Rozmowa z pacjentem dotkniętym chorobą nowotworową 2025

Szczegóły: Kategoria: Leczenie; Utworzono: 10 wrzesień 2025

Rozmowa z pacjentem jest jedną z najczęściej podejmowanych aktywności w codziennej praktyce lekarzy, niezależnie od posiadanej specjalizacji. Stanowi fundament całościowej interakcji pomiędzy pacjentem, lekarzem oraz, ewentualnie, jego rodziną [1]. Rozmowa, będąc cennym narzędziem terapeutycznym, jest jednocześnie wyzwaniem. Do tego, aby miała walory terapeutyczne, niezbędne są kompetencje emocjonalne, interpersonalne oraz poznawcze. Trudności związane są z obciążającą psychicznie sytuacją, jaką jest choroba, jak również specyfiką relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem. Szczególnego znaczenia nabiera ona w onkologii. W trakcie leczenia choroby nowotworowej, a szczególnie podczas hospitalizacji, pacjent mierzy się z utratą dotychczasowych ról życiowych, naruszeniem prywatności, brakiem wpływu, kontroli i przewidywalności leczenia, związanymi z tym strachem i niepewnością. W trakcie leczenia pacjent często staje przed koniecznością podjęcia decyzji zasadniczo wpływających na i zmieniających dalsze życie, przyjmowania i rozumienia złożonych informacji, przy jednoczesnym tolerowaniu utrzymującej się niepewności [2, 3].

Specyfika funkcjonowania pacjenta chorego onkologicznie, z towarzyszącymi mu gwałtownymi emocjami i reakcjami, wraz z koniecznością znalezienia przez lekarzy możliwie najlepszego sposobu przekazania informacji o leczeniu i rokowaniu, stanowi często niemałe wyzwanie. Nie dziwi zatem fakt, że za jeden z trzonów postępowania w leczeniu i opiece nad pacjentem uważa się komunikację interpersonalną. Zadowolenie pacjentów ze sposobu leczenia jest w dużym stopniu uwarunkowane jakością komunikacji lekarz–pacjent. Tym samym niezadowolenie pacjentów z komunikacji z lekarzem może w znaczący sposób wpłynąć na niechęć do podporządkowania się formie leczenia, wzbudzać wątpliwości dotyczące proponowanego modelu opieki, wydłużać czas trwania leczenia i rehabilitacji pacjenta [4, 5]. Należy także zauważyć, że odpowiednia komunikacja i prowadzenie rozmów z pacjentem może mieć również wymiar terapeutyczny, przez zwiększenie rozumienia choroby i przebiegu leczenia (wymiar poznawczy), redukcję lęku i budowanie zaufania (wymiar emocjonalny), a co za tym idzie, zbudowanie przymierza terapeutycznego i lepszy przebieg procesu leczenia (wymiar praktyczny).

Intencją autorów nie jest ocenienie lekarzy ani wskazywanie błędów. Jesteśmy zdania, że wiele trudności w komunikacji na linii lekarz–pacjent nie jest wynikiem złej woli lekarzy ani braku życzliwości z ich strony. Nie mamy wątpliwości, że duża część nieporozumień i rozczarowań po obu stronach – pacjenta i lekarza – wynika z pracy pod presją czasu, braku możliwości wydłużenia czasu przeznaczonego na rozmowę z pacjentem, konieczności wypełnienia dokumentacji medycznej utrudniających bądź uniemożliwiających poznanie pacjenta i okazanie mu oczekiwanego zainteresowania. Pośpiech, nerwowość, opóźnienia, a w warunkach szpitalnych często brak odpowiednich, godnych dla pacjenta warunków do rozmowy (brak osobnego pokoju, przekazywanie informacji o stanie zdrowia czy rokowaniach przy innych pacjentach) nie wpływają korzystnie na psychikę pacjenta, a tym samym na stosunek pacjenta do lekarza czy innych pracowników ochrony zdrowia [6]. Dodatkowo warto pamiętać, że w większości programów kształcenia lekarzy brak jest zajęć z budowania i kształtowania empatycznej relacji z pacjentem i specyfiki funkcjonowania psychicznego pacjenta w zderzeniu z chorobą nowotworową [7]. Specjaliści są zdania, że z tego też względu na oddziałach o profilu onkologicznym rekrutacja pracowników powinna uwzględniać predyspozycje osobowościowe, wiedzę na temat funkcjonowania pacjentów dotkniętych chorobą nowotworową, jak również kompetencje komunikacyjne. Te ostatnie, według prof. de Walden-Gałuszko, są przede wszystkim uwarunkowane odpowiednim procesem edukacji [8, 9].

