Wizyta u dentysty w ciąży. Ciąża jest okresem bardzo wielu zmian w organizmie. Zmiany dotyczą nie fizjologii, ale również sposobu życia, aktywności fizycznej, psychiki, zwyczajów higienicznych, składu posiłków. Spożywanie posiłków nie pozostaje bez wpływu na stan zdrowia jamy ustnej. Świadomość zdrowotna oraz specyfika opieki stomatologicznej u przyszłych mam wpływa pozytywnie na przebieg ciąży, zdrowie kobiety oraz właściwy rozwój płodu [1].

• Kontrolne badanie jamy ustnej oraz profesjonalne zabiegi higienizacyjno-profilaktyczne u kobiet w ciąży powinny być powtarzane w każdym trymestrze – co najmniej 2 razy w okresie ciąży przy braku potrzeb leczniczych i co 6 miesięcy po narodzinach dziecka. Wówczas termin pierwszej wizyty najkorzystniej ustalić na 3. – 4. miesiąc ciąży, drugiej zaś w 8. miesiącu ciąży

• Wapń wchłaniany przez płód nie pochodzi ze szkliwa zębów matki, co jest krążącym mitem. Ponieważ szkliwo zębów zbudowane jest ze stabilnej postaci krystalicznej, bardzo trudno jest „wyciągnąć” z niego ten pierwiastek

• Udowodniono również związek pomiędzy występowaniem chorób przyzębia a pojawianiem się stanu przedrzucawkowego. Ryzyko rzucawki było 6-krotnie wyższe u kobiet z podwyższonym CRP i wykładnikami choroby przyzębia w porównaniu do zdrowej populacji

• Procedury chirurgiczne u kobiet w ciąży powinny być przeprowadzane zgodnie z zasadami atraumatycznej pracy, ostrożnie i tylko w razie potrzeby

 

 

Najbardziej korzystne dla przyszłej matki jest kompleksowe leczenie stomatologiczne wykonane w okresie poprzedzającym poród. Polega ono na opiece stomatologicznej kobiet w wieku rozrodczym (w tym okresie choroby przyzębia dotyczą ponad 40% ciężarnych), a także edukacji. Należy uświadomić pacjentkę, jakie zmiany zachodzą w jamie ustnej w okresie ciąży [2, 3, 4].

Wizyta u dentysty w ciąży

Ważnym dla zdrowia nowonarodzonego dziecka jest odpowiedzialne przestrzeganie zasad dotyczących higieny. Dlatego nie zaleca się „oblizywania smoczka”, sztućców czy całowania dziecka w usta. Obecność licznych ognisk próchnicy zębów w jamie ustnej matki zwiększa ryzyko wystąpienia próchnicy wczesnego dzieciństwa [5]. Ryzyko rozwoju zmian próchnicowych zwiększa wczesna kolonizacja S.mutants jamy ustnej i powierzchni słabo zmineralizowanych zębów mlecznych [6]. Ryzyko infekcji u dziecka można oszacować, wykonując u matki ocenę stanu zdrowia i higieny jamy ustnej, szczególnie, intensywności próchnicy z uwzględnieniem liczby aktywnych ognisk próchnicy (pierwotnej i wtórnej), a także zbierając wywiad odnośnie jej nawyków dietetycznych i higienicznych. Pomocne mogą być testy ślinowe oceniające miano bakterii próchnicotwórczych w ślinie oraz wybarwianie płytki nazębnej [5, 6].

 

Podstawowe zadania lekarza stomatologa

Należy wspomnieć że choroby przyzębia są ściśle związane chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą, zakażeniami układu oddechowego, porodami przedwczesnymi (zwiększają ryzyko względne o ok. 2,8 x) i niską masą urodzeniową narodzonego dziecka.

W toku licznych badań i metaanaliz (Jeffcoat i wsp., Polyzos i wsp.) stwierdzono, że powodem porodu przedwczesnego u ciężarnej z nieleczonymi skutecznie chorobami przyzębia może być indukcja reakcji zapalnej na poziomie komórkowym z uwalnianiem patogenów w tym cytokin wpływających na przebieg ciąży. Stwierdzono także, że skuteczne leczenie chorób przyzębia w ciąży zmniejsza statystycznie ryzyko porodu przedwczesnego.

Aspekty stomatologiczne, które należy wziąć pod uwagę przy planowaniu ciąży, dotyczą:

• likwidacji ognisk infekcji – zęby z martwą miazgą wymagają prawidłowego leczenia endodontycznego lub ekstrakcji,

• eliminacji aktywnych zmian próchnicowych (przy wysokiej aktywności poprzez zastosowanie materiałów uwalniających fluor – cementów glassjonomerowych, jako wypełnień tymczasowych długoterminowych),

• profesjonalnego usunięcia złogów nazębnych, wyleczenia zapaleń dziąseł i zmian na błonie śluzowej jamy ustnej,

• kontroli oraz edukacji dotyczącej optymalnej higieny,

• wprowadzenia działań z zakresu profilaktyki fluorkowej,

• wdrożenia prawidłowych nawyków żywieniowych.

 

Co pacjentka powinna wiedzieć?

Na rozwój próchnicy wypływają trzy czynniki: bakterie, czas i węglowodany. Matka powinna zredukować czynniki ryzyka wystąpienia powikłań zdrowotnych poprzez codzienne, regularne zabiegi higienizacyjne, unikanie palenia tytoniu i wszelkich używek, racjonalne odżywianie i regularne wizyty kontrolne u lekarza dentysty.

Pierwsza wizyta z dzieckiem w gabinecie dentystycznym powinna odbyć się pomiędzy 6. a 12. miesiącem życia dziecka, w celu ustalenia indywidualnej strategii zapobiegania próchnicy [5].

Edukacja prozdrowotna kobiet w zakresie higieny jamy ustnej

Edukacja prozdrowotna kobiet, mająca wpływ na zmianę niewłaściwych zachowań sprzyjających próchnicy zębów oraz chorobom przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej zarówno u kobiet, jak i u przyszłego potomstwa jest kluczowa. Kobiety ciężarne oraz planujące dziecko należy jak najwcześniej motywować do poprawy higieny jamy ustnej i zębów [8, 17, 18]. Powinny poinformować je, że:

• zęby dziecka zaczynają się rozwijać pomiędzy 4. a 6. miesiącem życia płodowego;

• wzrost stężenia hormonów płciowych we krwi wraz ze zmianami w wydzielaniu śliny i składzie płynu dziąsłowego w okresie ciąży wpływają na odkładanie płytki bakteryjnej i stan zdrowia przyzębia;

• zła higiena jamy ustnej i choroby przyzębia mogą stwarzać w niektórych przypadkach ryzyko przedwczesnego porodu i niskiej masy urodzeniowej dziecka;

• próchnica zębów jest chorobą zakaźną, wywołaną przez bakterie, które kolonizują jamę ustną już od urodzenia, najczęściej na drodze transmisji od opiekunów dziecka.

