BIG DEAL 2024

Szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 w ciąży

Szczegóły

SARS-CoV-2 w ciążySzczepienia przeciwko SARS-CoV-2 w ciąży. Kobiety w ciąży są bardziej zagrożone ciężkim przebiegiem COVID-19, niż kobiety niebędące w ciąży, zwłaszcza jeśli zakażenie wystąpi w trzecim trymestrze. W tej grupie ryzyko przyjęcia na OIT wynosi od 2,1% do 28,5%, podczas gdy prawdopodobieństwo konieczności wentylacji mechanicznej wynosi około 0,3-1%. FDA oraz EMA już na początku 2021 r. wydały zgody na warunkowe stosowanie szczepionek przeciwko SARS-CoV-2 wśród kobiet w ciąży, motywując to przewagą zalet takiego postępowania nad potencjalnym ryzykiem.

 

  • Odsetki spontanicznych poronień były podobne u ciężarnych zaszczepionych przeciwko SARS-CoV-2 do tych, które uzyskano u kobiet w ciąży w badaniach przeprowadzonych przed pandemią COVID-19. Nie stwierdzono więc zależności pomiędzy szczepieniami preparatami mRNA a zwiększonym ryzykiem poronienia 
  • Szczepionki mRNA zatwierdzone do stosowania w ciąży, produkowane przez Pfizer/BioNtech i Modernę, składają się wyłącznie z mRNA, kodującego kompletne białko kolca SARS-CoV-2, który został zamknięty w nanocząstce lipidowej (LNP) w celu dostarczenia do wnętrza komórki gospodarza 
  • U ciężarnych zakażonych SARS-CoV-2 istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niskiej masy urodzeniowej oraz przedwczesnego porodu, krwotoków poporodowych czy problemów wymagających rozwiązania ciąży poprzez cesarskie cięcie 

 

Abstrakt: Trwająca pandemia COVID-19 budzi nadal ogromne zaniepokojenie na całym świecie. Wprowadzone szczepionki przeciwko SARS-CoV-2 dały powody do optymizmu, jednak pojawiły się kolejne problemy, m.in. niechęć do szczepień. Jedną z najczęstszych kwestii nurtujących społeczeństwo jest bezpieczeństwo tychże szczepionek dla kobiet w ciąży. Celem tego artykułu jest dostarczenie aktualnych wyników badań klinicznych oraz określenie roli ginekologów w doradzaniu kobietom podjęcia świadomej decyzji o przyjęciu szczepionek przeciwko koronawirusowi. Trzeba wyraźnie w tym miejscu podkreślić, że chociaż COVID-19 zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu i zwiększonej śmiertelności wśród ciężarnych, to nie brały one udziału we wstępnych badaniach szczepionek przeciwko SARS-CoV-2. W rezultacie początkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa były stosunkowo skąpe, jednak obecnie wiele krajów na całym świecie, po analizie korzyści i potencjalnego ryzyka, niedawno zatwierdziło te szczepienia dla kobiet w ciąży i karmiących.

 

 Słowa kluczowe: SARS-CoV-2, pandemia COVID-19, szczepionki przeciwko SARS-CoV-2, szczepienia w ciąży KONIEC APLI 

 

Choroba COVID-19 jest powodowana przez koronawirusa, określanego obecnie jako SARS-CoV-2, którego po raz pierwszy wykryto wśród pacjentów w chińskim mieście Wuhan pod koniec 2019 roku (1). SARS-CoV-2 może powodować zakażenia od bardzo łagodnych do ciężkich, w zależności od stanu zdrowia pacjenta, jego chorób współistniejących oraz statusu immunologicznego (2). Istnieją obecnie dowody na to, że kobiety w ciąży są bardziej zagrożone ciężkim przebiegiem COVID-19, niż kobiety niebędące w ciąży, zwłaszcza jeśli zakażenie wystąpi w trzecim trymestrze. W tej grupie ryzyko przyjęcia na OIT wynosi od 2,1% do 28,5%, podczas gdy prawdopodobieństwo konieczności wentylacji mechanicznej wynosi około 0,3-1% (3). Ważną rolę predysponującą do cięższego przebiegu COVID-19 mają również fizjologiczne zmiany adaptacyjne, zachodzące w organizmie kobiety po zajściu w ciążę. W układzie sercowo-naczyniowym wzrasta objętości wyrzutowa serca, częstość skurczowa, a także objętość łożyska naczyniowego. W układzie oddechowym zmniejszeniu ulega całkowita pojemność płuc, a wysokie ułożenie przepony powoduje trudności w usuwaniu wydzieliny z drzewa oskrzelowego, wtórnie pojawia się również obrzęk błony śluzowej nosogardła (4).