Celem pracy jest przedstawienie wybranych aspektów wpływających na jakość komunikacji z pacjentem onkologicznym. W niniejszym artykule poddano analizie kompetencje komunikacyjne, jak i towarzyszące pacjentom emocje i ich wpływ na zdolność mentalizacji. Zaproponowano również podstawowe elementy rozmowy mogące mieć wpływ na jakość porozumienia pomiędzy lekarzem a pacjentem i budowanie relacji terapeutycznej.

Czynniki wpływające na jakość komunikacji

Środowisko

Pomimo rozwoju medycyny, proponowanych form terapii, dostępu do różnych form leczenia, badania wykazują, że w procesie leczenia jednym z najważniejszych elementów poprawiających funkcjonowanie pacjenta jest jego zaufanie do lekarza tworzone przez odpowiednią, skuteczną komunikację. Wymagane w procesie leczenia częste wizyty ambulatoryjne lub hospitalizacja stawiają pacjenta w obliczu problemów związanych z przetwarzaniem wielu informacji, adaptacją do nowego, często zmieniającego się środowiska, koniecznością wchodzenia w relacje z personelem medycznym i innymi chorymi. Długotrwałe leczenie równoważne jest z oderwaniem pacjenta od jego naturalnego środowiska, codziennych obowiązków i ról, ograniczeniem kontaktów z najbliższymi osobami. Obawy związane ze zdrowiem i odczuwany niepokój wpływają na koncentrację i zdolność przetwarzania informacji. W tej sytuacji u wielu chorych znacznie obniża się zdolność zapamiętywania, występują trudności w rozumieniu znaczenia nowych pojęć i wiedzy o chorobie przekazywanej przez lekarzy i pielęgniarki. Deficyt wiedzy o przebiegu choroby, stosowanym leczeniu i rokowaniu nasila stres i poczucie zagrożenia. Chorzy często chcieliby mieć udział i własną odpowiedzialność w podejmowaniu decyzji dotyczących ich życia i ciała, lecz brak medycznej i dostatecznej wiedzy oraz trudności związane z uwagą i myśleniem pod wpływem stresu i przeżywany lęk mogą utrudniać podejmowanie ważnych decyzji [10, 11, 12]. Jakość komunikacji w relacji lekarz–pacjent jest wynikiem różnych czynników. Związana jest ona zarówno z personelem medycznym (lekarze, pielęgniarki – ich dostępność, podejście do pacjenta), chorym (na przykład jego emocjami, strategiami radzenia sobie z chorobą, zasobami psychicznymi i społecznymi), a także elementami towarzyszącymi, takimi jak na przykład warunki do rozmowy.

Emocje

Wystąpienie choroby nowotworowej oznacza poważną zmianę w codziennej sytuacji człowieka. Emocje i reakcje towarzyszące osobom chorym onkologicznie, często ambiwalentne i pojawiające się w sposób gwałtowny, dla lekarza mogą stanowić utrudnienie w przekazywaniu informacji o leczeniu i jego następstwach. W przebiegu procesu komunikacji fundamentalne znaczenie ma zwrócenie uwagi na subiektywne doświadczenie choroby przez pacjenta. Każdy pacjent ma swój indywidualny sposób przeżywania choroby [13]. Ponadto, przeżywanie emocjonalne choroby może zmieniać się w różnych jej fazach (podejrzenie choroby, oczekiwanie na diagnozę i leczenie, początek terapii, okresy remisji i wznowy, związane z tym badania i leczenie, faza terminalna i leczenie paliatywne). Chorzy, oprócz profesjonalnej, zaangażowanej opieki medycznej, potrzebują przede wszystkim wsparcia psychicznego (rozumianego jako empatyczne podejście) i odniesienia się do ich stosunku do choroby, znaczenia i wewnętrznego obrazu choroby, a także uczuć [14]. Dla celów niniejszej pracy ważne jest ich odróżnienie: strach i lęk – pojawiają się wobec zagrożenia, jakim jest choroba dla codziennego funkcjonowania; złość, wściekłość – wobec ograniczeń, jakie choroba powoduje w życiu; wstyd i poczucie winy – związane na przykład z następstwami choroby dla rodziny albo dla planów, na przykład rodzicielskich, jakimi może być utrata lub ryzyko utraty płodności; przygnębienie, wycofanie i apatia – pojawiające się wskutek przekonania o własnej bezradności; smutek, żal czy rozpacz – w wyniku poniesionych strat [15]. Dodatkowo, podczas choroby nowotworowej pacjent otrzymuje szereg nowych informacji, często sprzecznych z już uprzednio otrzymanymi, co dodatkowo wpływa na wzrost poczucia bezsilności i bezbronności wobec choroby, jak również przekonania o braku sprawczości i wpływu. W wyniku gwałtowności i intensywności przeżywania swoich uczuć, pojawiających się wówczas myśli i przekonań, osoba chora doświadcza znaczącego obniżenia funkcji życiowych, zmienia się jej sposób postrzegania świata przy jednoczesnym wzroście czujności, ostrożności i wrażliwości [16].

