Hipochondria. Istnieje grupa pacjentek, którzy bywają powodem szczególnej frustracji lekarzy. To osoby, którym „nic nie jest”, a które pomimo to uparcie wracają na konsultacje, z przekonaniem i przerażeniem, że na pewno są chorzy: rak, stwardnienie rozsiane, arytmia serca, zawał, czy udar… Ponawiane badania diagnostyczne nie potwierdzają tych rozpoznań, zresztą trudno mieć nieustający ciąg bezobjawowych nowotworów, o lokalizacji zmieniającej się w zależności od informacji w mediach.

 

Pacjentki te są sterroryzowane lękiem i wszelkie przekonywania, że objawy ani wyniki badań nie wskazują na rzeczywiste występowanie poważnej choroby albo im nie pomagają, albo pomagają na krótko. Może to prowadzić zarówno do zniecierpliwienia, jak i do poczucia bezradności lekarzy. Oczywiście coraz to nowych, kolejnych lekarzy, których pacjentka wybiera w poszukiwaniu potwierdzenia wyroku. To trudna grupa, których skuteczne leczenie nie jest łatwe, ale jest możliwe. W obowiązującej w naszym kraju międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych „podpadają” pod numer F45.2 a w amerykańskiej DSM-5 pod numer 300.7, zaburzenie z lękiem przed chorobą. [1, 2] I tej drugiej nazwy chciałbym się trzymać w tym artykule.

Hipochondria

Chciałbym tu zaznaczyć, że moim zdaniem istnieje potrzeba rozszerzenia tej definicji zaburzeń hipochondrycznych, która jest zawarta w ICD-10 o kilka kluczowych elementów. Zaburzenia o jakich tu mówimy, a wiec zaburzenia polegające na lęku przed choroba (i/lub śmiercią) zawierają moim zdaniem kilka elementów:

- zasadniczym jest lęk przed tym, że osoba cierpi na poważną, przewlekłą (stwardnienie rozsiane, arytmia serca) albo bezpośrednio zagrażającą życiu chorobę (udar, zawał)

- drugim jest całe w zasadzie spektrum zaburzeń lękowych – uogólnione zaburzenie lękowe, napady lęku panicznego, agorafobia (strach przed wyjściem na ulicę, bo może mi się coś stać i nikt mi nie pomoże), objawy natrętnie nawracających obaw co do stanu zdrowia oraz objawy somatyczne lęku, w trakcie jego trwania, co niestety czasami ma miejsce prawie ciągłe

- trzecim jest traumatyczne wydarzenie w kontekście choroby lub śmierci, dotyczące osoby pacjenta (poczucie umierania) albo kogoś z osób bliskich; lub informacja o nagłej śmierci lub zachorowaniu (najczęściej osoby w zbliżonym wieku), którą pacjent zinterpretował: skoro on, to i ja, skoro to się przydarzyło to i ja mogę umrzeć, zachorować (typowo: „wtedy przyszła mi do głowy w sumie banalna myśl, że to życie jest kruche, i teraz najmniejszy impuls wystarczy do wywołania poczucia, że jestem śmiertelny, że w każdej chwili mogę zejść”).

Obraz kliniczny

A ten najmniejszy impuls bywa rzeczywiście banalny: przejściowy ból głowy, drobny problem ze wzrokiem, uczucie kołatania serca, informacja, że znana aktorka zmarła na raka, kuzyn koleżanki w biurze miał udar… Ktoś kto nie zwraca na to uwagi, nawet nie wie, ile takich informacji do nas dociera tygodniowo. Ale ktoś, kto zwraca na to uwagę, wie. I jest przekonany, że z pewnością ma wszystkie te choroby. W związku z tym oczywiście odczuwa potrzebę aby się zabezpieczyć, zdiagnozować, znaleźć źródło zagrożenia. Najczęściej osoba z lękiem przed chorobą ma więc w wywiadzie długi, czasami wieloletni okres bezskutecznego poszukiwania pomocy u wielu lekarzy, wykonywania badań diagnostycznych, katastroficznie interpretuje drobne sygnały płynące z ciała lub objawy niegroźnych chorób, jako mówiące o zagrożeniu życia lub co najmniej poważnej chorobie. Ponawia wielokrotnie badania diagnostyczne „drążąc” w kierunku uzyskania postawionego samemu sobie rozpoznania, które jednak nie potwierdzają stanu zagrożenia życia ani istnienia poważnej choroby. Aktywne poszukuje lub co najmniej jest wyczulona na informacje dotyczące różnych zagrażających zdrowiu i życiu stanów Jeśli taka osoba ma rodzinę to częsty jest także lęk o osoby bliskie w takim kontekście („dzieciom może się coś stać”). Częste są poważne ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, nawiązywaniu relacji i stawianiu sobie celów życiowych. Na przykład osoba taka może nie wchodzić w związek, bo skoro ja sama umrę, albo partner umrze, to po co w ogóle się wiązać.