 

 

Ciąża jest w życiu kobiety stanem szczególnym, w czasie trwania którego dochodzi do pojawienia się głębokich zmian w organizmie, które cofają się po porodzie [9]. Głównie zachodzą one w układzie hormonalnym, immunologicznym oraz dotyczą nawyków żywieniowych i zaburzeń ze strony układu pokarmowego. Zmiany te zwiększają ryzyko wystąpienia chorób w obrębie jamy ustnej [5]. Fizjologiczne zmiany w obrębie układu krwionośnego związane są ze zwiększoną ilością o około 30% krążącego osocza, co powoduje zwiększenie rzutu serca nawet do 50% oraz następową tachykardię [9]. Powiększająca się macica może, zwłaszcza w pozycji na plecach, uciskać żyłę główną dolną, powodując zmniejszenie powrotu żylnego (tzw. zespół żyły głównej dolnej) i w konsekwencji bradykardię, nudności, omdlenie, do utraty przytomności włącznie [55]. Należy pamiętać, że w tej sytuacji dochodzi również do zmniejszenia przepływu łożyskowego, co może skutkować niedotlenieniem płodu. Dlatego gdy ciężarna pacjenta kładzie się na fotelu stomatologicznym powinna mieć podłożony wałek pod prawe biodro [56]. U ciężarnej, w ramach przygotowania do porodu, zwiększa się ilość i aktywność czynników prozakrzepowych i jednocześnie zmniejsza aktywność układu fibrynolitycznego. Ciąża jest więc stanem fizjologicznej nadkrzepliwości [57]. U coraz większej liczby pacjentek rozpoznaje się różnego rodzaju trombofilie, wymagające czasowej terapii heparyną drobnocząsteczkową, co stanowi względne przeciwwskazanie do wykonania zabiegów chirurgicznych.

Zmiany w układzie pokarmowym są jednymi z najczęściej zgłaszanych dolegliwości przez kobiety ciężarne. Wysokie ustawienie przepony, zmniejszony tonus wpustu żołądka, opóźnione opróżnianie żołądka często prowadzą do zarzucania treści pokarmowej i pojawienia się zgagi. Zarzucana kwaśna treść do jamy ustnej wpływa na powierzchnię zębów, doprowadzając do erozji zębów, co predysponuje do nadwrażliwości oraz rozwoju choroby próchnicowej [58]. Dodatkowo, zwłaszcza w I trymestrze, dochodzi do wymiotów, spowodowanych głównie stymulacją tarczycy przez rosnące poziomy gonadotropiny kosmówkowej. Największe nasilenie wymiotów obserwuje się  pomiędzy 10. A 12. Tygodniem ciąży, potem stopniowo poziom beta HCG ulega obniżeniu i sytuacja się stabilizuje [9]. Zmienia się jakościowy i ilościowy skład śliny. Dochodzi do obniżenia pH śliny w spoczynku (w czasie ciąży wynosi mniej niż 7) oraz poziom elektrolitów i IgA [59, 60]. W niektórych badaniach zaobserwowano wzrost zawartości mucyny, co powoduje zwiększenie gęstości śliny i sprzyja tworzeniu się płytki nazębnej [29, 30].

Higiena

Opieka stomatologiczna kobiety w ciąży obejmuje trzy aspekty: działania profilaktyczne, postępowanie terapeutyczne i promocję zdrowia. Naczelną zasadą opieki nad kobietą ciężarną powinna być współpraca pomiędzy lekarzem ginekologiem i lekarzem dentystą, gdyż ochrona zdrowia kobiety w ciąży wymaga stałej opieki stomatologicznej, w połączeniu z okresowymi badaniami ciężarnych. Działania profilaktyczne w czasie ciąży mają na celu obniżenie poziomu bakterii próchnicotwórczych i opóźnienie kolonizacji jamy ustnej dziecka kariopatogenami.

 

Zalecenia dla pacjentki w ciąży

Pacjentka powinna szczotkować zęby po każdym posiłku, a w sytuacji wystąpienia wymiotów wskazane jest każdorazowe przepłukanie jamy ustnej wodą, bądź roztworem wodorowęglanu sodu i odroczenie szczotkowania o 30 minut w celu zminimalizowania ryzyka erozji szkliwa [17].

Ponadto powinna:

• codzienne oczyszczać przestrzenie międzyzębowe,

• płukać 2 razy dziennie przez 30 sekund jamę ustną przez dwa tygodnie bezalkoholowym 0,12% roztworem chlorheksydyny 10 – 15 ml. Niektóre źródła podają, iż preparaty z chlorheksydyną są zalecane w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Biorąc pod uwagę, że przynoszą one wyraźne korzyści matce i dziecku, bezpieczeństwo ich stosowania nie powinno budzić obaw, pod warunkiem przestrzegania wskazań [1],

• stosować miejscowo związki fluoru (2x dziennie szczotkowanie zębów pastą z fluorem 1450 ppm F, codzienne płukanie jamy ustnej płukanką z fluorem 225 ppm F (0,05% NaF) [18],

• stosować miękkie szczoteczki do zębów i łagodne środki czyszczących oraz oczyszczać powierzchnię języka,

• żuć gumy z ksylitolem, 2 – 3 razy dziennie po posiłkach, przez 5 min,

• unikać zachowań obarczonych ryzykiem transmisji bakterii próchnicotwórczych do jamy ustnej dziecka [19],

• zgłosić się do lekarza dentysty w celu wykonania profesjonalnych zabiegów t.j: usunięcie złogów nazębnych, aplikacja lakieru z chlorheksydyną lub związków fluoru (pianki, lakiery, żele),

• wprowadzić prawidłowe nawyki żywieniowe i higienizacyjne,

• prowadzić kontrolę skuteczności zabiegów higienizacyjnych za pomocą dostępnych roztworów lub tabletek służących do wybarwiania płytki nazębnej [17].