Dodatkowymi czynnikami ryzyka są wiek powyżej 40 lat oraz potencjalne choroby współistniejące u matki, takie jak: otyłość, przewlekłe nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Z wyżej wymienionych powodów, kobiety w ciąży powinny być uważane za grupę podwyższonego ryzyka dla poważnego przebiegu COVID-19 (5). Jednakże ze względu na zasady prowadzenia badań klinicznych, pomimo że zakażenia SARS-CoV-2 stwarzają ryzyko ciężkich postaci choroby i zwiększonej śmiertelności, ciężarne zostały wykluczone z początkowych badań klinicznych szczepionek przeciwko koronawirusowi (6). Skutkowało to początkowym niedostatkiem danych, dotyczących bezpieczeństwa szczepionek dla kobiet w ciąży, a co za tym idzie, licznymi wątpliwościami ze strony opinii publicznej. Jednak stosunkowo szybko w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i w krajach Unii Europejskiej pojawiły się zalecenia, by na podstawie danych obserwacyjnych umożliwić szczepienia także ciężarnym, ze względu na ich szczególną podatność na ciężki przebieg COVID-19. Dotyczyło to także osób, poddanych zabiegom transplantacyjnym, leczonych immunosupresyjnie, cierpiących na przewlekłe choroby nerek lub wielokrotnie dializowanych. Skąpe dane, dotyczące bezpieczeństwa zatwierdzonych szczepionek przeciwko SARS-CoV-2 do stosowania podczas ciąży, zestawiano z faktem, że inne inaktywowane szczepionki podawane ciężarnym nie są związane z jakimkolwiek zwiększonym ryzykiem (7).

Wpływ COVID-19 na ciążę: ryzyko dla matki

W czasie ciąży układ odpornościowy, układ sercowo-naczyniowy i układ oddechowy ulegają znaczącym zmianom fizjologicznym, gdzie nawet niewielka ilość stresu może zaostrzyć objawy zakażenia SARS-CoV-2. Ciąża może także powodować zwiększone ryzyko nadkrzepliwości oraz choroby zakrzepowo-zatorowej. Jednocześnie według obecnych dowodów i badań obserwacyjnych, pacjenci z COVID-19 mają także podwyższone ryzyko zakrzepicy. Dodatkowo, wysoka gorączka we wczesnym etapie ciąży może zwiększać szanse wystąpienia pewnych wad wrodzonych (8). Według niektórych autorów u ciężarnych zakażonych SARS-CoV-2 istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niskiej masy urodzeniowej oraz przedwczesnego porodu, krwotoków poporodowych czy problemów wymagających rozwiązania ciąży poprzez cesarskie cięcie (9). W badaniu przeglądowym autorstwa Vergara-Merino i wsp. stwierdzono także, że COVID-19 w ciąży powoduje ryzyko hospitalizacji na OIT u od 2,1% do 28,5% ciężarnych, zaś śmierci matki – w zakresie od 0% do 11,1% (3). Ponadto kilka badań wykazało obecność wirusowego RNA w mleku zakażonych matek; jednak nadal brak jednoznacznych dowodów na to, że spożywanie mleka matki zakażonej SARS CoV-2 zwiększa ryzyko przeniesienia wirusa na noworodka (10).

Wpływ COVID-19 na ciążę: ryzyko dla płodu

Trzeba podkreślić, że w żadnych dotychczasowych badaniach nie wykryto teratogennego działania koronawirusów; SARS-CoV-2 nie jest w tym przypadku wyjątkiem. W większości badań dotyczących tego zagadnienia stwierdzono brak poważnych anomalii u noworodków urodzonych przez matki zakażone SARS-CoV-2. Dostępne dane, porównujące wyniki noworodków w grupach matek z objawami COVID-19, nie wykazały bowiem istotnych różnic w odsetku niekorzystnych wyników badań prenatalnych w porównaniu z ciężarnymi bez objawów COVID-19 (11).