W związku z powyższym subiektywna ocena własnego samopoczucia fizycznego i psychicznego pacjenta różni się niejednokrotnie od opinii lekarza. Tym bardziej ważne jest, aby lekarz i pacjent w procesie komunikowania dążyli do budowania wspólnej płaszczyzny porozumienia. Możliwe to jest dzięki zachowaniu przez lekarza, w stosunku do uczuć pacjenta i niezależnie od ich oceny przez lekarza, wyrozumiałości i zrozumienia. Emocje każdej osoby są zawsze wysoce zindywidualizowane, a ich sposób przeżywania i manifestacja zależą od uwarunkowań osobowościowych i jakiekolwiek próby ich oceny lub kontroli mogą skutkować trudnościami w osiągnięciu porozumienia. Dodatkowo, w obliczu nierówności w relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem, konieczności zdania się pacjenta na decyzje lekarza, a także powodowanej tym bezradności i zdezorientowania, warto potraktować możliwą labilność emocjonalną chorego z akceptacją i empatią, i bez zbędnej krytyki. Przyczynia się to do wzrostu poczucia bezpieczeństwa u pacjenta i tworzy zalążek trwałej relacji.

Warto mieć na uwadze, że szczególną reakcją emocjonalną towarzyszącą pacjentom od chwili rozpoznania choroby nowotworowej i przez cały okres jej trwania jest lęk. Pacjenci najbardziej obawiają się progresji choroby i wpływu na ewentualne ograniczenia funkcjonowania, bólu, ponownych hospitalizacji oraz śmierci. Źródłem lęku bywają brak informacji lub informacje nieadekwatne na temat diagnozy oraz postępowania terapeutycznego, niedostosowane do możliwości poznawczych chorego, niespójne lub nadmiernie obciążające. W sytuacji chorób zagrażających życiu lub zasadniczo wpływających na zmianę jakości życia pacjent oczekuje przede wszystkim konkretnych, rzeczowych informacji obniżających lęk i poczucie zagrożenia. Dodatkowo, należy w tym miejscu pamiętać, że lęk w sposób znaczący ogranicza zdolności do mentalizacji przez pacjenta i lekarz powinien zawsze powtarzać najważniejsze informacje. W sytuacji silnego stresu pacjent słyszy wybiórczo, co może skutkować niedokładnym zrozumieniem i zapamiętaniem istotnych informacji lub ich pominięciem. Dlatego ważne jest, aby powtarzać i upewniać się, czy oraz ile pacjent zapamiętał, a także przekazywać informacje i zalecenia w formie pisemnej [17, 18, 19].

Mechanizmy obronne

Niezrozumiałe dla lekarza, czasami skrajne, reakcje i zachowania pacjenta to często mechanizmy obronne uruchamiane przez chorego celem poradzenia sobie z kryzysem i zaadaptowania się do nowej sytuacji. Do najczęstszych mechanizmów obronnych pojawiających się w odpowiedzi na zagrażającą sytuację należą:

zaprzeczenie – pacjent neguje fakt istnienia choroby;
tłumienie – pacjent neguje lęk, twierdzi, że jest na wszystko przygotowany;
wyparcie – chory nie chce nic wiedzieć o swojej chorobie, chce zapomnieć, że jest chory;
racjonalizacja – chory szuka argumentów dla obserwowanych objawów lub zdarzeń w celu ukrycia przed samym sobą ich prawdziwej przyczyny [20].

Naturalnym objawem w sytuacji choroby nowotworowej jest nieprzyjmowanie do wiadomości prawdy o tej chorobie i jej konsekwencjach. Pacjenci często nie pytają o diagnozę i formę leczenia, ponieważ obawiają się potwierdzenia swoich przypuszczeń. W początkowym okresie zatem nie powinno się zmuszać pacjenta do poznania prawdy – to chroni pacjenta przed wystąpieniem trudnych do wytrzymania emocjonalnych reakcji. Zadaniem lekarza jest zatem sprawdzenie aktualnych potrzeb pacjenta co do wiedzy na temat choroby i jej terapii i podążanie za życzeniem pacjenta w tym względzie. Takie podejście uznaje podmiotowość chorego, jak również buduje wzajemny szacunek i zaufanie. Jednocześnie sytuacja lekarza w takim momencie jest trudna – powinien on pamiętać, że niewiedza pacjenta i wynikająca z niej niepewność uniemożliwiają dostosowanie się do nowej sytuacji, jaką jest choroba, i mogą wzmacniać mechanizmy obronne. Pacjentowi trzeba przekazać tyle, ile jest on w stanie przyjąć, a treść przekazywanej informacji powinna być wypadkową oczekiwań pacjenta (o które trzeba zapytać) i kompetencji lekarza. Mając na uwadze stan emocjonalny pacjenta i jego mechanizmy obronne, ale także troskę o niego i empatyczny stosunek, każdą rozmowę należy zakończyć, pozostawiając pacjentowi nadzieję. W zależności od sytuacji może to być informacja, że przygotowany jest plan dalszego leczenia, że pacjent będzie otoczony opieką, że jego ból będzie uśmierzany [21, 22, 23].