 

Szczotkowanie zębów może inicjować krwawienie z dziąseł, a tym samym łagodniejsze i mniej dokładne czyszczenie. Powinniśmy podkreślić potrzebę zwrócenia szczególnej uwagi na staranne wykonanie procedur higienicznych, uzupełnione zgodnie z zaleceniami miejscowego stosowania związków dezynfekujących i fluorowanych, chociaż stosowanie tych ostatnich jest kontrowersyjne. Udowodniono, że ssanie tabletek z fluorem przez matkę ma wpływ na stan jej szkliwa, jednak endogenne fluorowanie nie jest zalecane [20 – 27]. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, nie zaleca się dodatkowej suplementacji związkami fluoru podczas ciąży. Przeprowadzone pod patronatem NIDCR (National Institute of Dental and Craniofacial Research) badania kliniczne z randomizowaną grupą kontrolną, obejmujące 1400 kobiet ciężarnych i ich dzieci, nie potwierdziły skuteczności suplementacji fluorkowej w okresie prenatalnym. W 1994 roku zamieszczone zostało oświadczenie FDA (Federation Dental Association), że jak dotąd nie ma wystarczających dowodów na to, że stosowanie tabletek fluorkowych u kobiet ciężarnych zmniejsza podatność zębów dziecka na próchnicę [17].

Dieta

Zawiązki zębów dziecka zaczynają tworzyć się od 5. tygodnia życia płodowego [31, 32]. Odpowiednio skomponowana dieta matki ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego rozwoju zębów. Powinniśmy podkreślić wielką rolę witamin A, C i D, które biorą udział w rozwoju szkliwa, zębiny, cementu i naczyń krwionośnych miazgi. Dieta powinna być zbilansowana i bogata w białko, wapń, fosfor, fluor i witaminy (A, C i D). W przypadkach, gdy nie zapewnia ona odpowiedniego dowozu witamin, mikro- i makroelementów, zalecane jest wdrożenie suplementacji witaminowo-mineralnej [17]. Zapotrzebowanie na wapń i fosfor wzrasta w drugim trymestrze ciąży [35]. Wapń wchłaniany przez płód nie pochodzi ze szkliwa zębów matki, co jest krążącym mitem. Ponieważ szkliwo zębów zbudowane jest ze stabilnej postaci krystalicznej, bardzo trudno jest „wyciągnąć” z niego ten pierwiastek. W przekonaniu wciąż wielu kobiet ciąże są odpowiedzialne za stopniowe uszkodzenie uzębienia. Stare porzekadło „jedno dziecko, jeden ząb” jest nieprawdziwe. Badania porównawcze – kobiet ciężarnych lub tych, które ciążę przebyły, kobiet w tym samym wieku, tej samej rasy, a nawet środowiska społecznego – wykazały, że sama w sobie ciąża nie wpływa bezpośrednio na występowanie próchnicy zębów [28]. Wzrost jej aktywności może natomiast wiązać się ze zwiększonym okresem zaniedbania higieny jamy ustnej, nagłą zmianą nawyków i diety [33, 34]. Dodatkowo wzrost stężenia hormonów płciowych we krwi i zmiany w wydzielaniu śliny oraz w składzie płynu dziąsłowego wpływają na odkładanie płytki bakteryjnej i stan przyzębia. Zrównoważona dieta wpływa na kształtowanie przyszłych nawyków żywieniowych dziecka, ponieważ według literatury w 4. miesiącu życia płodowego zaczynają rozwijać się receptory smakowe płodu. Duże spożycie słodyczy w tym okresie przez matkę może w przyszłości zwiększyć skłonność dziecka do spożywania słodkich pokarmów [17].

Zabiegi lecznicze

Postępowanie terapeutyczne u kobiet w ciąży należy zmodyfikować w zależności od trymestru ciąży. Leczenie ostrego stanu zapalnego i bólu należy rozpocząć natychmiast, niezależnie od czasu ciąży. Wobec braku ostrych dolegliwości i ryzyka szybkiego postępu choroby najbardziej sprzyjający moment na leczenie jest drugi trymestr. W pierwszym kwartale ciąży dentysta powinien dokładnie zbadać stan jamy ustnej, określić indywidualne potrzeby terapeutyczne i udzielić wyczerpujących informacji na temat diety, zapobiegania próchnicy i chorób przyzębia [1]. Wizyty w tym okresie ze względu na problemy dyspeptyczne, które występują rano najlepiej planować popołudniu, powinny być krótsze, z unikaniem nagłych zmian pozycji ciała pacjenta. Najbezpieczniejszym okresem wykonywania procedur stomatologicznych jest drugi trymestr ciąży, ponieważ organogeneza jest zakończona, a ryzyko przedwczesnego porodu jest stosunkowo niewielkie [36, 38, 41]. Ponadto w tym czasie kobiety mają dobre samopoczucie i są stabilne emocjonalnie. Od 7. do 9. miesiąca ciąży kobiety doświadczają zwiększonego zmęczenia, łagodnej depresji, wahań nastroju i bólu w dolnej części pleców, dlatego wizyta powinna być jak najkrótsza. Trzeci trymestr to świetny moment na wdrożenie jedynie prenatalnej profilaktyki próchnicy, gdyż w tym czasie macica staje się wrażliwa na wszelkie wpływy zewnętrzne, które mogą powodować przedwczesny poród [17, 38, 41]. Kontrolne badanie jamy ustnej oraz profesjonalne zabiegi higienizacyjno-profilaktyczne u kobiet w ciąży powinny być powtarzane w każdym trymestrze – co najmniej 2 razy w okresie ciąży przy braku potrzeb leczniczych i co 6 miesięcy po narodzinach dziecka. Wówczas termin pierwszej wizyty najkorzystniej ustalić na 3. – 4. miesiąc ciąży, drugiej zaś w 8. miesiącu ciąży [5]. Do czasu rozwiązania zaleca się odroczyć leczenie protetyczne, ortodontyczne, planowe zabiegi chirurgiczne (implanty, dłutowanie zatrzymanych zębów) oraz wybielanie.

Leczenie endodontyczne

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do leczenia endodontycznego, a zasady postępowania są standardowe, czyli znieczulenie, ekstyrpacja miazgi, pomiar długości roboczej za pomocą endometru, chemiczno-mechaniczne opracowanie z użyciem standardowych płynów do płukania: podchlorynu sodu, soli fizjologicznej, chlorheksydyny, kwasu cytrynowego i wypełnienie kanału (końcowe lub tymczasowe). Dokładność napełnienia należy ocenić radiologicznie, ale dopiero po porodzie. Należy unikać dewitalizacji na rzecz ekstyrpacji w znieczuleniu oraz „leczenia otwartego”, które jednak otwartą komorę zęba bez zaopatrywania ubytku w opatrunek, i może prowadzić to do przenikania bakterii z jamy ustnej do systemu kanałów korzeniowych i kości wyrostka zębodołowego [39, 41, 45, 46].

