Często się zdarza, że pacjentki obwiniają lekarzy za niepowodzenia w donoszeniu ciąży. Czasem wynika to z działania lub zaniechania lekarza, czasem jednak przyczyny wynikają z patologii, która nie może być rozpoznana w początkowej fazie rozwoju ciąży.
Taki przypadek zanalizujemy pod kątem prawnym w tym artykule.
Opis przypadku
Pani A. (lat 31) zdecydowała się na prowadzenie ciąży przez lekarza Z., świadczącego usługi w ramach podmiotu leczniczego NZOZ Centrum Medyczne w miejscowości X. Pani A. zgłosiła się na pierwszą wizytę do tego lekarza w dniu 28 sierpnia 2016 r. w 7. tygodniu ciąży. Na kolejnej wizycie 19 września 2016 r. pacjentka zgłaszała lekarzowi prowadzącemu ciążę brunatne plamienia, które lekarz uznał za normalne na tym etapie ciąży.
Kolejna wizyta miała miejsce 27 września 2016 r. Tę wizytę poprzedziło wykonanie tego samego dnia badań prenatalnych. Z badań tych pacjentka dowiedziała się, że jej ciąża jest nieprawidłowo zlokalizowana – nastąpiło odwarstwienie kosmówki 22/44 mm, zaś szyjka macicy miała 15 mm długości. Lekarka wykonująca badanie prenatalne zaleciła pacjentce niezwłoczną konsultację z lekarzem prowadzącym ciążę. W tym samym dniu pani A. udała się na wizytę do lekarza Z. Po zapoznaniu się z wynikami wykonanych badań prenatalnych i wykonaniu dodatkowych badań stwierdził on niską lokalizację ciąży i przepisał pacjentce luteinę, po czym odesłał ją do domu. Wyniki badań USG, przeprowadzone przez lekarza prowadzącego ciążę, wskazały, że szyjka w godzinach wieczornych miała 15 mm. Następna wizyta ustalona została na 14 tydzień ciąży. Z uwagi na obawy dotyczące przebiegu ciąży pacjentka 3 października 2016 r. zgłosiła się do Wojewódzkiego Szpitala w X, gdzie została przyjęta do Kliniki Położnictwa i Ginekologii. Jako rozpoznanie wskazano, że jest to 12-tygodniowa ciąża szyjkowa. Po wykonanych badaniach okazało się, że stan pacjentki zagraża jej życiu i konieczne jest natychmiastowe przerwanie ciąży. W trakcie tygodniowego pobytu w domu, po wizycie u lekarza Z., u pacjentki rozwinęło się łożysko, zaś szyjka macicy w dniu przyjęcia do szpitala miała około 13 mm długości i 9 mm szerokości. Łożysko wrosło się w ścianki szyjki macicy. W dniu przyjęcia do szpitala pacjentkę operowano, jednak, z uwagi na fakt wrośnięcia łożyska w szyjkę macicy, nie udało się go usunąć. Pacjentka z martwym płodem przez ponad dwa miesiące przebywała na oddziale Położnictwa i Ginekologii Wojewódzkiego Szpitala w miejscowości X. W tym okresie pacjentce podawano między innymi Metotrexat, aby możliwe było usunięcie martwej ciąży. Pacjentka korzystała również z pomocy psychologicznej oraz psychiatrycznej. Zabiegi: embolizacji tętnic macicznych i ewakuacji ciąży szyjkowej, oraz wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy wykonano 13 grudnia 2016 r. W dniu 21 grudnia 2016 r. wypisano pacjentkę do domu z zaleceniem kontroli u lekarza prowadzącego z wynikiem badań histopatologicznych.
W ciągu następnych kilkunastu dni pojawiło się krwawienie z dróg rodnych i konieczna była reoperacja wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy, która odbyła się 8 stycznia 2017 r. oraz dwukrotne przetaczanie krwi. Ostatecznie pacjentka wypisana została ze szpitala 22 stycznia 2017 r.
Z uwagi na fakt, że pacjentka w trakcie pobytu w szpitalu musiała stale leżeć, zdiagnozowano u niej: niewydolność żyły odpiszczelowej oraz niewielkie żylaki na podudziu kończyny lewej, a także pogłębioną lordozę lędźwiową, pogłębioną kifozę piersiową oraz skrzywienie z rotacją trzonów kręgowych. W dniu 3 sierpnia 2017 r. pacjentka poddała się operacji usunięcia żyły odpiszczelowej lewej metodą Babcocka, usunięcia żyły Giacominiego oraz usunięcia żylaków goleni lewej. Zabieg wykonano w Prywatnym Centrum Medycznym w R.
Roszczenia pacjentki
Pełnomocnik pani A. zarzucił lekarzowi Z., że ten nie zdiagnozował niewłaściwego położenia ciąży w trakcie wizyt pacjentki w dniach 28 sierpnia 2016 r. i 19 września 2016 r. Ponadto odesłał pacjentkę do domu po wizycie 27 września 2016 r. i przepisał jej leki podtrzymujące ciążę, zamiast niezwłocznie skierować ją do szpitala, z uwagi na fakt niewłaściwej lokalizacji ciąży. Pełnomocnik wskazał, iż powyższe spowodowało, że ciąża nadal się rozwijała. Pacjentka zgłosiła się do szpitala tydzień później już w stanie zagrożenia życia, zaś jej dalsze leczenie było długotrwałe i dramatyczne – m.in pacjentka ponad dwa miesiące nosiła w sobie martwy płód. Wobec powyższego pełnomocnik wniósł o wypłatę na rzecz pani A. zadośćuczynienia w wysokości 200 tys. zł.
