Pod względem profilaktyki raka szyjki macicy (RSM) Polska znajduje się w ogonie Europy. Jest jednym z nielicznych krajów w Europie, w których RSM rozpoznawany jest nadal w tak zaawansowanych stadiach. Według informacji MZ i NFZ rak szyjki macicy jest szóstym co do częstości występowania nowotworem u kobiet w Polsce i stanowi ponad 10% nowotworów u kobiet. Co roku w Polsce taką diagnozę otrzymuje ok. 3000 kobiet, a 1700 umiera z tego powodu.

 

• W 2020 r. tylko 13,84% Polek skorzystało z skriningu finansowanego ze środków publicznych

• Prewencja wtórna RSM w modelu oportunistycznym, finansowanym ze środków prywatnych, powinna obejmować wieloparametrowy skrining na podłożu płynnym (LBS)

• Nigdy nie wolno bagatelizować nawet mniejszych nieprawidłowości cytologicznych. Podczas weryfikacji histopatologicznej aż 10 – 20% rozpoznań cytologicznych ASCUS oraz 15 – 25% rozpoznań cytologicznych L-SIL okazuje się w efekcie H-SIL

W zdecydowanej większości przypadków RSM wykryty we wczesnym etapie bądź na etapie zmian dysplastycznych daje się wyleczyć, dlatego tak ważna jest profilaktyka. W krajach, w których Programy Profilaktyki Czynnej oraz skriningi są stosowane powszechnie, mówi się wręcz o wyeliminowaniu populacyjnego występowania RSM.

Program profilaktyczny RSM

Zgodnie z „Programem profilaktycznym RSM” finansowanym ze środków publicznych, każda pacjentka w wieku 25 – 59 lat, która w ciągu 3 ostatnich lat nie miała wykonywanego przesiewowego wymazu, może zgłosić się na pobranie do poradni położniczo-ginekologicznej posiadającej umowę z NFZ lub wybranej poradni POZ, posiadającej umowę na świadczenia położnej POZ w Programie. Zatrważające dane, pochodzące z 2020 r., wskazują, że tylko 13,84% Polek skorzystało z skriningu finansowanego ze środków publicznych. Oczywiście część pacjentek korzysta ze skriningu oportunistycznego, prowadzonego w ramach opieki finansowanej ze środków własnych, jednak dane liczbowe dotyczące tych wymazów nie są znane – nie jest bowiem prowadzony taki rejestr.

Istotą wczesnego wykrywania RSM jest dotarcie do grupy pacjentek, które nie są w żaden sposób objęte badaniami, co jest m.in. rolą lekarzy POZ, a także informowanie pacjentek i przeprowadzanie badań profilaktycznych (w ramach opieki prywatnej), cechujących się wyższą czułością niż wykonywana dotychczas klasyczna cytologia.

Należy pamiętać, iż większość RSM jest związana z infekcją wysokoonkogennymi genotypami wirusa brodawczaka ludzkiego (wirus HPV – ang. Human Papillomavirus). Znaczenie ma typ wirusa (genotyp 16 jest najbardziej niebezpieczny) oraz czas trwania infekcji (im ona trwa dłużej, tym wyższe ryzyko – znacząco rośnie przy infekcji >5 lat, gdyż infekcje przetrwałe mogą z biegiem czasu doprowadzić do zmian H-SIL/CIN3+). Zakażenia wirusem onkogennym przebiega zwykle bezobjawowo i jego obecność może być potwierdzona jedynie testami molekularnymi DNA HPV. Należy pamiętać również o tym, że w ciągu 1 – 3 lat od zakażenia wirus może być niewykrywalny w testach (infekcja latentna), z tego powodu powtarzalność testów ma kluczowe znaczenie.

Co zatem możemy zaproponować pacjentkom?

Zaczynając od początku, bardzo istotna jest prewencja pierwotna, czyli szczepienie przeciw HPV (szczepionka 4- i 9-walentna), obejmujące zarówno dziewczynki/kobiety, jak i chłopców/mężczyzn ≥ 9 roku życia. Szczepionka, podana najlepiej przed rozpoczęciem współżycia (3 dawki, w schemacie 0-2-6 miesięcy), znacząco zmniejsza ryzyko rozwoju zmian przednowotworowych, związanych z infekcją wirusem HPV w przyszłości, a także zapobiega wystąpieniu brodawek zewnętrznych narządów płciowych (kłykcin kończystych).