Procedury chirurgii stomatologicznej

Ogniska zakażenia, takie jak zęby z martwa miazgą i zgorzelinową, torbiele, zmiany okołowierzchołkowe i choroby przyzębia nasilają się w czasie ciąży z powodu zaburzeń homeostazy. Nieleczony stan zapalny może stanowić większe zagrożenie dla matki, niż odpowiednio przeprowadzony zabieg [39, 45, 46]. Dlatego zmiany należy usunąć ze względu na ryzyko ostrego stanu zapalnego, powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych. Wycofanie z ekstrakcji zęba, którego leczenie endodontyczne jest niewykonalne w celu ochrony pacjentki przed stresem zabiegowym lub możliwymi powikłaniami, jest błędem w sztuce [46]. Procedury chirurgiczne u kobiet w ciąży powinny być przeprowadzane zgodnie z zasadami atraumatycznej pracy, ostrożnie i tylko w razie potrzeby. Drugi trymestr to najbezpieczniejszy okres, jednak w razie wskazań awaryjnych są też zasadne w innym czasie. Każdy zabieg chirurgiczny należy przeprowadzić po zebraniu dokładnego wywiadu, ze szczególnym uwzględnieniem przeszłości położniczej oraz po konsultacji i zgodzie na planowy zabieg położnika [46].

RTG

Przy podejmowaniu decyzji o wykonywaniu zdjęć rentgenowskich u ciężarnych należy zawsze rozważyć, czy korzyści wynikające z przeprowadzenia określonej procedury radiologicznej przewyższają ryzyko ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie oraz zastosować wszelkie środki ostrożności. Zdjęcia rentgenowskie należy wykonywać wtedy, gdy są one niezbędne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym, a ekspozycja musi być utrzymana na najmniejszym możliwym poziomie [5]. Wskazania do radiologii diagnostycznej obejmują głównie operacje chirurgiczne, a procedury są przeprowadzane tylko wtedy, gdy wszystkie pomocnicze metody diagnozy klinicznej zostały wyczerpane (badanie palpacyjne, uderzenia, test żywotności miazgi, dane z wywiadu medycznego). Wskazania można rozszerzyć na stany zagrażające życiu, rzadkie w stomatologii i uogólnione infekcje oporne na leczenie lub stany pourazowe [1]. Badanie radiologiczne przy użyciu nowoczesnego sprzętu, przy jednoczesnym przestrzeganiu ustalonych zasad ochrony (osłony ołowiowe na brzuch i jamę miednicy, filmy z wysoką czułością, zastosowanie radiografii cyfrowej), jest obecnie oceniane jako bezpieczne, a ekspozycja dawki < 0,05 –0,1 Gy (lub 5 radów) nie powoduje skutków szkodliwych dla płodu. Wykonanie zdjęcia wewnątrzustnego, to dawka promieniowania wynosząca 1 – 2 mGy. Zatem status zębowy (18 zdjęć), sumarycznie nie przekracza bezpiecznej dawki [46, 47]. Pojedyncze zdjęcie rentgenowskie zębowe dostarcza płodowi dawkę 0,00001 R (4 razy mniej niż promieniowanie kosmiczne w ciągu doby − 0,0004 R). Są to dawki daleko odbiegające od przyjętych za szkodliwe, jednak jeśli to możliwe, zaleca się przełożenie terminu wykonywania badań rentgenowskich na okres po rozwiązaniu [9, 48].

Terapia ozonem i laserem

Ozon obecnie jest coraz częściej stosowany w stomatologii, szczególnie w celu hamowania wzrostu bakterii, dzięki jego silnym właściwościom utleniającym [50, 51]. Wpływa na komórki krwi i prowadzi do stymulacji metabolizmu tlenowego, zwiększa energię komórkową i poprawia mikrokrążenie. Niskie dawki ozonu aktywują układ odpornościowy, a wyższe charakteryzują się właściwościami antyseptycznymi. Istnieją jednak przeciwwskazania do stosowania ozonu u kobiet w ciąży ze względu na możliwość uszkodzenia ścian pęcherzyków płucnych przez nagromadzenie wolnych rodników i nadtlenków [50,51]. Wpływ lasera na płód nie został jeszcze zbadany, dlatego nie jest zalecany kobietom w ciąży [52].

Podtlenek azotu

Podtlenek azotu jest stosowany w stomatologii do sedacji wziewnej pacjentów przed leczeniem. Jego stosowanie w ciąży jest kontrowersyjne. W I trymestrze nie wolno stosować podtlenku azotu, ponieważ jest to gaz zmniejszający dopływ krwi do macicy i przez to zwiększający ryzyko poronienia [9]. Pewne ryzyko dotyczy także ciężarnych pracowniczek gabinetu, które są narażone na bezpośredni kontakt z podtlenkiem przez 3 godziny dziennie. Sedację podtlenkiem azotu można stosować w II i III trymestrze, pamiętając, że ciężarne wymagają niższych dawek podtlenku azotu, by osiągnąć stan sedacji. Nie należy wówczas przekraczać 30-minutowego łącznego czasu podawania go w stężeniu 50%. Mieszanina tlenu i podtlenku azotu jest także bezpiecznie stosowana w okresie okołoporodowym, jako jedna z metod wspomagających i przeciwbólowych [51].