Dla lekarzy taka sytuacja może być bardzo trudna i frustrująca. W moim odczuciu w zrozumieniu tego rodzaju pacjentów może niekiedy pomóc dostrzeżenie, że są to osoby, które przeżyły (często wyłącznie subiektywnie, ale jednak) poczucie umierania, przeżyły śmierć, chorobę swoją lub kogoś w otoczeniu. Tak jak ofiary wypadków lub wojny. Nie tak ważne jest to, czy zagrożenie było w pełni realne. Ważna jest myśl, którą miał potem przyszły pacjent: „umieram, umieram w samotności, mogę umrzeć, coś mi zagraża, mogę umrzeć tak jak ten znajomy”. Można zauważyć, że opisywana tu sytuacja nosi cechy „ukrytego” lęku pourazowego (PTSD) na jaki cierpią osoby po zdarzeniach traumatycznych, ale o innych od klasycznego PTSD objawach. Widoczne są w niej mechanizmy dysocjacyjne (na przykład oddzielenie pamięci o zdarzeniu od świadomości jego następstw) oraz cały szereg objawów lękowych, które mogą układać się w różne konstelacje znanych zespołów psychopatologicznych (lęk napadowy, agorafobia, lęk uogólniony) oraz symptomatologii z kręgu obsesyjno-kompulsywnego (natrętnie nawracające myśli na temat zdrowia, pomimo świadomości ich nieadekwatności).

Tak wiec zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi może pomóc powiązanie pomiędzy zdarzeniem traumatycznym, a późniejszymi objawami i zachowaniami. Dla pacjentów bywa to źródłem ulgi, bo objawy i zachowania stają się dla nich zdroworozsądkowo zrozumiałe i uzasadnione: „To dlatego, że mi się tamto wydarzyło”. Dla lekarza świadomość, że pacjent jest osobą, która subiektywnie przeżyła doświadczenie umierania, albo przestraszyła się, że może zachorować lub umrzeć, tak jak ktoś bliski lub znajomy w otoczeniu, może pozwolić zrozumieć, że to nie podły charakter pacjenta, tylko sterroryzowanie lękiem stoi za tym problemem. Chodzi tu o powiązanie i zrozumienie wzajemnego związku trzech elementów:

• • zdarzenia traumatycznego;
• • stale obecnego lęku o życie i zdrowie (lek jest cały czas, nawet jeśli chwilowo nie jest manifestowany);
• • kojarzenia tego lęku ze zdarzeniami życia codziennego lub własnymi myślami.

W książce z opisami klinicznymi do DSM-5 [3] pacjent z tym zaburzeniem przedstawiony jest następująco (i w opisie tym widać wyraźnie wszystkie wspomniane elementy):

„ Ojej! Ta kartoteka musi mieć chyba z 5 centymetrów grubości – Julian Fenster był po raz trzeci w tym miesiącu przyjmowany na oddział ratunkowy. To jest tylko tom trzeci, powiedziała mu pielęgniarka. W wieku 24 lat Julina mieszkał z matką i nastoletnią siostrą. Wiele lat temu zaczął uczęszczać do college’u oddalonego o kilkaset kilometrów od domu. Po zaledwie jednym semestrze wrócił.

- Nie chciałem być tak daleko od moich lekarzy – zauważył. – Kiedy starasz się zapobiec chorobie serca, nigdy dość ostrożności […]. Kiedy Julian miał kilkanaście lat, umarł jego ojciec. – Sam do tego doprowadził – zauważył Julian. – W dzieciństwie cierpiał na gorączkę reumatyczną, co spowodowało u niego powiększenie serca. A jedynym ćwiczeniem jakie wykonywał, było wkładanie sobie do ust wszelkich smażonych przekąsek […] poza tym palił […]. Widzi pan jak to się dla niego skończyło”.