Niestety szczepionki są kosztowne, a trudności w dostępności dodatkowo potęguje fakt trwającej pandemii COVID-19. Mimo wielu już akcji informacyjnych, wciąż spotykamy pacjentki, które nigdy nie słyszały o możliwości szczepienia, zatem istotną rolą ginekologów, lekarzy rodzinnych, pediatrów, a także lekarzy wszystkich specjalności, jest informowanie o rodzajach i celu prewencji pierwotnej.

Prewencja wtórna RSM w modelu oportunistycznym, finansowanym ze środków prywatnych, powinna obejmować wieloparametrowy skrining na podłożu płynnym (LBS). Korzyści wynikające z takiego postępowania obejmują nie tylko możliwość wykonania dodatkowych badań z pobranej próbki, bez konieczności powtórnego pobrania, ale przede wszystkim wyższą czułość w wykrywaniu zmian H-SIL/CIN 2+.

TESTY SKRININGOWE	Dla wykrywania zmian H-SIL/CIN 2+
	CZUŁOŚĆ	SWOISTOŚĆ
Cytologia konwencjonalna (klasyczna)	62,5%	90,3%
Cytologia cienkowarstwowa - LBC (ang. Liquid Based Cytology)	72,9%	96,6%
HR HPV 14	89,9%	89,9%

Skuteczność cytologii

Nie ma uzasadnienia, dla którego mielibyśmy oferować pacjentkom w prywatnej opiece gabinetowej stary model diagnostyczny, bazujący na cytologii klasycznej, mając do dyspozycji skuteczniejsze testy. Pacjentki korzystające z opieki prywatnej, oczekują jak najlepszej opieki, którą możemy im zaoferować w naszych gabinetach, maksymalizując interes zdrowotny pacjentki. Ponadto, mając na uwadze wczesną inicjację seksualną młodzieży, a także ryzyko zmian CIN 2+ w młodszych grupach wiekowych, w związku z infekcją HR (High Risk) HPV, skrining należy rozpocząć najszybciej jak to jest możliwe, od momentu rozpoczęcia współżycia. Wcześniejszy skrining dotyczy również kobiet molestowanych w dzieciństwie lub pacjentek HIV(+).

Cytologia konwencjonalna, niepolecana, jest narzędziem o niskiej czułości dla detekcji zmian H-SIL/CIN 2+ i małej powtarzalności wyników. Badanie jest obarczone większym błędem pobrania (np. zbyt późne utrwalenie materiału), a także utratą części materiału znajdującego się na szczoteczce, co skutkuje 30% wyników fałszywie ujemnych! Oczywiście względy finansowe mogą usprawiedliwić wybór tej metody i w takim przypadku nie jest to błędem, jednak w miarę możliwości uzasadnione jest zastępowanie tej metody skriningiem na podłożu płynnym.

Cytologia cienkowarstwowa – LBC – jest narzędziem o wyższej czułości i wysokiej swoistości dla wykrycia zmian H-SIL/CIN 2+. Pobierając materiał na podłoże płynne przesyłamy do laboratorium pojemnik z załączoną w nim szczoteczką wymazową. Dostarczamy tym samym do badania cały pobrany materiał, łącznie z tym, znajdującym się na szczoteczce, co odróżnia tę cytologię od klasycznej i zwiększa czułość metody. Ocena pobranego materiału jest szybsza i dokładniejsza, gdyż są lepiej zachowane komórki, małe pole diagnostyczne i brak elementów utrudniających ocenę, np. śluz, erytrocyty, zlepianie się komórek.

HR HPV 14 (14 najbardziej wysokoonkogennych genotypów HPV) – narzędzie o najwyższej czułości, sięgającej 90%. Obejmuje identyfikację trzech onkogennych genotypów: HPV16, HPV18 i HPV45 oraz dwóch grup genotypów: inne HRHPV A (31/33/52/58) oraz inne HRHPV B (35/39/51/56/59/66/68). Istnieje możliwość dalszej identyfikacji poszczególnych genotypów z grupy A i/lub B w kolejnych testach, jeśli wskazanie infekcji konkretnym genotypem leży w interesie pacjentki, niemniej nie ma to większego znaczenia dla dalszego postępowania klinicznego.

Odchodząc od obecnie stosowanego modelu (cytologia klasyczna jako pierwotne badanie przesiewowe), skrining HPV – zależny, powinien obejmować: test połączony (cotesting), czyli jednoczesne pobranie do jednej próbki materiału do LBC oraz HR HPV 14 lub pierwotny HR HPV 14, jeżeli np. odgrywają istotną rolę względy finansowe. W przypadku cotestingu testem II-rzędowym będzie badanie p16/Ki67, a w przypadku pierwotnego badania HPV – II-rzędowym testem będzie np. LBC, którego wykonanie można zlecić z tego samego materiału, bez konieczności ponownego wzywania pacjentki do gabinetu, najczęściej w ciągu 1 m-ca od pobrania.

