Ciąża szyjkowa jest rzadkim i wyjątkowo trudnym do rozpoznania wariantem ciąży pozamacicznej, który może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia pacjentki. Artykuł, na podstawie szczegółowej analizy dokumentacji medycznej oraz opinii specjalistycznej, omawia przebieg diagnostyczny i terapeutyczny ciąży szyjkowej u 31-letniej pacjentki, a także wskazuje na wyzwania związane z prawidłową oceną i prowadzeniem przypadków tego typu w praktyce ginekologicznej.
Ciąża szyjkowa, plasująca się wśród najrzadszych form ciąży pozamacicznej (ok. 0,1–0,2 proc. ciąż ektopowych), stanowi poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Wczesne rozpoznanie tej patologii jest trudne ze względu na początkowo prawidłowy obraz rozwoju ciąży, który z czasem ulega zmianom, prowadząc do poważnych komplikacji, takich jak krwotok i zagrożenie życia.
Przebieg przypadku klinicznego
Pacjentka A., lat 31, zgłosiła się w 7. tygodniu ciąży do lekarza prowadzącego dr. Z. – w NZOZ Centrum Medyczne w X. Pierwsza wizyta miała miejsce 28 sierpnia 2016 roku. Podczas kolejnej konsultacji (19.09.2016 r.) pacjentka skarżyła się na brunatne plamienia, które lekarz ocenił jako zmiany fizjologiczne w tym okresie ciąży.
Kolejna wizyta miała miejsce 27 września 2016 r. Poprzedziło ją wykonanie tego samego dnia badań prenatalnych. Z badań tych pacjentka dowiedziała się, że jej ciąża jest nieprawidłowo zlokalizowana – stwierdzono odwarstwienie kosmówki (22/44 mm), zaś szyjka macicy miała 15 mm długości. Lekarka wykonująca badanie prenatalne zaleciła pacjentce niezwłoczną konsultację z lekarzem prowadzącym ciążę. W tym samym dniu Pani A. udała się na wizytę do dr. Z., który – po zapoznaniu się z wynikami badań prenatalnych i wykonaniu dodatkowych badań – stwierdził niską lokalizację ciąży i przepisał pacjentce luteinę oraz wystawił skierowanie do szpitala i odesłał do domu. Wyniki badań USG wykonane przez lekarza wskazywały, że szyjka macicy wieczorem miała 15 mm. Następną wizytę ustalono na 14. tydzień ciąży.
Z uwagi na narastające obawy o stan zdrowia, pacjentka zgłosiła się do Wojewódzkiego Szpitala w X 3 października 2016 r., gdzie rozpoznano ciążę szyjkową w 12. tygodniu. Badania wykazały wrośnięcie łożyska w ściany szyjki macicy, której wymiary wynosiły około 13 mm długości i 9 mm szerokości. Z uwagi na ogromne ryzyko przeprowadzono natychmiastowe przerwanie ciąży.
Przebieg leczenia szpitalnego
Po operacyjnym usunięciu łożyska okazało się, że nie udało się całkowicie usunąć tkanki łożyskowej z powodu jej naciekania na szyjkę macicy. Pacjentka z martwym płodem przebywała ponad dwa miesiące na oddziale Położnictwa i Ginekologii Wojewódzkiego Szpitala w X. W tym czasie podawano jej m.in. metotreksat w celu umożliwienia resorpcji martwej ciąży. Korzystała również z pomocy psychologicznej i psychiatrycznej. Zabieg embolizacji tętnic macicznych oraz ewakuacji ciąży szyjkowej i wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy wykonano 13 grudnia 2016 r. W dniu 21 grudnia 2016 r. pacjentka została wypisana do domu z zaleceniem kontroli u lekarza prowadzącego oraz odebrania wyniku badania histopatologicznego.
W styczniu 2017 r. doszło do krwawienia z dróg rodnych, co wymagało ponownego wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy (8 stycznia), a także dwukrotnego przetoczenia krwi. Ostatecznie pacjentka została wypisana ze szpitala 22 stycznia 2017 r.
Rozwój powikłań i dalsze leczenie
W trakcie hospitalizacji, w wyniku długotrwałego unieruchomienia, zdiagnozowano u pacjentki niewydolność żyły odpiszczelowej oraz niewielkie żylaki kończyny dolnej lewej. Rozpoznano również pogłębioną lordozę lędźwiową, kifozę piersiową oraz skrzywienie z rotacją trzonów kręgów.