Ten opis pokazuje dokładnie dlaczego pacjent bał się o własne zdrowie, ograniczał swoje aspiracje życiowe, był stale sterroryzowany lękiem przed śmiercią. Jego ojciec umarł, a wtedy on sam poczuł/ pomyślał: „ja też mogę umrzeć, mnie też to może spotkać”.

Problemy psychologiczne

Jednak powiedzenie, uświadomienie tej zależności pacjentowi z lękiem przed chorobą nie jest łatwe. W konsultacji tych pacjentów grają rolę liczne elementy psychologiczne, które wymagają uwzględnienia dla skutecznego leczenia:

- ważne jest dokonanie rozróżnienia pomiędzy faktem, rzeczywistym zdarzeniem z jednej strony, a myślą, obawą z drugiej (miedzy „mam zawał”, a „myślę, że mam zawał”; to znaczy uświadomienie psychologicznej wartości tego co przeżywa pacjent, że zagrożenie nie zostało stwierdzone, natomiast pacjent myśli na ten temat (zawał nie jest stwierdzany, natomiast pacjent myśli i boi się zawału);

- kolejnym elementem jest powiazanie przez pacjenta swojego stanu, lęków i zachowań z doświadczeniami i wydarzeniami życiowymi. Powiązanie faktów, że jeśli pacjent boi się śmierci i/lub choroby to taki lęk nie pojawia się bez przyczyny, lecz jest związany z zetknięciem się z jakąś konkretną lub symboliczną sytuacją zagrożenia. Nie oznacza to braku pamięci pacjenta dotyczącego takiego zdarzenia lub sytuacji symbolicznej, która poprzedzała ten lęk. Pamięć ta jest najczęściej obecna i bywa łatwa do przywołania, tak jak śmierć ojca w przytoczonym wyżej przykładzie. Problem dotyczy raczej braku wiązania swoich przeżyć z dawniejszymi wydarzeniami, a nawet zaprzeczaniu takiego związku;

- przezwyciężenia mechanizmów zaprzeczenia pacjenta, przeczącym powiązaniu między zdarzeniem z przeszłości, a aktualnymi przeżyciami. W wielu sytuacjach po ujawnieniu zdarzenia o charakterze traumatycznym natychmiast pojawiają się psychologiczne zaprzeczenia pacjenta, artykułowane jako negowanie związku pomiędzy dawniej przeżytym dawniej lękiem, a obecnym stanem i zachowaniami („To niemożliwe żeby to było z tego powodu, przecież to było tak dawno” „ale to niemożliwe żeby z tego powodu”, „przecież to zdarzenie nie może mieć takich skutków”.).

Ważne jest także zaznaczenie, że często bywają to osoby poprzednio dobrze, lub bardzo dobrze funkcjonujące. Anna Potoczek opisuje pacjentów [4] z lękiem napadowym, a opis ten dokładnie odnosi się do problemy opisywanego w tym artykule. Zwraca ona uwagę, że są to często osoby stosunkowo młode (25-40 lat), zwykle dobrze albo bardzo dobrze zaadaptowane społecznie, czynne zawodowo, często pełniące odpowiedzialne funkcje i zadania, bez problemów finansowych, posiadające rodziny. Ale często osoby te mają w swojej historii ciężki i zwykle długotrwały stres psychologiczny w postaci poważnej choroby lub śmierci bliskiej osoby, najczęściej należącej do rodziny lub grona przyjaciół. Trauma ta wydarza się w różnych okresach życia pacjentów, nie tylko w dzieciństwie. Stres ten polega nie tylko na samej faktycznej utracie, lecz przede wszystkim na współuczestniczeniu w procesie choroby, na przykład byciu aktywnym świadkiem cierpienia, bólu, lęku i bezradności osoby, z którą przyszli pacjenci czują się związani. W tym okresie, a także jeszcze długo potem, do kilku miesięcy, a nawet lat, przeżywają oni własną bezsilność, konieczność pogodzenia się z takim obrazem ciężkiej choroby, jakiego dotąd nie znali i jakiego sobie nie wyobrażali. Przeżywają kruchość życia i odnoszą ją do samych siebie.