Brak jest również silnych dowodów na transmisję wertykalną SARS-CoV-2, bowiem wśród prac obejmujących wyniki badań noworodków tylko w kilku z nich zgłaszano pozytywne wyniki testów w kierunku COVID-19. Nie wiadomo dokładnie, czy dochodzi do zakażenia wewnątrzmacicznego, podczas porodu, czy też zaraz po urodzeniu, ponieważ stosowane testy są najczęściej oparte na metodach łańcuchowej polimerazy, RT-qPCR, które sprawdzają się stosunkowo najlepiej w wykrywaniu zakażeń u pacjentów objawowych (12). Jednakże w badaniu Kumar i wsp. stwierdzono możliwość transmisji pionowej wirusa, w szczególności w trzecim trymestrze, o czym miałaby świadczyć około 3,2% częstość dodatniego wyniku badania wymazu z jamy nosowo-gardłowej niemowlęcia w kierunku RNA SARS-CoV-2, przy 0% dodatnich wynikach w płynie owodniowym i moczu, 3,6% dodatnich próbek krwi pępowinowej i 7,7% bioptatów łożyska (13). 

Szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 w ciąży

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Europejska Agencja Leków (EMA) wydały już na początku 2021 roku zgody na warunkowe stosowanie szczepionek przeciwko SARS-CoV-2 wśród kobiet w ciąży, motywując to przewagą zalet takiego postępowania nad potencjalnym ryzykiem. Oceniając możliwe ryzyko i korzyści, kluczowe jest zrozumienie, iż pierwsze dostępne badania kliniczne na ludziach nie były prowadzone na takich grupach badanych, które mogłyby ustalić czy szczepionki przeciwko SARS-CoV-2 są bezpieczne do stosowania u płodów i noworodków. Wiąże się to z obowiązującymi zasadami prowadzenia badań klinicznych. Początkowo istniało tylko kilka badań dotyczących rozwoju ciąży na modelu zwierzęcym, które dostarczyły wyniki braku toksycznego ich wpływu na reprodukcję: grupa ponad 1000 szczurów, które otrzymały szczepienie preparatem Moderny przed lub w czasie ciąży nie wykazywała jakichkolwiek negatywnych następstw (10).

Trzeba zaznaczyć, że szczepionki mRNA zatwierdzone do stosowania w ciąży, produkowane przez Pfizer/BioNtech i Modernę, składają się wyłącznie z mRNA, kodującego kompletne białko kolca SARS-CoV-2, które został zamknięty w nanocząstce lipidowej (LNP) w celu dostarczenia do wnętrza komórki gospodarza (14). Szczepionki tego typu wykorzystują komórki naszego organizmu do produkcji białko kolca koronawirusa, będącego odpowiednim antygenem, który indukuje odporność humoralną, jak i komórkową, podobnie jak dzieje się to w przypadku pozostałych szczepień. Naśladując naturalny cykl replikacji koronawirusów, szczepionki mRNA ulegają translacji w cytoplazmie i nie wnikają do jądra komórkowego, a co za tym idzie, nie mogą powodować jakichkolwiek zmian w ludzkim DNA (15). Nie są więc w stanie wywołać żadnych zmian genetycznych, którymi czasem straszono w mediach.

Badania wspierające stosowanie szczepionek przeciwko SARS-CoV-2 wśród ciężarnych

W jednym z pierwszych badań kohortowych, przeprowadzonych wśród ciężarnych uczestniczek, średni wiek ciąży przy podaniu pierwszej dawki szczepionki wynosił 23,2 tygodnia, gdzie 11 kobiet (13%) otrzymujących pierwszą dawkę szczepionki było w pierwszym trymestrze ciąży, 39 (46%) w drugim trymestrze a 34 (40%) w trzecim trymestrze (16). Odnotowane działania niepożądane szczepionki były podobne pomiędzy wszystkimi grupami badanymi i ograniczały się do bólu w miejscu wkłucia, miejscowej reakcji zapalnej, wysypki, bóli głowy i/lub mięśni, uczucia zmęczenia, przejściowej gorączki lub dreszczy oraz nielicznych reakcji alergicznych. Wśród obserwowanych, 13 ciężarnych uczestniczek, które urodziły w okresie badania, mediana wieku ciąży wynosiła 39,3 tygodnia. Wszystkie 13 kobiet zostało zaszczepionych w trzecim trymestrze ciąży. Poród siłami natury miał miejsce u 10 kobiet (77%), zaś poprzez cesarskie cięcie u 3 (23%). Spośród 10 próbek krwi pępowinowej dostępnych do analizy, 9 na 10 matek, od których pobrano materiał do analizy, otrzymało obie dawki szczepionki (16).