Język

Niedostateczne rozumienie języka medycznego przez pacjentów wskazywane jest w badaniach jako najczęstsze źródło znacznego stresu. Badanie przeprowadzone w 2016 roku w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku wykazało, że lekarze oceniają swoje umiejętności komunikacyjne lepiej niż ich pacjenci. Między pacjentami a lekarzami wystąpiło kilka ważnych rozbieżności: 20 proc. pytanych pacjentów przyznało, że nie zrozumiało części używanych przez lekarza terminów medycznych, podczas gdy wszyscy lekarze zadeklarowali, że wytłumaczyli je pacjentom; co trzeci pacjent stwierdził, że nie miał szansy swobodnego wyrażenia swojego zdania na temat dolegliwości, z którymi zgłosił się do lekarza, a zdecydowana większość lekarzy uważała, że dali pacjentom taką szansę; 18,3 proc. pacjentów stwierdziło, że przed końcem rozmowy nie zostali zapytani o to, czy istnieją jeszcze jakieś kwestie medyczne wymagające wyjaśnienia, a aż 40 proc. z nich miało pytania i wątpliwości, które nie zostały rozwiane przez lekarza, podczas gdy ogół zapytanych lekarzy był przekonany, że odpowiedział wyczerpująco na wszystkie pytania pacjentów [24]. Warto mieć na względzie, że autonomicznie podejmowane decyzje dotyczące leczenia mają miejsce jedynie wtedy, gdy pacjent ma informacje przekazywane w sposób przystępny i zrozumiały. Język lekarzy, zdaniem wielu badanych, powinien być prosty, ale precyzyjny, dostosowany do wieku, poziomu wykształcenia i pochodzenia pacjenta. Niestety, w wielu sytuacjach lekarze posługują się językiem nadmiernie zmedykalizowanym, tak zwaną „medomową” (ang. „doctor talk”, „medicalspeak”) [25]. O ile w kontakcie między specjalistami ma to z pewnością swoje uzasadnienie, o tyle podczas rozmowy z pacjentem powoduje, że niewiele jest on w stanie zrozumieć z przekazanej mu informacji. Stosowanie odpowiedniego języka jest korzystne dwupłaszczyznowo. Po pierwsze, wpływa na zaufanie do lekarza i znacząco zmniejsza liczbę konfliktów związanych z niestosowaniem się do zaleceń, to zwrotnie – w związku ze zwiększoną satysfakcją mierzoną między innymi konsekwencją pacjenta w leczeniu, zmniejsza ryzyko wypalenia zawodowego lekarzy i wpływa na wzrost przekonania o własnej efektywności [26, 27].

Cele lekarza vs. potrzeby pacjenta

Z doniesień naukowych można wnioskować, że aby rozmowa z pacjentem była satysfakcjonująca dla pacjenta i sprzyjała realizacji celów lekarza (na przykład przeprowadzenie badań, regularne przyjmowanie leków, trzymanie się ustaleń przez pacjenta związanych z dalszymi procedurami leczenia), powinna ona uwzględniać następujące czynniki:

aktualne indywidualne potrzeby pacjenta;
używanie zrozumiałych dla pacjenta słów;
uwzględnienie autonomii i samodzielności pacjenta;
partnerskie podejście w opozycji do hierarchicznego („góra-dół”) [28, 29].