Leczenie

Zrozumienie tych mechanizmów i powiazań, może być pierwszym krokiem do podjęcia skutecznego leczenia. Inaczej oczywiście pacjent powie, że absurdalne jest leczenie psychiatryczne, skoro on właśnie cierpi na chorobę serca lub neurologiczna. Tak więc, dokonanie połączenia pomiędzy traumą a obecnymi obawami ma zasadnicze znaczenie dla skuteczności terapii psychiatrycznej i podjęcia skutecznej psychoterapii. W odniesieniu do farmakoterapii kluczową sprawą jest omówienie z pacjentem przed podjęciem leczenia wysokiego prawdopodobieństwa tego, że przyjęcie leku zintensyfikuje te same lęki których pacjent doświadcza na co dzień (o życie i zdrowie) co może prowadzić do silnej negatywnej reakcji lekowej. Po prostu w wielu przypadkach osoby należące do omawianej grupy pacjentów przerywają przedwcześnie leczenie farmakologiczne, niekiedy po przyjęciu pierwszej dawki leku, niekiedy po kilku dawkach, z powodu nasilonych „działań niepożądanych” będących w wielu wypadkach przejawem stale obecnego lęku, przed zagrożeniem zdrowia i życia. Jest on w takich sytuacjach jest dodatkowo aktywowany przez przyjęcie leku („lek może mi zaszkodzić, lek może być niebezpieczny, mogę się zatruć, może mi się po nim coś stać”). Omówienie z pacjentem wysokiego prawdopodobieństwa takiej reakcji emocjonalnej z odwołaniem się do jego ewentualnych wcześniejszych doświadczeń, może pozwolić na to, że pacjent przyjmie więcej niż kilka pierwszych dawek, będzie dłużej kontynuował farmakoterapię, i okaże się ona skuteczna. Lekiem który w wielu sytuacjach okazuje się pomocny w omawianej grupie pacjentów jest escitalopram (niekiedy bywa skuteczne 5 mg escitalopramu, ale w zasadniczo dawka 10 mg może być traktowana jako podstawowa). Dokonanie omówionego powiązania może także pacjentowi pozwolić na podjęcie psychoterapii z większą motywacją i poczuciem, że jest to uzasadnione i celowe. Inaczej oczywiście będzie miał poczucie, że jego życiu coś zagraża, a jest niepotrzebnie kierowany na rozmowy z psychologiem.

Podsumowanie

Do psychiatrów, w którymś etapie przebiegu tego zaburzenia trafia wielu takich pacjentów. Także dla psychiatrów stanowią oni niełatwe wyzwanie terapeutyczne. Leczenie pacjentów z lękiem przed choroba nie jest łatwe, ale często przynosi poprawę. Co ważne dyskusja na temat tych pacjentów jest obecna także w innych niż psychiatria specjalnościach medycznych, czego przykładem jest specjalna sesja na temat pacjentów z łagodną arytmią ale silnymi przekonaniami co zagrożenia z nią związanego w trakcie Konferencji Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Zakopanem w marcu bieżącego roku. Czas o tym zaburzeniu więcej rozmawiać.

AUTOR: dr n. med. Sławomir Murawiec

PIŚMIENNICTWO:

1. Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych. Klasyfikacja Zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Kraków-Warszawa 2000.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental Disorders DSM-5, Washington DC, 2013.
3. Morrison J.: DSM-5 bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2016.
4. Potoczek A.: Zespół lęku napadowego a trauma choroby i śmierci. Psychoterapia, 2003;2:47-56.

 

Najczęściej osoba z lękiem przed chorobą ma w wywiadzie długi, czasami wieloletni okres bezskutecznego poszukiwania pomocy u wielu lekarzy, wykonywania badań diagnostycznych, katastroficznie interpretuje drobne sygnały płynące z ciała lub objawy niegroźnych chorób, jako mówiące o zagrożeniu życia lub co najmniej poważnej chorobie

Osoby z lękiem przed chorobą to osoby, które przeżyły (często wyłącznie subiektywnie, ale jednak) poczucie umierania, przeżyły śmierć, chorobę swoją lub kogoś w otoczeniu. Tak jak ofiary wypadków lub wojny

 

____________________________
Dowiedz się więcej:

Więcej artykułów w "Nowy Gabinet Ginekologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.