Opinia pełnomocnika lekarza
Sprawa została zgłoszona do ubezpieczyciela lekarza Z. W odpowiedzi na postawione zarzuty, pełnomocnik lekarza Z. wyjaśnił, że w trakcie wizyt u lekarza Z. wykonano trzykrotnie badanie USG, co jest procedurą ponadstandardową, gdyż zgodnie z zaleceniem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, pierwsze badania USG powinno się wykonać dopiero w okresie pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży. W trakcie badań pacjentki, wysunięto podejrzenie nieprawidłowości w przebiegu ciąży, dotyczące nieprawidłowej lokalizacji. W związku z tym pacjentkę skierowano na dodatkowe badania prenatalne, celem weryfikacji. Powikłanie, które wystąpiło u pacjentki, jest niezwykle rzadkie, stanowi około 0,1 do 0,2 proc. wszystkich ciąż ektopowych (pozamacicznych), które z kolei stanowią około 2 proc. wszystkich ciąż. Większość ciąż tego rodzaju stwierdza się u pacjentek po uprzednich cięciach cesarskich, co dodatkowo obniża ryzyko jej wystąpienia u pierworódki.
W związku z tym, postawienie rozpoznania ciąży o nieprawidłowej lokalizacji jest bardzo trudne i często wieloetapowe. Sposób postępowania z pacjentką ambulatoryjnie był prawidłowy, tym bardziej, że brak jest w dostępnym piśmiennictwie standardów postępowania w przypadku ciąży o nieprawidłowej lokalizacji w macicy. Jednocześnie pełnomocnik stanął na stanowisku, że długość pobytu pacjentki w szpitalu związana była z ciężką patologią ciąży a nie z czasem, w którym postawiono rozpoznanie. Zróżnicowanie pomiędzy ciążą o niskiej lokalizacji a zagrażającym poronieniem jest bardzo trudne. Z tego powodu zalecono pacjentce wykonanie kontrolnego badania USG za około 2 tygodnie od ostatniej wizyty.
Opinia orzecznika
Dysponując powyższymi wyjaśnieniami oraz dokumentacją medyczną, pani A., w celu ustalenia – czy postępowanie lekarza Z. było prawidłowe i zgodne ze sztuką lekarską, wystąpiła o opinię medyczną, sporządzoną przez specjalistę położnictwa i ginekologii. Opiniujący stwierdził, że lekarz Z. udzielił prawidłowo świadczeń medycznych pani A. W trakcie trzech wizyt wykonał trzy badania USG. Zachował się bardzo profesjonalnie – udzielił świadczeń ponad standard. Opiniujący podał, że plamienie o którym wspomina pełnomocnik może się zdarzać w ciąży wczesnej i może to być reakcją na implantację jaja płodowego. W trakcie badań wysunięto podejrzenie nieprawidłowego rozwoju ciąży. Zlecono badania prenatalne USG I trymestru, które potwierdziło niskie posadowienie ciąży. Lekarz wystawił skierowanie do szpitala w dniu 27 września 2016 r. o treści: „C1, 11 tyg. zagrażające poronienie ciąży o niskiej lokalizacji w macicy”. Opiniujący podał, że nie jest winą lekarza, że pacjentka zgłosiła się tam dopiero 3 października 2016 r. Lekarz orzecznik podał, że ciąża szyjkowa jest rzadką patologią pośród ciąż ektopowych. Opiniujący wyjaśnił ponadto, że rozwój ciąży pozamacicznej szyjkowej przypomina rozwój nowotworu inwazyjnego szyjki macicy. Lekarz orzecznik zwrócił uwagę, że nie sposób od pierwszej wizyty rozpoznać patologię. Jednak, gdy lekarz zauważył, że ciąża rozwija się nieprawidłowo, to wydał skierowanie do szpitala. Lekarz Z. miał skromną wiedzę o pacjentce, bo ciąża 11 tyg. jest bardzo niewielka. Upływ czasu i warunki szpitalne oraz możliwość konsultacji pomiędzy lekarzami stwarzały większe możliwości w ustaleniu ostatecznego rozpoznania i wyboru właściwej metody leczenia.
W ocenie opiniującego lekarz Z. postąpił prawidłowo, kierując pacjentkę do szpitala w dniu 27 września 2016 r. Tym samym, w opinii lekarza orzecznika, brak jest związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza a następstwami zdrowotnymi pani A.
Wyrok
Wobec braku wyczerpania wszystkich przesłanek odpowiedzialności deliktowej ubezpieczyciel lekarza Z. odmówił uznania odpowiedzialności i wypłaty jakichkolwiek świadczeń.
Autorki: Karolina Podsiadły-Gęsikowska – adwokat; Aleksandra Powierża – radca prawny
Wspólniczki Kancelarii adwokacko-radcowskiej Podsiadły-Gęsikowska, Powierża Sp.p. specjalizującej się w prawie medycznym – szczególnie w zagadnieniach dotyczących odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów oraz prawami pracowniczymi. Prowadzą blog „Prawnik lekarza” oraz fanpage na facebook’u pod tą samą nazwą.
Artykuł został opublikowany w magazynie Nowy Gabinet Ginekologiczny nr. 1/2023
Numer w wersji papierowej można kupić klikająć tutaj.
Prenumeratę magazynu można zamówić klikając tutaj.