Leczenie periodontologiczne

W badaniu wewnątrzustnym pacjentek najczęstszym rozpoznaniem jest zapalenie dziąseł [9]. Podstawową jego przyczyną jest pogorszenie kontroli nad usuwaniem płytki nazębnej, modyfikacja diety oraz zmiany hormonalne. Klinicznie objawia się to ciężkim przekrwieniem, obrzękiem, proliferacją brzegów dziąseł i tendencją do krwawień [1]. Nasilenie zmian przypada na okres pomiędzy 14. a 30. tygodniem ciąży. Czynnikiem modyfikującym odpowiedź zapalną w tkankach dziąsła, oprócz specyficznych zmian we florze bakteryjnej, jest również stan immunologicznej supresji w ciąży, który odpowiada za prawidłowy rozwój płodu [37, 53]. Wśród najważniejszych mechanizmów adaptacyjnych można wymienić: słabą antygenowość trofoblastu, przewagę odpowiedzi Th2 nad Th1, zmniejszenie liczby komórek CD4, immunosupresyjny wpływ estrogenów, progesteronu i glikokortykoidów, których stężenie w ciąży wzrasta. Dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy aktywnością płytki bakteryjnej a obroną organizmu. Ma to wpływ na modelowanie przebiegu zapalenia dziąseł, zwłaszcza gdy obecny jest w jamie ustnej zasadniczy czynnik etiologiczny, jakim jest płytka bakteryjna. Wymienione czynniki nie powodują ani utraty przyczepu łączno-tkankowego, ani uszkodzeń w obrębie części kostnej tkanek przyzębia, chyba że choroba przyzębia występowała w zaawansowanej postaci w okresie poprzedzającym ciążę [9, 14]. Błona śluzowa jamy ustnej jest podatna na obrzęki, co z kolei ułatwia zranienie i krwawienie [40]. Kobiety w ciąży częściej rozwijają zmiany śluzówkowe o typie porostów płaskich i języka geograficznego [49]. Około 5% pacjentek cierpi na zmiany rozrostowe o charakterze guzków, które zlokalizowane są na dziąsłach, rzadko są większe niż 2 mm i zwykle znikają bez leczenia po porodzie. Przykładem jest tzw. guz ciążowy, zwany nadziąślakiem (epulis), który zwykle pojawia się w drugim trymestrze ciąży, na przedniej powierzchni wyrostka zębodołowego szczęki. Zazwyczaj zmiana jest niebolesna, jednak łatwo krwawi. Po porodzie większość zmian zanika samoczynnie. Jeśli należy usunąć te zmiany, drugi trymestr ciąży jest najlepszym czasem [29]. Przewlekłe zapalenie przyzębia może być jednym z istotnych czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego oraz niskiej wagi urodzeniowej noworodków. Niektóre badania wykazały, że u matek, które urodziły swoje dzieci wcześniej lub z niską wagą urodzeniową, stwierdza się statystycznie częściej w mikroflorze poddziąsłowej bakterie z gatunków związanych z etiopatogenezą zapaleń przyzębia (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola) [5]. Badania kliniczne wykazały, że drobnoustroje te były także izolowane z łożyska, jak również w aspiracie z żołądka u noworodków przedwcześnie urodzonych [58]. Drobnoustroje te mogą indukować zwiększone wydzielanie cytokin prozapalnych (IL-1β, IL-6, TNF-α), przez co pośrednio przyspieszają syntezę prostaglandyn (PGE2, PGF2), które odgrywają znaczącą rolę w prowokowaniu akcji porodowej w wyniku stymulacji czynności skurczowej macicy. Dodatkowo wydzielane do krwiobiegu matki mediatory zapalne wpływają na nieprawidłową absorpcję składników odżywczych, w szczególności lipidów, na poziomie łożyska, co może skutkować niską masą urodzeniową (< 2500 g) [5]. Badania pokazują, że leczenie choroby przyzębia u ciężarnych może się przyczynić do zmniejszenia ryzyka tak zwanych późnych poronień [58, 60].

Udowodniono również związek pomiędzy występowaniem chorób przyzębia a pojawianiem się stanu przedrzucawkowego. Ryzyko rzucawki było 6-krotnie wyższe u kobiet z podwyższonym CRP i wykładnikami choroby przyzębia w porównaniu do zdrowej populacji. Ciężarne ze zdrowym przyzębiem, ale z podwyższonym CRP, miały już zdecydowanie mniejsze ryzyko preeklampsji niż powyższa grupa, choć nadal wyższe niż zdrowe kobiety [59]. Konwencjonalne leczenie periodontologiczne jest całkowicie bezpieczne dla rozwijającego się płodu oraz kobiety w ciąży i obejmuje ono przede wszystkim skaling i polerowanie powierzchni korzenia (SRP) wykonane manualnie bądź maszynowo (w tym urządzeniami ultradźwiękowymi) z irygacją chlorheksydyną, które mogą być przeprowadzone w znieczuleniu miejscowym. W przypadkach uzasadnionych należy zastosować antybiotyk, np. amoksycylinę lub metronidazol, można także wykonać RTG [58].

 

Stosowanie leków u kobiet ciężarnych

Badania pokazują, że aż 92,6% kobiet w ciąży przyjmuje preparaty farmaceutyczne dostępne bez recepty [1]. W czasie ciąży objętość osocza i klirens kreatyniny zwiększają się, co w konsekwencji daje niższe stężenie środków chemioterapeutycznych we krwi w porównaniu do kobiet niebędących w ciąży. Większość środków chemioterapeutycznych przenika przez łożysko i ma potencjalny wpływ na płód [10, 42]. Okresem szczególnie wrażliwym na działanie wszelkich czynników teratogennych jest okres organogenezy, który trwa do 3. miesiąca ciąży [9]. Przez lata dane publikowane przez FDA (Food and Drug Administration) stanowiły praktyczną wskazówkę przy podejmowaniu decyzji o włączeniu farmakoterapii. Leki ze względu na bezpieczeństwo stosowania były przyporządkowywane do pięciu kategorii: A, B, C, D, X [9]. W końcu czerwca 2015 r. klasyfikacja została wycofana. Stwierdzono, że była nieskuteczna i nierzetelna. Obecnie obowiązuje zamiast kategoryzacji jw. charakterystyka opisowa leku. Mówi ona jak może zadziałać lek na płód, jak działa na karmienie i na płodność. Informacje te są dostępne na stronie FDA [11]. Antybiotyki stanowią 37% wszystkich środków stosowanych u kobiet w ciąży. Powinny być jednak stosowane w przypadkach absolutnej konieczności, jak m.in. w zapobieganiu infekcjom wstępującym i infekcjom noworodkowym paciorkowcami grupy B [10, 13]. Ważne jest również stosowanie antybiotyków w dawce możliwie jak najniższej, ale skutecznej. Dawki subterapeutyczne nie dość, że są nieskuteczne, to także mogą narażać ciężarną i płód na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych [1].