W innym badaniu autorzy stwierdzili, że oprócz ochrony kobiet przed COVID-19 i jego powikłaniami w okresie ciąży, szczepienie matki przeciwko SARS-CoV-2 w trzecim trymestrze prowadzi do przeniesienia wytworzonych przeciwciał przez łożysko, co sugeruje, że szczepienie ciężarnej może zapewnić pewien poziom ochrony dla noworodka (17). W programie v-safe dotyczącej 827 kobiet (ankiecie przeprowadzonej wśród 827 kobiet, które już zakończyły ciąże), ciąża zakończyła się: żywym porodem w 712 (86,1%) przypadkach, poronieniem samoistnym w 104 (12,6%) przypadkach, martwym urodzeniem w 1 (0,1%) przypadku, innymi okolicznościami (ciąża pozamaciczna/poronienie wywołane) w 10 (1,2%) przypadkach. 92,3% spontanicznych aborcji odbyło się przed 13 tygodniem ciąży. Zanotowano 98,3% żywych urodzeń wśród kobiet zaszczepionych pierwszą dawką w trzecim trymestrze ciąży. Przedwczesne odnotowano w 9,4% przypadków, niską masę urodzeniową stwierdzono u 3,2% noworodków, zaś duże wady wrodzone u 2,2%, wśród tych ostatnich żadna kobieta nie była zaszczepiona w I trymestrze lub okresie okołokoncepcyjnym (18).

Chociaż uzyskane wyniki są trudne do jednoznacznych porównań, wyliczone odsetki spontanicznych poronień były podobne u ciężarnych zaszczepionych przeciwko SARS-CoV-2 do tych, które uzyskano u kobiet w ciąży w badaniach przeprowadzonych przed pandemią COVID-19. Nie stwierdzono więc zależności pomiędzy szczepieniami preparatami mRNA a zwiększonym ryzykiem poronienia (18). Podobnie, najczęstszym działaniem niepożądanym związanym z ciążą, a zgłaszanym dobrowolnie do bazy danych VAERS, było spontaniczne poronienie, które odnotowano tam 678 razy (18). Natomiast badania przeprowadzone na grupie 5618 ciężarnych w Izraelu pozwoliły wywnioskować, iż szczepionka przeciwko SARS-CoV-2 wydaje się być bezpieczna w czasie ciąży, nie powodując wzrostu częstości przedwczesnych porodów i niskiej masy urodzeniowej w porównaniu z kobietami nieszczepionymi. Co ciekawe, autorzy zaobserwowali jednak u kobiet zaszczepionych w drugim trymestrze nieznaczny wzrost częstości porodów przedwczesnych (20).

Wnioski - SARS-CoV-2 w ciąży

Najskuteczniejsza strategia walki z obecną pandemią COVID-19 polega na masowych szczepieniach, zwłaszcza w grupach zwiększonego ryzyka. Chociaż brak obecnie konkretnych danych klinicznych, dotyczących mało prawdopodobnych długotrwałych działań niepożądanych szczepionek mRNA, to możemy się spodziewać, że szczepionki przeciwko SARS-CoV-2 pomogą zakończyć pandemię, ponieważ liczba nowych ciężko chorych pacjentów, wymagających hospitalizacji oraz śmiertelność z powodu COVID-19, jest ograniczona w wielu krajach o wysokich wskaźnikach wyszczepienia. Ostatnie dane w terenu Wielkiej Brytanii potwierdzają również, że ciężkie postacie COVID-19 w ciąży są istotnym czynnikiem zwiększonego ryzyka (21). Informacje promujące stosowanie szczepień przeciwko SARS-CoV-2 powinny być więc skierowane w szczególności do osób najbardziej zagrożonych poważnymi następstwami, w tym do kobiet w ciąży. Natomiast decyzje dotyczące czasu szczepienia oraz terminu i sposobu porodu powinny być podejmowane w ramach starannych dyskusji z pacjentkami.

AUTORZY: dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski1 dr n. wet. Anna Golke2 lek. med. Jacek Tulimowski

1Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego kierownik: prof. dr hab. Hanna Pituch

2Katedra Nauk Przedklinicznych, Wydział Medycyny Weterynaryjnej Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego. kierownik: dr. hab. Małgorzata Gieryńska

Adres do korespondencji:
dr hab. Tomasz Dzieciątkowski ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa tel./fax. 022 628 27 39 mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Cytat: Dzieciątkowski T. Golke A. Tulimowski J. ;Szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 w ciąży; Nowy Gabinet Ginekologiczny 2022, nr.3

Bibliografia: 