W procesie leczenia partnerem i główną postacią lekarskich rozmów jest pacjent. Punktem wyjścia dla możliwości polepszenia komunikacji lekarza z pacjentem może być przejście z modelu paternalistycznego do poziomu budowania relacji partnerskich i uznania, że sytuacja, w której pacjent aktywnie uczestniczy w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia, jest współodpowiedzialny za swoje leczenie i zdrowienie, może podejmować decyzje, jest korzystna dla obu stron. Nie jest to jednak łatwe z kilku powodów. Wiele zawodów medycznych jest utożsamianych z pewnego rodzaju prestiżem, co może wpływać na dystans rodzący się między pacjentem a pracownikami medycznymi. Dodatkowo lekarz, w odróżnieniu od innych osób, widzi pacjenta w sytuacjach szczególnych, niecodziennych, dotykających najintymniejszych sfer życia, sprzyjających postrzeganiu pacjenta jako słabszego, zależnego. Brak silnego angażowania się w perspektywę pacjenta, jego cierpienie, zachowanie dystansu emocjonalnego jest także typową reakcją obronną mającą na celu uniknięcie przeciążenia psychicznego. Nierówność pozycji w relacji lekarz –pacjent wynika także z faktu, iż wiedza na temat choroby prezentowana przez lekarza i pacjenta jest różna, a pacjent w aspekcie rozumienia własnego stanu zdrowia oraz podejmowania decyzji związanych z leczeniem zdany jest na lekarza. Taka relacja wpływa emocjonalnie na chorego, dodatkowo go obciążając, wymaga stałej współpracy i nie zawsze jest chciana i dobrowolna. Również niektórzy pacjenci preferują pełną odpowiedzialność lekarza za proces leczenia i decydują się na przyjmowanie w terapii postawy pasywnej. Praktykowanie postawy zorientowanej na pacjenta rozwija klimat współodpowiedzialności. Kształtowanie relacji partnerskiej z pacjentem nie oznacza rezygnacji z bycia dla niego autorytetem. Ważne jest widzenie w pacjencie osoby, która przeżywa i doświadcza, a nie jedynie chorobę. Partnerstwo między profesjonalistą i pacjentem, zachęcanie do budowania własnej sprawczości i rezygnacja z bezradności powodują, że pacjent czuje się swobodniej i jest bardziej zaangażowany. Samo zaangażowanie w proces leczenia przyczynia się do zwiększenia zaufania, a w konsekwencji do postępowania zgodnie z wcześniej zaproponowanym planem leczenia [30, 31, 32].

Tabela 1. Przykładowe sformułowania komunikacji, zgodne z protokołem SPIKES

S	Setting	Proszę, usiądźmy. Zaprosiłem panią/pana, ponieważ chciałbym porozmawiać o pani/pana leczeniu. W tej chwili mam czas dla pani/ /pana i nikt nie będzie nam przeszkadzał. Czy chciałaby pani/pan, aby ktoś towarzyszył pani/panu podczas tej rozmowy?
P	Perception	Co pani/pan wie o swoim stanie zdrowia i chorobie? Co pani/pan o nim sądzi?
I	Invitation	Czy potrzebuje pani/pan bardziej szczegółowych informacji? Czy chciałaby pani/pan, abym przedstawił pani/panu szczegółowe wyniki badań? Czy możemy umówić się na kolejny termin rozmowy? Proszę sprawdzić, czy jest pani/pan gotów na te informacje. Dostosuję je dla pani/pana zgodnie z pani/pana potrzebami.
K	Knowledge	Niestety, wyniki badań nie są najlepsze. Czy to, co przekazałem, jest dla pani/pana zrozumiałe? Czy coś było niejasne? Czy potrzebuje pani/pan, abym coś powtórzył?
E	Emotions and Empathy	Chciałabym mieć dla pani/pana lepsze informacje. Pani/pana uczucia są w pełni naturalne i zrozumiałe. Ma pani/pan prawo złościć się. Czego pani/pan najbardziej się obawia? Przykro mi z powodu pani// pana wyników.
S	Strategy and Summary	Jest pani/pan pod moją i mojego zespołu opieką. Zrobimy wszystko, żeby czuła się pani/pan możliwie dobrze. Umówiłem panią/pana na dodatkowe badania. Proponowane leczenie będzie zmniejszać ból. Ważne, aby pani/pan pamiętał o regularności przyjmowanych leków.

Komunikacja niewerbalna

Każda forma rozmowy lekarza z pacjentem może mieć funkcję terapeutyczną. W relacji interpersonalnej obok treści mówionych około dwóch trzecich informacji dociera do rozmówców kanałem wzrokowym i słuchowym [33]. Z tego też względu o skuteczności przekazywanej informacji w przeważającej mierze decyduje zgodność pomiędzy słowami a mową ciała. Niespójność wypowiedzi wynika z konfliktu pomiędzy tym, jak ocenia się daną sytuację, a tym, co rozmówca powinien usłyszeć. Wówczas wiadomość niewerbalna nie ilustruje ani nie reguluje wiadomości werbalnej, tylko jej zaprzecza. Zwraca s ię uwagę, ż e j edną z podstawowych zasad komunikacji lekarza z pacjentem jest brak milczenia, to jednak warto mieć na uwadze, że w przypadku diagnozy onkologicznej, zmieniającej jakość i model życia, milczenie lekarza oraz pacjenta może mieć również znaczenie terapeutyczne. W takiej, jak i w wielu innych, sytuacji z pacjentem onkologicznym istotne znaczenie ma mowa ciała. Słowa stanowią 7 proc. przekazu, mowa ciała 55 proc. tembr głosu 38 proc.[34]. Warto, aby lekarz skupiał swoją uwagę na pacjencie, utrzymując z nim kontakt wzrokowy, unikając krzyżowania rąk i nóg oraz zaciskania dłoni. Należy zwrócić uwagę na mimikę, która powinna być niewymuszona, adekwatna do sytuacji i aktualnych przeżyć i doświadczeń pacjenta. Do innych elementów można zaliczyć: dbanie o właściwy dystans podczas rozmowy, reagowanie na informację ze strony pacjenta (na przykład potakiwanie i inne sygnały aktywnego słuchania), w zależności od sytuacji, wzajemnej zgody i jakości relacji z pacjentem: dotknięcie ramienia, podanie dłoni. Komunikacja niewerbalna jest szczególnie ważna na początku nawiązywania relacji oraz w sytuacji dużego napięcia ze strony pacjenta; wtedy może mieć większe znaczenie niż wypowiadane słowa. Postawa ciała, wyraz twarzy, ton i tembr głosu, gestykulacja i mimika, sposób formułowania wypowiedzi mają wpływ na kształtowanie wzajemnych postaw oraz na nastawienie do kolejnych jej etapów [35, 36, 37].