Stosowanie amoksycyliny na wczesnym etapie ciąży może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem rozszczepienia wargi i podniebienia u noworodków [1, 11]. Niektóre cefalosporyny (cefadroksyl, cefaleksyna, cefotaksym, ceftazydym) są przeciwwskazane w pierwszym trymestrze ciąży. Makrolidy (erytromycyna) i linkozamidy (klindamycyna) są stosowane w przypadku alergii na penicyliny i cefalosporyny. U ciężarnych powinno się unikać tetracyklin (powodują żółto-ciemnobrązowe przebarwienia i aplazję szkliwa, zwiększoną podatność zębów na próchnicę oraz wykazują toksyczność wobec narządów miąższowych i hamują wzrost chrząstki stawowej u płodu), chloramfenikolu (powoduje zaburzenia hematologiczne czy zapaść sercowo-naczyniową noworodków), sulfonamidów (wywołuje żółtaczkę, noworodkową niedokrwistość aplastyczną i hemolityczną) a także antybiotyków aminoglikozydowych ze względu na ich oto-, audio-, nefro- i neurotoksyczność [1, 10, 11]. W pierwszym trymestrze ciąży nie zaleca się stosowania metronidazolu [1, 13].Wśród środków przeciwgrzybiczych za bezpieczne uznaje się nystatynę i klotrimazol W czasie ciąży należy unikać ketokonazolu, flukonazolu i kortykosteroidów [1].

Z dostępnych w Polsce i szeroko stosowanych leków przeciwbólowych acetominofen, paracetamol jest najbezpieczniejszy. Może być stosowany w dawkach terapeutycznych przez krótki czas, jednak dawka wyższa niż 3 g dziennie oddziałuje nefrotoksycznie. Połączenie paracetamolu z kofeiną wykazuje działanie teratogenne oraz zwiększone ryzyko astmy u potomstwa, a także ryzyko przedwczesnego porodu, zatorowości płucnej, a nawet stanu przedrzucawkowego [1, 10]. Bezpieczeństwo stosowania w okresie ciąży wykazuje także diklofenak, ketoprofen, ibuprofen i naproksen. Dwa ostatnie odpowiedzialne są za uszkodzenia przegrody międzykomorowej oraz opóźniony poród. Nie należy stosować morfiny ze względu na możliwość uzależnienia, objawów odstawienia i ryzyka depresji oddechowej [1, 9, 10]. Stres matki związany z zabiegiem jest głównym negatywnym czynnikiem wpływającym na płód ponieważ stymuluje zwężenie naczyń krwionośnych macicy, prowadząc do niedokrwienia [61] Niezależnie od trymestru ciąży należy unikać stresujących sytuacji poprzez zmniejszenie bólu. Miejscowe środki znieczulające dzielą się na dwie grupy chemiczne: estry i amidy. Estry są szybko rozkładane przez cholinoesterazę osoczową, wyróżnia się w tej grupie m.in.: benzokainę, prokainę i tetrakainę. Lidokaina, artykaina i mepiwakaina należą do grupy amidów kwasowych i są dłużej rozkładane przez amidazę. Z prawnego punktu widzenia każdy środek znieczulający, zarejestrowany w Polsce, dopuszczony do sprzedaży i taki, który w swojej charakterystyce produktu jest przystosowany do stosowania u kobiet w ciąży jest praktycznie możliwy do zastosowania u kobiety ciężarnej pod dwoma warunkami: zachowania dawki oraz podania go pozanaczyniowo.

W ujęciu klinicznym najbezpieczniejszym lekiem do znieczulenia ciężarnej jest artykaina. Ma najkrótszy czas połowicznego rozpadu – już po około 2 h nie ma go w organizmie matki. W przypadku lignokainy czas połowicznego rozpadu wynosi około 9 h. Ze względu na przedłużony czas działania i zwiększone ryzyko wystąpienia methemoglobinemii należy unikać stosowania benzokainy i mepiwakainy. Prócz lidokainy, artykaina, ropiwakaina i prylokaina są uważane za bezpieczne [1, 9].

Opinie autorów na temat stosowania środków obkurczających naczynia są podzielone. Znieczulenie bez nich wydaje się być lekiem z wyboru, szczególnie w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży [43]. Jednak badania pokazują, że dodanie wazokonstryktorów zmniejsza całkowitą dawkę leku, opóźnia jego wchłanianie, zwiększa skuteczność i przedłuża działanie znieczulenia. Stężenie epinefryny w środkach znieczulających nie powinno przekraczać 0,01 lub 0,005 mg/ml odpowiednio dla stężeń 1:100 000 i 1:200 000. Przy zachowaniu odpowiedniej techniki podawania znieczulenia – obowiązkowo za każdym razem należy wykonać aspirację – skumulowana dawka 0,1 mg epinefryny może być bezpiecznie podawana ciężarnym. Odpowiada to 5. ampułkom znieczulenia o stężeniu 1:100 000 lub 10. ampułkom 1:200 000 [5]. W przypadku artykainy najlepiej stosować lek z adrenaliną w stężeniu 1:200 000 [11, 42]. Do znieczulenia powierzchniowego poleca się również pochodne amidowe czyli np. Lignox. Szeroko stosowane żele w składzie mają najczęściej benzokainę lub tetrakainę, które są pochodnymi estrowymi i nie są wskazane u ciężarnych. Znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży, jeśli leczenie można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Można je stosować tylko w sytuacjach ratujących życie. Premedykacja za pomocą benzodiazepin jest przeciwwskazana ze względu na ryzyko wad wrodzonych w OUN i rozszczepu podniebienia u noworodków. Jedyną prawidłową premedykacją jest psychiczne uspokojenie pacjentki i budowanie zaufania do lekarza [1]. W czasie ciąży nie wolno również stosować barbituranów [9].

 

Ciąża jest szczególnym okresem w życiu kobiety, w którym powinna dbać o zdrowie swoje i przyszłego potomka. Opieka prenatalna opiera się na kompleksowej i wielospecjalistycznej opiece zdrowotnej nad kobietą ciężarną, rozwijającym się płodem, a następnie noworodkiem. Odpowiedzialne przygotowanie do ciąży powinno obejmować nie tylko wizytę u lekarza ginekologa, ale i lekarzy innych specjalności (jeżeli istnieje taka potrzeba) i obowiązkowo wizytę u lekarza stomatologa. Takie postępowanie daje możliwość wyeliminowania potencjalnych zębopochodnych ognisk infekcji i znacznie ograniczy ryzyko stresujących wizyt w okresie ciąży. Daje też szansę na skorygowanie nawyków oraz przekazanie podstawowych informacji z zakresu profilaktyki choroby próchnicowej dziecka [9].