3 sierpnia 2017 roku pacjentka przeszła operację usunięcia żyły odpiszczelowej lewej metodą Babcocka, usunięcia żyły Giacominiego oraz żylaków goleni lewej. Zabieg przeprowadzono w Prywatnym Centrum Medycznym w R.
Spór prawny i analiza odpowiedzialności
Pełnomocnik pacjentki zarzucił dr. Z., że nie zdiagnozował niewłaściwego położenia ciąży podczas wizyt 28.08.2016 r. i 19.09.2016 r., a także, że po wizycie 27.09.2016 r. odesłał pacjentkę do domu i przepisał jej leki podtrzymujące ciążę, zamiast skierować ją niezwłocznie do szpitala. Zdaniem pełnomocnika doprowadziło to do dalszego rozwoju ciąży w niewłaściwej lokalizacji i późniejszego stanu zagrożenia życia, zaś leczenie było długotrwałe i dramatyczne. W związku z tym pełnomocnik wniósł o wypłatę zadośćuczynienia w wysokości 200 000 zł. Sprawa została zgłoszona do ubezpieczyciela dr. Z.
W odpowiedzi pełnomocnik lekarza wskazał, że w trakcie trzech wizyt wykonano trzykrotne badanie USG – co stanowi postępowanie ponadstandardowe, ponieważ zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pierwsze badanie USG zaleca się między 11. a 14. tygodniem ciąży. Na podstawie przeprowadzonych badań wysunięto podejrzenie nieprawidłowej lokalizacji ciąży i skierowano pacjentkę na badania prenatalne. Podkreślono, że ciąża szyjkowa stanowi 0,1–0,2 proc. wszystkich ciąż ektopowych, które same w sobie stanowią około 2 proc. wszystkich ciąż. Jest to przypadłość najczęściej występująca po cięciach cesarskich, co zmniejsza ryzyko jej wystąpienia u pierworódek. Stąd trudności diagnostyczne.
Pełnomocnik podkreślił, że większość ciąż tego rodzaju stwierdza się u pacjentek po uprzednich cięciach cesarskich, co dodatkowo obniża ryzyko jej wystąpienia u pierworódki. W związku z tym postawienie rozpoznania ciąży o nieprawidłowej lokalizacji jest bardzo trudne i często wieloetapowe. Sposób postępowania z pacjentką w trybie ambulatoryjnym był prawidłowy, tym bardziej że brak jest w dostępnym piśmiennictwie standardów postępowania w przypadku ciąży o nieprawidłowej lokalizacji w macicy. Jednocześnie pełnomocnik lekarza stanął na stanowisku, że długość pobytu pacjentki w szpitalu związana była z ciężką patologią ciąży, a nie z czasem, w którym postawiono rozpoznanie. Zróżnicowanie pomiędzy ciążą o niskiej lokalizacji a zagrażającym poronieniem jest bardzo trudne. Z tego powodu zalecono pacjentce wykonanie kontrolnego badania USG za około dwa tygodnie od ostatniej wizyty.
Opinia specjalistyczna
Na podstawie dokumentacji medycznej pacjentka wystąpiła o opinię eksperta w dziedzinie położnictwa i ginekologii, aby ustalić, czy postępowanie dr. Z. było zgodne ze sztuką lekarską.
Specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii ocenił, że dr Z. postąpił zgodnie z aktualną wiedzą i standardami medycznymi. Wykonał trzy badania ultrasonograficzne, wdrożył kompleksową diagnostykę prenatalną, a pacjentkę skierował do szpitala z podejrzeniem ciąży o niskiej lokalizacji i zagrażającym poronieniem. Zachował się bardzo profesjonalnie – udzielił świadczeń ponad standard. Opiniujący wskazał, że plamienie, o którym wspomina pełnomocnik, może występować we wczesnej ciąży i być reakcją na implantację jaja płodowego. W trakcie badań wysunięto podejrzenie nieprawidłowego rozwoju ciąży. Zlecono badania prenatalne USG I trymestru, które potwierdziły niskie posadowienie ciąży. Lekarz wystawił skierowanie do szpitala w dniu 27 września 2016 r. o treści: „C1, 11 tyg. zagrażające poronienie ciąży o niskiej lokalizacji macicy”. Opiniujący zaznaczył, że nie jest winą lekarza, iż pacjentka zgłosiła się do szpitala dopiero 3 października 2016 r.
