Szpitale i poradnie specjalistyczne muszą mieć wdrożony system do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej. Jednak, aby być w zgodzie z polskim prawem, wystarczy, że będą zapisywać tylko trzy dokumenty.

Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy o systemie, składa się obecnie z trzech dokumentów:
1) informacji o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala;
2) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
3) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.
Najwięcej kontrowersji budzi ten drugi dokument, bo dotyczy szpitali i poradni specjalistycznych. Po pierwsze nie wiadomo co to jest poradnia specjalistyczna, bo w polskim prawie nie zdefiniowano w ogóle takiego pojęcia. Dlatego zapytaliśmy przedstawiciela resortu zdrowia, kogo dotyczy punkt drugi.
- Zgodnie z przepisem obowiązek sporządzenia tej informacji ma lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej. Obowiązek ten dotyczy zatem wyłącznie lekarza lub lekarza dentysty będącego świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza lub lekarza dentysty, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy posiadającym zawartą umowę z NFZ. W związkuz tym obowiązek ten ma zastosowanie w sytuacjach objętych finansowaniem ze środków publicznych – poinformował nas Krzysztof Jakubiak Dyrektor Biura Prasy i Promocji w Ministerstwie Zdrowia.
Co więcej, do czasu uruchomienia możliwości wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej za pośrednictwem SIM (System Informacji Medycznej), tj. do dnia 1 stycznia 2021 r. dokumentacja ta powinna być wydawana zgodnie z obowiązującymi regulacjami zawartymi w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, czyli w wersji papierowej.
Wiecej na temat dokumentacji medycznej przeczytają Państwo w najnowszym numerze Nowego Gabinetu Ginekologicznego (nr. 1/2019)