciu steroidoterapii oraz wdrożeniu leczenia tokolitycznego, należy w jak najszybszym czasie przetransportować do szpitala dysponującego miejscem intensywnej opieki neonatologicznej.
12. Przed 32 tygodniem ciąży, w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród, w celu ochrony ośrodkowego układu nerwowego u płodu, należy podać ciężarnej dożylny wlew z siarczanu magnezu.
13. Celem opieki perinatalnej jest wykrycie zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu oraz zminimalizowanie jego konsekwencji.
14. Wyróżnia się następujące czynniki ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu:
    1. występowanie u pacjentki chorób przewlekłych, w szczególności nadciśnienia tętniczego, cukrzycy oraz chorób nerek;
    2. ciąża wielopłodowa, w szczególności przy ograniczeniu wzrastania jednego lub więcej płodów oraz zgonu wewnątrzmacicznego jednego z płodów;
    3. występowanie małowodzia i hipotrofii płodu;
    4. ciąża pojedyncza po 41 tygodniu.
15. W celu rozpoznania zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu podczas ciąży należy:
    1. dokonać dokładnej oceny biometrii płodu oraz indeksu płynu owodniowego w badaniu ultrasonograficznym, wykonywanym pomiędzy 28 a 32 tygodniem ciąży;
    2. podczas wizyt kontrolnych oceniać wysokość dna macicy;
    3. zalecać monitorowanie aktywności ruchowej płodu przez ciężarną;
    4. w przypadkach podejrzenia hipotrofii płodu lub małowodzia, skierować pacjentkę do szpitala o przynajmniej II stopniu opieki perinatalnej;
    5. monitorować kardiotokograficznie dobrostan płodu w następujących przypadkach:
       1. u ciężarnych z przewlekłymi chorobami układowymi po 36 tygodniu ciążyw trybie ambulatoryjnym raz w tygodniu; monitorowanie należy rozpocząć wcześniej, jeśli dojdzie do nasilenia objawów chorobowych,
       2. w przypadkach hipotrofii płodu, małowodzia, monitorowanie, należy rozpoczynać w momencie rozpoznania nieprawidłowości, ale nie wcześniej niż po 26 tygodniu ciąży; badania należy powtarzać w zależności od stopnia stwierdzanych nieprawidłowości,
       3. w celu weryfikacji gorszego odczuwania ruchów płodu przez ciężarną,
       4. w ciążach po terminie porodu - przynajmniej raz w tygodniu,
       5. podczas hospitalizacji ciężarnej, w ciążach po 26 tygodniu - przynajmniej raz dziennie;
       6. ciąż patologicznych, w interpretacji zapisu kardiotokograficznego dokonuje się cyfrowej analizy zapisu, a w szczególności określenia mikrooscylacji (short-term variation STV);
       7. wykonać ocenę profilu biofizycznego płodu w badaniu ultrasonograficznym w przypadku nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych;
       8. wykonać badania przepływów w naczyniach pępowinowych i płodowych w przypadkach ciężkich patologii przed 37 tygodniem ciąży, szczególnie przy ograniczeniu wzrastania wewnątrzmacicznego płodu oraz ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych.
16. W celu rozpoznania zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu podczas porodu, należy:
    1. po przyjęciu rodzącej do szpitala wykonać zapis kardiotokograficzny;
    2. prowadzić ciągły nadzór kardiotokograficzny podczas porodu w przypadkach:
       1. ciąż powikłanych,
       2. ciąż bliźniaczych,
       3. stwierdzanych nieprawidłowości w zapisie wykonanym przy przyjęciu do  szpitala,
       5. stymulacji czynności skurczowej,
       6. zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego porodu;
       7. uznać za prawidłowy śródporodowy zapis kardiotokograficzny, kiedy:
          1. podstawowa czynność serca płodu wynosi 110 – 160 uderzeń na minutę,
          2. podstawowa zmienność czynności serca płodu jest umiarkowana,
          3. nie stwierdza się deceleracji zmiennych lub późnych;
          4. przy prawidłowym śródporodowym zapisie kardiotokograficznym monitorować tętno płodu co 30 min w pierwszym okresie porodu i co 15 minut w drugim okresie porodu;
          5. uznać za patologiczny śródporodowy zapis kardiotokograficzny w sytuacji, kiedy:
             1. stwierdza się brak zmienności podstawowej czynności serca płodu z powtarzającymi się deceleracjami późnymi lub zmiennymi,
             2. utrzymuje się bradykardia (< 110 uderzeń na minutę),
             3. stwierdza się zapis sinusoidalny;
             4. przy patologicznym śródporodowym zapisie kardiotokograficznym należy przygotować rodzącą do porodu i wdrożyć metody resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu;
             5. w przypadkach śródporodowego zapisu kardiotokograficznego pośredniego (niespełniającego ani kryteriów zapisu prawidłowego ani patologicznego) należy kontynuować nadzór kardiotokograficzny i zastosować metody resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu.
17. W celu resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu podczas porodu należy:
    1. ułożyć rodzącą na boku lub zmienić jej pozycję ciała;
    2. podać rodzącej maskę z tlenem;
    3. podać dożylnie płyny infuzyjne;
    4. zaprzestać stosowania oksytocyny lub innych preparatów wywołujących czynność skurczową macicy;
    5. podać leki tokolityczne;
    6. w przypadku braku poprawy natychmiast zakończyć poród.
18. W celu profilaktyki krwotoku położniczego w trzecim okresie porodu, należy zastąpić podanie krótko działającej oksytocyny jej długo działającym analogiem (karbetocyną) lub innym równie silnym uterotonikiem. Dotyczy to rodzących z poniższymi czynnikami ryzyka krwotoku położniczego:
    1. ciąża mnoga;
    2. przebyte więcej, niż 4 porody;
    3. przebyte więcej niż jedno cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy;
    4. krwotok położniczy w wywiadzie;
    5. atonia macicy w wywiadzie;
    6. mięśniaki macicy;
    7. makrosomia płodu;
    8. wielowodzie;
    10. łożysko przodujące, łożysko nisko schodzące;
    11. podejrzenie łożyska wrośniętego lub przyrośniętego;
    12. możliwe zaburzenia hemostazy: niedokrwistość (Hematokryt<30) małopłytkowość < 100 tys., obniżone stężenie fibrynogenu (< 4g/l);
19. W przypadku rozpoznania krwotoku położniczego, lekarz lub położna obecny przy porodzie, mają obowiązek niezwłocznie zastosować jednostajny, długotrwały ucisk na macicę i wezwać dodatkowy personel medyczny, w tym najbardziej doświadczonych dostępnych specjalistów (położnik, anestezjolog).
20. Oprócz czynności określonych w ust. 2 niezwłocznie należy wdrożyć następujące postępowanie ogólne:
    1. podanie tlenu przez maskę;
    2. założenie dwóch wkłuć dożylnych;
    3. pobranie krwi na badania: gazometria, morfologia, koagulogram – stężenia fibrynogenu, elektrolitów oraz próbę krzyżową;
    4. podłączenie szybkiego wlewu dożylnego (koloidy, krystaloidy);
    5. podanie uterotoników (oksytocyna, karbetocyna, metyloergotamina, prostaglandyny: misoprostol, dinoprost, sulproston);
    6. zamówienie osocza, koncentratu krwinek czerwonych, krioprecypitatu, płytek krwi (preparaty toczymy w stosunku 1:1:1:1);
    7. podanie czynników wspomagających hemostazę (kwas traneksamowy, fibrynogen, czynniki protrombiny, rekombinowany czynnik siódmy);
    8. monitorowanie: diurezy (założenie cewnika do pęcherza moczowego), nawrotu włośniczkowego, ciśnienia krwi i czynności serca.
21. Dalsze postępowanie zabiegowe należy uzależnić od drogi prowadzonego porodu:
    1. w krwotoku położniczym po porodzie drogami natury:
       1. należy ocenić obrażenia kanału rodnego i je zaopatrzyć,
       2. dokonać kontroli instrumentalnej jamy macicy,
       3. przy utrzymującym się krwotoku położniczym tamponada macicy (balonowa – cewniki Foley’a, pęcherzowy, SOS Bakri, ewentualnie chustami jałowymi; zabezpieczonymi folią operacyjną – tamponadę utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny i nie dłużej niż 48 godzin,
       4. efekt hemostatyczny powyższych działań ogólnych i zabiegowych może być widoczny po okresie 20 – 30 minut; brak poprawy po tym okresie czasu upoważnia do próby podkłucia gałązek zstępujących tętnic macicznych z dostępu pochwowego,