Rodzina

Przy budowaniu relacji zaufania z pacjentem należy unikać takich sytuacji, w których lekarz zgadza się na propozycję rodziny, aby nie informować pacjenta o jego stanie zdrowia. Jasnym wydaje się, że pacjent ma prawo do informacji na tyle, na ile jest na nią gotowy. Ale tylko on może o tym zdecydować. W tej sytuacji należy pamiętać, że każda rodzina, funkcjonująca jako pewien zamknięty system, ma wypracowane wewnętrzne formy komunikacyjne, na przykład określona osoba w rodzinie o wszystkim decyduje i to ona wie, co dla kogo jest dobre, w innych natomiast tematy choroby, leczenia, pogarszania się stanu zdrowia to tematy tabu: rodzina widzi, że coś się dzieje, ale nikt nie chce o tym mówić wprost. W takich sytuacjach pojawia się potrzeba ze strony takich rodzin, aby inni, w tym również lekarze, mieli do choroby podobny stosunek. Są też takie rodziny, w których podstawą relacji jest wzajemna gotowość do rozmów, otwartość. Wtedy osoby okazują sobie emocje, również te związane z cierpieniem, lękiem czy bezradnością. Zrozumienie specyfiki funkcjonowania systemów rodzinnych umożliwia postawienie granic rodzinie, dzięki którym można budować lepszą relację z pacjentem [38, 39].

Jak przekazywać komunikaty niepomyślne?

Codzienna praca z pacjentem chorującym na nowotwór wiąże się z koniecznością prowadzenia rozmów z pacjentem i/lub jego rodziną na temat diagnozy i niekorzystnego rokowania. Jest to jeden z trudniejszych momentów, a samo przekazywanie niepomyślnych informacji zwykle nie przychodzi z łatwością. Lekarze, jak wskazują doniesienia, reagują na ten obowiązek stresem i szeregiem nieprzyjemnych, złożonych emocji [40, 41]. Informacja niekorzystna to wiadomość w sposób istotny zmieniająca postrzeganie przez chorego jego własnej przyszłości. Im większa różnica między stanem faktycznym a wyobrażeniem pacjenta co do rokowania, tym treść komunikatu będzie trudniejsza do przyjęcia. Samo przyjęcie trudnej informacji jest procesem długotrwałym. Wymaga to od lekarza z mierzenia s ię z emocjami pacjenta, opanowania stresu, pokonania obaw przed reakcją chorego lub przed okazaniem własnych uczuć. Zdarza się, że lekarzom towarzyszy poczucie porażki zawodowej, przekonanie o własnej bezradności i zawiedzeniu pacjenta. Lekarze często sami doświadczają lęku przed powiedzeniem pacjentowi o umieraniu czy śmierci, boją się odebrać nadzieję. Zdarza się, że w związku z własnymi trudnościami nie chcą rozmawiać z pacjentem, zachowują się zachowawczo lub przyjmują postawę zdystansowaną i obojętną. Częściej jednak, jak się wydaje, za niechęcią wzięcia na siebie trudnej odpowiedzialności przez lekarza kryje się własny komfort i pragnienie zachowania dobrego samopoczucia [42]. Stres lekarza w takich sytuacjach może przyczynić się do powstania lub nasilenia zespołu wypalenia zawodowego [43, 44]. Niemniej taka rozmowa ma kilka podstawowych zasad: brak zgody na okłamywanie chorego, unikanie dawania fałszywej nadziei, ostrożne i rozważne posługiwanie się prawdą (dawkowanie jej) oraz dopasowywanie ilości przekazywanej wiedzy do aktualnych możliwości chorego [45, 46].