AUTOR: lek. dent. Magda Sierakowska

Bibliografia

1. Kosińska-Gołaszewska A., Wilczyńska-Borawska M., Sokołowska J., Dąbrowska J.; Dentalcare for pregnantwomen;Journal of Public Health, Nursing and MedicalRescueNo/201/2017.(16-22)
2. Opydo-Szymaczek J, Borysewicz- Lewicka M.: Opieka stomatologiczna nad kobietą w aspekcie profilaktyki próchnicy – na podstawie piśmiennictwa. Czas Stomatol 2005; 58: 188-193.
3. Mędrala-Kuder E: Wybrane zwyczaje żywieniowe kobiet w ciąży. Roczn PZH 2006; 57: 389-395.
4. American Academy of PediatricDentistry, AAPD: Guideline on PerinatalOralHealthCare. Chicago, Illinois: American Academy of PediatricDentistry, 2011; http:// www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_PerinatalOralHealthCare.pdf (data dostępu: 10.09.2018).
5. Pels E., Kobylińska A., Kukurba-Setkowicz M., Szulik A., Chałas R.; Profilaktyka stomatologiczna i postępowanie lecznicze u kobiet w ciąży. Stanowisko grupy roboczej ds. profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży Polskiego Oddziału Sojuszu dla Przyszłości Wolnej od Próchnicy; Nowa Stomatol 2018; 23(4): 159-165
6. Dacyna N, Trzaska M, Zawadzka A et al.: Wskaźniki wysokiej liczebności bakterii kariogennych u kobiet ciężarnych. Nowa Stomatol 2017; 22: 63-72.
7. Mitchell SC, Ruby JD, Moser S et al.: Maternaltransmission of mutansStreptococci in severe-earlychildhoodcaries. PediatrDent 2009; 31(3): 193-201.
8. Thomas N, Middleton P, Crowther C: Oral and dentalhealthcarepractices in pregnantwomen in Australia: a postnatalsurvey. BMC PregnancyChildbirth 2008; 8: 13.
9. Wal-Adamczak A., Orzechowska A. Dentalcareduringpregnancy w Polska Stomatologia Dziecięca s.30-36, 1/2016 wrzesień
10. Kaczmarzyk T., Goszcz A., Grodzińska L., Stypułkowska J., WorońJ.,Zaleska M., Współczesna farmakoterapia w schorzeniach chirurgicznych jamy ustnej i tkanek okolicznych, wyd.I, Kraków2006,s.267-286
11. Cengiz SB. The pregnantpatient: considerations for dental management and druguse. QuintessenceInt 2007; 38: 133–142.
12. Turner M, Aziz SR. Management of the pregnantoral and maxillofacialsurgerypatient. J Oral_MaxillofacSurg 2002; 60: 1479-1488.
13. Lodi KB, Carvalho LF, Koga-Ito CY, Carvalho VA, Rocha RF. Rationaluse of antimicrobials in dentistryduringpregnancy. MedOral Patol OralCirBucal 2009; 14: E15-19.
14. Górska R., Wielgoś M., Czajkowski K., Konopka T., Bomba-Opoń D., Kowalski J. Raport ze spotkania panelowego pt.”Zdrowie jamy ustnej a ciąża. Wspólne stanowisko dwóch środowisk:lekarzy dentystów i położników” Warszawa, 4 kwietnia 2018r.
15. Ruma M, Boggess K, Moss K et al.: Maternalperiodon-tal disease, systemicinflammation, and risk for preec-lampsia. Am J ObstetGynecol 2008; 198(4): 389.e1-e5.
16. Lopez NJ, Da Silva I, Ipinza J, Gutierrez J: Periodon-tal therapyreduces the rate of pretermlowbirthweight in women with pregnancy-associatedgingivitis. J Periodontol 2005; 76: 2144-2153.
17. Stelmach M.;Opieka stomatologiczna w czasie ciąży, Medical Tribune/nr1/styczeń 2016
18. Takahashi R, Ota E, Hoshi K et al.: Fluoridesupplementation (with tablets, drops, lozengesorchewing gum) in pregnantwomen for preventingdentalcaries in the primaryteeth of theirchildren. Cochrane Database SystRev 2017; 10: CD011850.
19. Nakai Y, Shinga-Ishihara C, Kaji M et al.: Xylitol gum and maternaltransmission of mutansstreptococci. J Dent Res 2010; 89(1): 56-60.
20. Thomas NJ, Middleton PF, Crowther CA. Oral and dentalhealthcarepractices in pregnantwomen in Australia: a postnatalsurvey. BMC PregChildbirth 2008; 8: 1–6.
21. Hullah E, Turok Y, Nauta M, Yoong W. Self-reportedoralhygienehabits, dentalattendance and attitudes to dentistryduringpregnancy in a sample of immigrantwomen in North London. ArchGynecolObstet 2008; 277: 405–409.
22. Luc E, Coulibaly N, Demoersman J, Boutigny H, Soueidan A. Dentalcareduringpregnancy. [Soinsdentaires pendant la grossesse]. SchweizMonatsschrZahnmed. 2012; 122: 1047-63.
23. Moimaz SA, Rocha NB, Garbin AJ, Garbin CA, Saliba O. Influence of oralhealth on quality of life in pregnantwom-en. Acta OdontolLatinoam. 2016; 29: 186-193.
24. WHO: Fluorides and oralhealth: Rapport of a WHO ExpertCommittee on OralHealth Status and FluorideUse, WHO, Geneva, 1994.
25. O'Mullane DM., Baez RJ, Jones S, et al. Fluoride and OralHealth. CommunityDentHealth 2016 ; 33: 69-99.
26. Opydo-Szymaczek J., Opydo J. Fluoridecontent of bever-agesintended for infants and youngchildren in Poland. Food ChemToxicol 2010; 48: 2702–2706.
27. Takahashi R, Ota E, Hoshi K et al.: Fluoridesupplementation (with tablets, drops, lozengesorchewing gum) in pregnantwomen for preventingdentalcaries in the primaryteeth of theirchildren. Cochrane Database SystRev 2017; 10: CD011850.
28. Baudet J., Bonnaund D., Pichereau J. Zago; Problemy stomatologiczne u ciężarnych w Chorobniepołożnicze u ciężarnych, Warszawa 1900r., s.227
29. Al-Nuimay KMT, Al-Doski FS. Pregnancy-relatedchanges in oralhealth and humanunstimulatedwholesaliva. Dent J 2003; 3: 108–115.
30. Guglielminotti J, Dehoux M, Mentré F et al. Assessment of salivaryamylase as a stressbiomarker in pregnantpatients. Int J ObstetAnesth 2012; 21: 35–39.
31. Rothnie JJ, Walsh CA, Wang MJ, Morganie KC, Drum-mond BK. Anexploratorystudy of pregnantwomen’sknowledge of childoralhealthcare in New Zealand. N Z Dent J 2012; 53, 129–133.
32. American Academy of PediatricDentistry: Policy on EarlyChildhoodCaries (ECC): classifications, consequences, and preventivestrategies. Z Dent J 2011; 6: 47–49.
33. Jevtić M, Pantelinaci J, JovanovićIlić T, Petrović V, Grgić O, Blazić L. The role of nutrition in cariesprevention and maintenance of oralhealthduringpregnancy. MedPregl. 2015; 68: 387-393.
34. Vergnes JN, Kaminski M, Lelong N, Musset AM, Sixou M, Nabet C. EPIPAP group. Frequency and riskindicators of toothdecayamongpregnantwomen in France: a cross-sectionalanalysis. PLoS One 2012;7(5):e33296.
35. Rockenbach MI, Marinho SA, Veeck EB, Lindemann L, Shinkai RS. Salivaryflowrate, pH, and concentrations of calcium, phosphate, and sIgA in Brazilianpregnant and non-pregnantwomen. Head Face Med 2006; 28: 44–48.
36. Kandan PM, Menaga V, Kumar RR. Oralhealth in pregnan-cy (guidelines to gynaecologists, generalphysicians&oralhealthcareproviders). J Pak MedAssoc. 2011 ; 61: 1009-1014.
37. Ciejak M, Sporniak-Tutak K, Malinowski J: Opieka stomatologiczna kobiet ciężarnych − na podstawie piśmiennictwa. Czas Stomatol 2003; 5: 338-342.
38. Jain K, Kaur H. Prevalence of orallesions and measurement of salivarypH in the differenttrimesters of pregnancy. Sin-gaporeMed J. 2015; 56: 53-57.
39. Luc E, Coulibaly N, Demoersman J, Boutigny H, Soueidan A. Dentalcareduringpregnancy. [Soinsdentaires pendant la grossesse]. SchweizMonatsschrZahnmed. 2012; 122: 1047-63.
40. López BC, Pérez GS, Soriano YJ. Dentalconsiderations in pregnancy and menopause. J ClinExpDent 2011; 3: 135– 144.