  1. Golke A, Piekarska K, Dzieciątkowski T. Coronaviruses - a new old menace. Postepy Biochem. 2021; 66(4): 303-308. doi: 10.18388/pb.2020_357.
  2. Salzberger B, Buder F, Lampl B i wsp. Epidemiology of SARS-CoV-2. Infection. 2020; 8: 1-7. doi: 10.1007/s15010-020-01531-3.
  3. Vergara-Merino L, Meza N, Couve-Pérez C i wsp. Maternal and perinatal outcomes related to COVID-19 and pregnancy: An overview of systematic reviews. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100(7): 1200-1218. doi: 10.1111/aogs.14118.
  4. Grzegorz H. Bręborowicz Ginekologia i Położnictwo PZWL 2015, tom I, 45-51 
  1. Martins I, Louwen F, Ayres-de-Campos D i wsp. EBCOG position statement on COVID-19 vaccination for pregnant and breastfeeding women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 262: 256-258. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.05.021.
  2. Craig AM, Hughes BL, Swamy GK. Coronavirus disease 2019 vaccines in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021; 3(2): 100295. doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100295.
  3. Sebghati M, Khalil A. Uptake of vaccination in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021; 76: 53-65. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2021.03.007.
  4. Samji P, Manoj KR Effect of COVID-19 on pregnancy and childbirth. Indian J Obstet Gynecol Res 2020; 7(2): 296e9. https://doi.org/10.18231/j.ijogr.2020.065.
  5. Elsaddig M, Khalil A. Effects of the COVID pandemic on pregnancy outcomes. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021; 73: 125-136. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2021.03.004.
  6. Stafford IA, Parchem JG, Sibai BM. The coronavirus disease 2019 vaccine in pregnancy: risks, benefits, and recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2021; 224(5): 484-495. doi: 10.1016/j.ajog.2021.01.022.
  7. Yang H, Sun G, Tang F i wsp. Clinical features and outcomes of pregnant women suspected of coronavirus disease 2019. J Infect. 2020; 81(1): e40-e44. doi: 10.1016/j.jinf.2020.04.003.
  8. Nowakowski F, Krajewska K, Klimek K i wsp. COVID-19 during pregnancy one year on - what lessons did we learn? Ginekol Pol. 2021; 92(5): 383-386. doi: 10.5603/GP.a2021.0095.
  9. Kumar R, Yeni CM, Utami NA i wsp. SARS-CoV-2 infection during pregnancy and pregnancy-related conditions: Concerns, challenges, management and mitigation strategies-a narrative review. J Infect Public Health. 2021; 14(7): 863-875. doi: 10.1016/j.jiph.2021.04.005.
  10. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/covid-19-vaccination-considerations-for-obstetric-gynecologic-care (dostęp: 11.04.2022)
  11. Bettini E, Locci M. SARS-CoV-2 mRNA vaccines: Immunological mechanism and beyond. Vaccines (Basel). 2021; 9(2): 147. doi:10.3390/vaccines9020147
  12. Gray KJ, Bordt EA, Atyeo C i wsp. Coronavirus disease 2019 vaccine response in pregnant and lactating women: a cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2021; 225(3): 303.e1-303.e17. doi: 10.1016/j.ajog.2021.03.023.
  13. Shimabukuro TT, Kim SY, Myers TR i wsp. Preliminary findings of mRNA COVID-19 vaccine safety in pregnant persons. N Engl J Med. 2021; 384(24): 2273-2282. doi: 10.1056/NEJMoa2104983.
  14. Blaszczyk E. Safety and efficiency of COVID-19 vaccination during pregnancy and breastfeeding. Ginekol Pol. 2022. doi: 10.5603/GP.a2021.0241.
  15. Grunebaum A, Bornstein E, Gulersen M i wsp. Pregnancy safety of COVID-19 vaccines is validated by the Vaccine Adverse Event Reporting System. Am J Obstet Gynecol. 2022; 226(1): S694-S695. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.11.1145
  16. Dick A, Rosenbloom JI, Gutman-Ido E i wsp. Safety of SARS-CoV-2 vaccination during pregnancy - obstetric outcomes from a large cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2022; 22(1): 166. doi: 10.1186/s12884-022-04505-5.
  17. Vousden N, Ramakrishnan R, Bunch K i wsp. Management and implications of severe COVID-19 in pregnancy in the UK: data from the UK Obstetric Surveillance System national cohort. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022; 101(4): 461-470. doi: 10.1111/aogs.14329.

Dowiedz się więcej:

Więcej artykułów w "Nowy Gabinet Ginekologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.