Aby ułatwić lekarzom podejmowanie takich rozmów, opracowano dedykowane narzędzia – protokoły przekazywania niepomyślnych informacji. Najlepiej przebadanym i opracowanym protokołem jest SPIKES [47]. Etapy przekazywania niepomyślnych informacji według tego protokołu to:

S – Setting – odpowiednie otoczenie;

P – Perception – zapoznanie się z wiedzą, którą posiada osoba chora;

I – Invitation – zaproszenie do rozmowy;

K – Knowledge – przekazanie informacji;

E – Emotions and Empathy – emocje i empatia;

S – Strategy and Summary – przedstawienie planu działania oraz podsumowanie.

S – przygotowanie odpowiedniego otoczenia do przekazania informacji

Powinno być to oddzielne pomieszczenie, na przykład w gabinecie lekarskim. W tym czasie do gabinetu (lub innego wyznaczonego miejsca) nie powinny wchodzić żadne osoby. Warto również zapytać, czy chory chce, by w rozmowie uczestniczyła bliska dla niego osoba lub inny profesjonalista. Lekarz w tym czasie powinien mieć wyłączony telefon oraz, jeśli są, inne urządzenia mobilne. Dobrze jest zniwelować wszelkie bariery występujące między lekarzem a pacjentem. Lepiej sprawdzi się rozmowa prowadzona tuż przy chorym niż zza biurka. Takie rozmowy nie powinny być prowadzone w sali, kiedy pacjent leży. W takiej sytuacji należy nawiązać z pacjentem kontakt wzrokowy, warto również zadbać o termin i wybrać taki, kiedy pacjent nie ma nasilonych objawów.

P – jak pacjent postrzega swój stan zdrowia

Należy stworzyć pacjentowi warunki do swobodnego mówienia. Lekarz nie powinien mu przerywać, jego zadaniem jest poznanie, jak osoba chora postrzega swoją chorobę. To pomoże lekarzowi ocenić ewentualną dysproporcję między wiedzą pacjenta a stanem medycznym. Lekarz ma również za zadanie ocenić, czy i jakie pacjent ujawnia mechanizmy obronne. Pomocne są tutaj pytania, takie jak: „Co pan/i wie o swojej chorobie? ”, „Jak pan/i postrzega swój stan zdrowia? ”

I – jak dużo pacjent chce wiedzieć na temat swojej choroby

Chory może nie chcieć uzyskać szczegółowych informacji. Może także zdecydować o przekazaniu ich bliskiej osobie, o co za każdym razem należy zapytać. W takim przypadku należy ustalić, komu mają zostać przekazane informacje lub kiedy odbędzie się następne spotkanie. Jeśli pacjent wyraża chęć na omówienie swojego stanu zdrowia i uzyskanie nowych informacji, wtedy można przekazać pacjentowi informacje, pamiętając o zrozumiałym dla niego języku.

K – „sygnał ostrzegawczy”

Lekarz w tym miejscu dopiero zaznacza, że ma dla pacjenta niepomyślną wiadomość. Najważniejsza jest w tym momencie reakcja pacjenta na wypowiedziane zdanie, np. „Nie mam dla pana/ pani dobrych informacji”, „Wyniki badań są gorsze, aniżeli się spodziewaliśmy”. Przekazywanie informacji można kontynuować, jeśli pacjent poprosi o szczegóły i wyjaśnienie. Jeśli nie, należy ustalić inny dogodny termin na spotkanie lub zapytać pacjenta, czy chce, aby ta rozmowa odbyła się w obecności kogoś bliskiego dla pacjenta lub psychologa. Dla części pacjentów taka możliwość przynosi ulgę. Należy pamiętać, aby przekazywać informacje stopniowo, powoli, spokojnie i za każdym razem upewniać się, czy pacjent dobrze zrozumiał to, co zostało wypowiedziane. Informacje należy przekazywać rzeczowo, ale w języku zrozumiałym dla pacjenta. W tym miejscu warto zwrócić uwagę, żeby to pacjent jako pierwszy wypowiedział słowa kluczowe, takie jak nowotwór, rak, przerzuty. Wskazane jest, aby to lekarz powtórzył je za pacjentem.

E – empatia: szczera i autentyczna, emocje

Po przekazaniu informacji lekarz powinien czekać i obserwować reakcję pacjenta. Pacjent może zareagować smutkiem, złością, rozpaczą – gwałtownie lub impulsywnie. Lekarz ma za zadanie rozpoznać te emocje i reakcje, określić ich przyczynę i wskazać, że rozumie związek między przekazanymi informacjami a reakcją pacjenta. W tym miejscu należy okazać pacjentowi empatię: „Chciałbym mieć dla pana/pani lepsze informacje”, „Żałuję, że nie mam lepszych wiadomości”, „To naturalne, co pan/ pani teraz przeżywa”. Można powiedzieć również o swoich uczuciach i zapytać pacjenta o jego, a także wykazać dla nich zrozumienie.