41.Vamos CA, Thompson EL, Avendano M, Daley EM, Qui-nonez RB, Boggess K. Oralhealthpromotioninterventionsduringpregnancy: a systematicreview. CommunityDentOralEpidemiol 2015; 43 :385-96.

42. Gończowski K: Leki stosowane do znieczuleń miejscowych w stomatologii. e-Dentico 2014; 4: 24-33.
43. Staroń-Irla K. Localanesthetics in pregnantpatient. Twój PrzeglStomatol 2011; 6: 21–24.
44. Cengiz SB: The pregnantpatient: considerations for dental management and druguse. QuintessenceInt 2007; 38: e133-142.
45. Moimaz SA, Rocha NB, Garbin AJ, Garbin CA, Saliba O. Influence of oralhealth on quality of life in pregnantwomen. Acta OdontolLatinoam. 2016; 29: 186-193.
46. Turner M, Aziz SR. Management of the pregnantoral and maxillofacialsurgerypatient. J Oral_MaxillofacSurg 2002; 60: 1479-1488.
47. Różyło TK, Jurkiewicz-Mazurek M, Różyło-Kalinowska I. Pregnancy and X-rays for dentaltreatment. Mag Stomatol 2004; 14: 28–29.
48. Suresh L, Radfar L. Pregnancy and lactation. OralSurgOralMedOralPatholOral Radiol Endod 2004; 97: 672-682.
49. Laine M. Effect of pregnancy on periodontal and dentalhealth. Acta OdontolScand 2002; 60: 257–264.
50. Kazancioglu HO, Kurklu E Ezirganli S. Effects of ozonetherapy on pain, swelling and trimusfollowing third molarsurgery. Int J OralMaxillafactSurg 2014; 43: 644-648.
51. Kowalski J. Sedacja wziewna N2O/O2 w stomatologii – prawdy I mity. [N2O/O2 sedation in dentistry – truths and myths.] Porad Stomatol 2009; 9: 378–381.
52. Iwanicka-Grzegorek E, Puczyłowka-Rybaczyk M. Terapeutyczne i diagnostyczne zastosowanie lasera w schorzeniach jamy ustnej. Nowa Stomatoloogia 2011; 3: 129-133.
53. Borakowska-Siennicka M: Stan przyzębia i higiena jamy ustnej u kobiet ciężarnych. Nowa Stomatol 2002; 4: 199-203.
54. Thornburg KL, Jacobson SL, Giraud GD, Morton MJ: Hemodynamicchanges in pregnancy. Semin Per-inatol 2000; 24: 11-14.
55. Mabie WC, DiSessa TG, Crocker LG et al.: A longi-tudinalstudy of cardiacoutput in normalhumanpre-gnancy. Am J ObstetGynecol 1994; 170: 849-856.
56. Nakonieczna-Rudnicka M, Bachanek T: Wybrane problemy stomatologiczne występujące u kobiet w ciąży. Magazyn Stom 2001; 5: 30-32.
57. Branch DW: Physiologicadaptations of pregnancy. Am J ReprodImmunol 1992; 28: 120-122.
58. Wasilewska A, Słotwińska I, Siedlecka M: Występo-wanie próchnicy oraz poziom higieny jamy ustnej u kobiet w ciąży cierpiących na refluks. Czas Stoma-tol 2000; 53(4): 215-219.
59. Jain K, Kaur H. Prevalence of orallesions and measurement of salivarypH in the differenttrimesters of pregnancy. Sin-gaporeMed J. 2015; 56: 53-57.
60. Rockenbach MI, Marinho SA, Veeck EB, Lindemann L, Shinkai RS. Salivaryflowrate, pH, and concentrations of calcium, phosphate, and sIgA in Brazilianpregnant and non-pregnantwomen. Head Face Med 2006; 28: 44–48.
61. Food and Drug Administration: Labeling and prescription drug advertising: Con- tent and format for labeling for human prescription drugs. Fed Regist 1979; 44: 37434-37467.