Test p16/Ki67

Test p16/Ki67 jest to podwójny test immunocytochemiczny o wysokiej czułości i wysokiej swoistości, określający ryzyko rozwoju zmian śródnabłonkowych dużego stopnia.

Wskazaniami do jego wykonania są:

• przy cotestingu: wszystkie przypadki dodatniego (+)HR HPV n16/n18 i NILM;
• przy pierwotnym przesiewowym teście HR HPV: wszystkie przypadki dodatniego (+)HR HPV n16/n18.

Każdy dodatni (+) wynik p16/Ki67 jest wskazaniem do kolposkopii.

Kolposkopia

Kolposkopia jest uznana za jeden z centralnych punktów diagnostyczno-terapeutycznych skriningu RSM. Czułość tej metody dla detekcji H-SIL wynosi 50 – 65%, z powodu ograniczeń wynikających z budowy szyjki macicy i zachodzących w jej obrębie procesów fizjologicznych. Według nowych standardów kolposkopia zakłada jednoczasowe pobranie materiału do badania histopatologicznego – pobranie materiału z kanału szyjki macicy u pacjentek niebędących w ciąży (ECC – ang. endocervical curretage – sampling endocerwikalny z użyciem kurety i/lub ECB – ang. endocervical brushing – sampling endocerwikalny z użyciem szczoteczki), biopsję celowaną lub/i losową w określonych sytuacjach.

Wskazaniami do kolposkopii są:

• dodatni wynik (+) HR HPV 16 i/lub 18 i/lub 31 (genotyp 31 w przypadku rozszerzonego genotypowania HPV-xGT) w przypadku nieznanego statusu HR HPV pacjentki w okresie ostatnich 3 lat;
• dodatni wynik (+) HR HPV 16 i/lub 18 i/lub 31 (genotyp 31 w przypadku rozszerzonego genotypowania HPV-xGT) potwierdzony powtórnie po 12 miesiącach w przypadku pacjentki pozostawionej uprzednio w obserwacji;
• dodatni wynik (jeden lub więcej) (+) HR HPV nie-16/nie-18/nie-31 (nie-31 w przypadku rozszerzonego genotypowania HPV-xGT) potwierdzony powtórnie po 12 miesiącach w przypadku pacjentki pozostawionej uprzednio w obserwacji;
• każdy dodatni wynik (+) testu p16/Ki67;
• wynik cytologii: ASC-H, H-SIL lub AGC.

Podsumowanie

Jak już wcześniej wspomniano infekcja wirusem HPV może być niewykrywalna w ciągu pierwszych 3 lat od zakażenia, więc pojedynczy ujemny wynik HR HPV14, zwłaszcza wykonany w niedługim czasie po potencjalnej ekspozycji, nie musi oznaczać braku infekcji. Poza tym w sytuacji infekcji latentnej może ona przebiegać poniżej progu detekcji, dlatego dopiero systematyczny skrining daje pełną ocenę sytuacji zdrowotnej pacjentki.

Nigdy nie wolno bagatelizować nawet mniejszych nieprawidłowości cytologicznych. Podczas weryfikacji histopatologicznej aż 10 – 20% rozpoznań cytologicznych ASCUS oraz 15 – 25% rozpoznań cytologicznych L-SIL okazuje się w efekcie H-SIL.

AUTOR: dr n. med. Monika Pliszkiewicz - Absolwentka Akademii Medycznej w Białymstoku. Specjalista położnictwa i ginekologii, lekarz medycyny estetycznej. Certyfikowany Kolposkopista PTKiPSM KLP/99/2 i Certyfikowany Kolposkopista Zabiegowy PTKiPSM KLPZ/62. Wieloletni pracownik Centrum Medycznego Żelazna w Warszawie, współprowadziła Poradnię Patologii Szyjki Macicy. Współzałożycielka gabinetów „Ginekologia Murano” w Warszawie (www.ginekologiamurano.pl). Od wielu lat zajmuje się pacjentkami z chorobami szyjki macicy i sromu.

CYTAT: Pliszkiewicz M.Jak poprawić wykrywalność RSM w gabinecie ginekologicznym? Nowy Gabinet Ginekologiczny, 2/2022