       5. w następnym etapie należy przystąpić do laparotomii; wcześniejszą interwencję podejmuje się u pacjentek po przebytych uprzednio operacjach na mięśniu macicy,
       6. w zależności od przyczyny krwotoku położniczego, podczas laparotomii, należy założyć na macicę szwy hemostatyczne (uraz) lub kompresyjne (atonia),
       7. w razie niedostatecznego efektu terapeutycznego należy ograniczyć dopływ krwi do macicy, podkłuwając naczynia doprowadzające (tętnice maciczne, gałązki jajnikowe tętnic jajowodowych, tętnice biodrowe wewnętrzne),
       8. po wyczerpaniu wszelkich metod zachowawczych wymienionych powyżej należy wykonać okołoporodowe usunięcie macicy z pozostawieniem jajników; wcześniejszą decyzję o usunięciu macicy należy rozważyć w przypadku stwierdzenia łożyska wrastającego,
       9. preferowaną, bardziej skuteczną metodą jest wykonanie całkowitej histerektomii; w wybranych przypadkach (np. mniejsze doświadczenie operatora) – dopuszczalna jest amputacja trzonu, jako działanie pierwszorzutowe,
       10. przy dużej utracie krwi, wstrząsie i niestabilności pacjentki, dopuszczalne jest pominięcie niektórych etapów pośrednich i szybsze wdrożenie metod bardziej radykalnych, jako postępowanie ratujące życie – w tym histerektomii,
       11. utrzymujące się krwawienie w obrębie miednicy mniejszej jest wskazaniem do zastosowania „packingu hemostatycznego”, czyli uszczelnienia miejsca krwawienia (na okres do 24 godzin);
       12. postępowanie w krwotoku położniczym podczas cięcia cesarskiego:
           2. kontrola instrumentalna jamy macicy,
           3. podanie uterotoników bezpośrednio do mięśnia macicy,
           4. w zależności od przyczyny krwotoku położniczego, założenie na macicę szwów hemostatycznych (uraz) lub kompresyjnych (atonia);
           5. równoczesne założenie tamponady macicy (balonowa – cewniki Foley’a, pęcherzowy, SOS Bakri, ewentualnie chustami jałowymi zabezpieczonymi folią operacyjną) – tamponadę należy utrzymać co najmniej przez 24 godziny i nie dłużej niż 48 godzin; efekt hemostatyczny powyższych działań ogólnych i zabiegowych obserwuje się po okresie 20 – 30 minut,
           6. w razie niedostatecznego efektu terapeutycznego należy ograniczyć dopływ krwi do macicy podkuwając naczynia doprowadzające (tętnice maciczne, gałązki jajnikowe tętnic jajowodowych, tętnice biodrowe wewnętrzne),
           7. po wyczerpaniu wszelkich metod zachowawczych wymienionych powyżej należy wykonać okołoporodowe usunięcie macicy z pozostawieniem jajników; wcześniejszą decyzję o usunięciu macicy dopuszcza się w przypadku stwierdzenia łożyska wrastającego,
           8. preferowaną, bardziej skuteczną metodą jest wykonanie całkowitej histerektomii; w wybranych przypadkach (np. mniejsze doświadczenie operatora) – dopuszczalna jest amputacja trzonu, jako działanie pierwszorzutowe,
           9. przy dużej utracie krwi, wstrząsie i niestabilności pacjentki dopuszczalne jest pominięcie niektórych etapów pośrednich i szybsze wdrożenie metod bardziej radykalnych, jako postępowanie ratujące życie - w tym histerektomii,
           10. utrzymujące się krwawienie w obrębie miednicy mniejszej jest wskazaniem do zastosowania „packingu hemostatycznego”, czyli uszczelnienia miejsca krwawienia (na okres do 24 godzin).
22. Po ustabilizowaniu stanu pacjentki i niepewnym rokowaniu należy położnicę przekazać do ośrodka dysponującego możliwością intensywnej terapii.
23. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo – zakrzepowych w okresie połogowym konieczne jest postępowanie przeciwzakrzepowe. Początek wdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego ustalają wspólnie położnik i anestezjolog.
24. Niepowodzeniem położniczym jest sytuacja, w której pacjentka w wyniku ciąży nie zabierze do domu zdrowego dziecka z powodu: poronienia, urodzenia dziecka martwego, niezdolnego do życia lub obarczonego letalnymi schorzeniami; jako niepowodzenie położnicze należy traktować także sytuację, w której kobieta spodziewa się urodzenia chorego dziecka lub dziecka z wadami wrodzonymi.