Lekarz orzecznik podkreślił, że ciąża szyjkowa jest rzadką patologią wśród ciąż ektopowych – początkowo może rozwijać się jak prawidłowa ciąża w dolnej części jamy macicy, a następnie stopniowo migruje w kierunku kanału szyjki, powodując jej powiększenie i zmieniając anatomię. Rozwój trofoblastu – protoplasty łożyska – zachowuje się jak nowotwór, naciekając okoliczne tkanki. Opiniujący wyjaśnił ponadto, że rozwój ciąży pozamacicznej szyjkowej przypomina rozwój nowotworu inwazyjnego szyjki macicy. Objawia się intensywnym krwotokiem w przypadku pęknięcia i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia w wyniku utraty krwi. Jedyną metodą leczenia, zgodną ze współczesną wiedzą, jest terminacja ciąży metodą farmakologiczną przy użyciu KCl oraz metotreksatu.
Jest to postępowanie długotrwałe, wyczekujące, ale bezpieczne – pozwalające uchronić macicę przed całkowitym jej usunięciem. Ciąża pozamaciczna jako stan patologiczny nie rozwija się w sposób typowy. Może lokalizować się w kanale szyjki lub w dolnym biegunie jamy macicy, migrując pod wpływem siły ciężkości w kierunku kanału szyjki, naciekając okoliczne tkanki, deformując je i tworząc obraz zagrażającego poronienia, tj. przemieszczającego się jaja płodowego w stronę ujścia szyjki. Jedynie seryjne badania naukowe mogą prześledzić rozwój takiej ciąży, co jest jednak niemożliwe w warunkach udzielania świadczeń leczniczych.
Podsumowanie i wnioski
Ciąża szyjkowa pozostaje jednym z najtrudniejszych wyzwań diagnostyczno-terapeutycznych w ginekologii perinatologicznej, ze względu na rzadkość występowania i brak wyraźnych standardów postępowania ambulatoryjnego.
Lekarz orzecznik zaznaczył, że nie sposób od pierwszej wizyty rozpoznać tego typu patologię. Dr Z. miał ograniczoną wiedzę o pacjentce, ponieważ ciąża w 11. tygodniu jest bardzo niewielka. Upływ czasu, warunki szpitalne oraz możliwość konsultacji z innymi lekarzami stworzyły lepsze możliwości ustalenia ostatecznego rozpoznania i wyboru odpowiedniej metody leczenia.
W ocenie opiniującego dr Z. postąpił prawidłowo, kierując pacjentkę do szpitala. Tym samym, w opinii lekarza orzecznika, brak jest związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza a następstwami zdrowotnymi pacjentki. Wobec braku spełnienia wszystkich przesłanek odpowiedzialności deliktowej, ubezpieczyciel dr. Z . odmówił uznania odpowiedzialności i wypłaty jakichkolwiek świadczeń. Przedstawiony przypadek podkreśla konieczność wieloetapowej, często szpitalnej diagnostyki i leczenia, oraz ograniczone możliwości wczesnego wykrywania tej patologii podczas rutynowych badań ambulatoryjnych.
Wskazuje również, że zachowanie świadczeniodawcy – nawet przy wystąpieniu poważnych powikłań – może pozostawać w zgodzie ze sztuką lekarską, pod warunkiem prowadzenia prawidłowej dokumentacji, zastosowania dostępnych metod diagnostycznych i właściwego s kierowania pacjentki do dalszej, specjalistycznej opieki szpitalnej.
|
PODSUMOWANIE I WNIOSKI
|
Autorki: Karolina Podsiadły-Gęsikowska – adwokat; Aleksandra Powierża – radca prawny
Wspólniczki Kancelarii adwokacko-radcowskiej Podsiadły-Gęsikowska, Powierża Sp.p. specjalizującej się w prawie medycznym – szczególnie w zagadnieniach dotyczących odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów oraz prawami pracowniczymi. Prowadzą blog „Prawnik lekarza” oraz fanpage na facebook’u pod tą samą nazwą.