25. Personel medyczny oddziału, na którym znajduje się pacjentka doświadczająca niepowodzenia położniczego, powinien być przeszkolony w zakresie pracy z rodzicami doświadczającymi śmierci noworodka, narodzin dziecka chorego oraz każdorazowo informowany o przebywaniu danej pacjentki na oddziale celem uwrażliwienia na jej sytuację.
26. Pacjentce w sytuacji niepowodzenia położniczego zapewnia się szczególną pomoc, realizowaną w następujący sposób:
    1. przy przekazywaniu informacji na temat niepowodzenia położniczego lub istotnego zagrożenia niepowodzeniem położniczym, osoba sprawująca opiekę jest obowiązana, jeżeli jest taka wola pacjentki, zapewnić pacjentce czas pozwalający na możliwość oswojenia się z informacją przed wyjaśnianiem szczegółowo przyczyn niepowodzenia i zanim pacjentka będzie współuczestniczyła w procesie dalszego podejmowania decyzji, chyba że dalsze udzielanie świadczeń zdrowotnych będzie niezbędne;
    2. po przekazaniu informacji, należy umożliwić pacjentce pomoc psychologiczną i wsparcie osób bliskich, zgodnie z życzeniem pacjentki;
    3. pacjentka po niepowodzeniu położniczym nie powinna przebywać w sali razem pacjentkami ciężarnymi, bądź w połogu, których ciąża zakończy się urodzeniem zdrowego dziecka; należy zadbać o to, aby w czasie pobytu w oddziale, pacjentka po urodzeniu martwego dziecka nie miała stałego kontaktu z pacjentkami, które urodziły zdrowe dzieci;
    4. pacjentkę po niepowodzeniu położniczym przebywającą w oddziale traktuje się z szacunkiem oraz umożliwia się jej branie udziału w podejmowaniu świadomych decyzji, związanych z koniecznym postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym; osoby sprawujące opiekę powinny umieć nawiązać z nią dobry kontakt słowny i mieć świadomość, jak ważny jest ton rozmowy, ich postawa oraz słowa kierowane do pacjentki po utracie dziecka; należy zapytać o jej potrzeby i oczekiwania, a informacje w tym zakresie wykorzystać do wspierania podczas pobytu w oddziale; badania i zabiegi winny być wykonywane w intymnej atmosferze;
    5. W celu nawiązania dobrego kontaktu, zgodnie z częścią I ust. 4, osoba sprawująca opiekę oraz inne osoby uczestniczące bezpośrednio w  udzielaniu świadczeń zdrowotnych nad pacjentką, w szczególności:
    6. przedstawiają się i wyjaśniają swoją rolę w opiece nad pacjentką,
    7. prezentują spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę,
    8. szanują jej prywatność i poczucie intymności,
    9. każdorazowo uzyskują zgodę rodzącej na wykonanie wszelkich zabiegów i badań;
       1. pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat stanu jej zdrowia;
       2. pacjentce udziela się także wszelkich informacji zarówno o możliwości uzyskania dalszej pomocy psychologicznej, miejscach i organizacjach udzielających wsparcia osobom w podobnej sytuacji jak i przysługujących jej prawach;
       3. pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat obowiązującego stanu prawnego wynikającego z przepisów o aktach stanu cywilnego, zabezpieczenia społecznego i prawa pracy dotyczącego sytuacji, w jakiej się znalazła;
       4. personelowi medycznemu zapewnia się wsparcie w radzeniu sobie ze stresem, w związku z opieką nad kobietą i dzieckiem, w sytuacji niepowodzenia położniczego.

IV. Postępowanie w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego i porodu przedwczesnego

V. Postępowanie w przypadku zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu

VI. Postępowanie w przypadku krwotoku położniczego

VII Opieka nad pacjentką w sytuacji niepowodzeń położniczych

 

---

[1]⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dzienniku Ustaw z 2012 r. poz. 742,
   z 2013 r. poz. 1245, z 2014 r. poz. 1822 oraz z 2015 r. poz. 1163.

 

---

1)    Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1268).

2)    Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 905, 1640
i 1697.