S – podsumowanie i przedstawienie dalszego planu postępowania

Należy się upewnić, że wszystkie informacje zostały przekazane, i sprawdzić z pacjentem, czy zrozumiał, a w razie potrzeby powtórzyć. Pacjent kierowany różnymi nagłymi uczuciami nie będzie w stanie zapamiętać wszystkiego, zatem lekarz potrzebuje zapewnić o swojej dostępności dla pacjenta. Koniecznie trzeba zaznaczyć, że nawet jeśli leczenie przyczynowe nie jest możliwe, to lekarz ma plan działania, na przykład na uśmierzanie bólu, co będzie stanowić nadzieję dla pacjenta. Istotne na tym etapie jest włączenie pacjenta w dalszy plan postępowania i umocnienie jego zaangażowania i współodpowiedzialności. Dzięki takiej postawie pacjent zachowuje poczucie jakiegokolwiek wpływu na swój stan zdrowia [48, 49]. Przykładowe sformułowania podano w tabeli nr 1.

Lekarz również powinien pamiętać, ażeby unikać sformułowań takich jak: „Nic nie możemy dla pana zrobić”, „Zostało panu kilka miesięcy życia”. W sytuacji kiedy dla pacjenta możliwe jest wyłącznie leczenie objawowe, również należy pamiętać o pozostawianiu nadziei i możliwie najłagodniejszym przekazywaniu informacji: „W tej sytuacji raczej mówimy o miesiącach aniżeli latach”, „Zrobimy co w naszej mocy, aby zmniejszyć cierpienie fizyczne. Zajmiemy się zmniejszeniem bólu i dyskomfortu” [50].

Wnioski

Mówiąc o dobrej, skutecznej komunikacji lekarza z pacjentem, można przyjąć pewne ogólne założenia [51]:

Warto dbać o holistyczne traktowanie pacjenta: integrację psychiki i ciała. Mają na nią wpływ kwestie społeczne (w tym także rodzinne), psychiczne i duchowe (nie zawsze rozumiane jako religijność).

Warto uwzględnić fakt, że sytuacji choroby nowotworowej towarzyszą zmiany emocjonalne, zmiany w zakresie potrzeb, sposobu myślenia. Należy pamiętać i wdrażać empatię w rozmowę z pacjentem. Empatia to szczególnego rodzaju wsłuchiwanie się w to, co komunikuje o sobie druga osoba poprzez gesty, milczenie, płacz, zmianę tembru głosu. To psychiczne wejście w świat myśli pacjenta, jego przeżyć i pragnień. Aby rozwijać pozytywne, przyjazne uczucia do pacjenta, należy najpierw zrozumieć i widzieć to, co on przeżywa.

Należy mieć na uwadze, że lekarz i pacjent to relacja, która buduje się od pierwszego kontaktu i na którą dynamiczny wpływ mają dwie strony i wzajemnie na siebie oddziałują. Rodzina pacjenta może mieć znaczący wpływ na proces leczenia i funkcjonowania pacjenta.

Relacja z pacjentem i jego potrzeby względem rozmowy, rodzaju oczekiwanych informacji i innych aspektów kontaktu z lekarzem mogą się znacząco zmieniać w przebiegu choroby.
Nie należy pocieszać pacjenta, a jednocześnie nie zapominać o pozostawianiu nadziei.
W procesie komunikacji istotne jest zwrotne okazanie zrozumienia i słuchania. Komunikacja to zarówno aktywne mówienie, jak i aktywne słuchanie.

Przekazywaniu informacji często towarzyszy tzw. szum informacyjny. Może być on związany z zewnętrznymi bodźcami (na przykład hałas, zapach, inne rozpraszające bodźce), jak i pochodzenia wewnętrznego, wynikający z przeżywanych emocji (na przykład złości lub lęku). Warto zatem zadbać o zapewnienie odpowiednich warunków do przekazu informacji, szczególnie gdy rozmowa jest treściowo i emocjonalnie ważna [52, 53, 54, 55, 56].

Podsumowanie

Nie ma wątpliwości co do korzyści, jakie może odnieść pacjent z właściwej komunikacji z lekarzem. Pacjenci doświadczający dobrego kontaktu i życzliwości przedstawicieli opieki zdrowotnej relacjonują większą satysfakcję, mniejszy stres psychospołeczny i lepsze radzenie sobie z chorobą. Komunikacja na linii lekarz– pacjent ma zatem zasadnicze znaczenie z punktu widzenia komfortu psychicznego pacjenta, na które składa się umiejętność odnalezienia się w roli chorego, jakość życia, przebieg procesu terapii oraz jego następstw. Od umiejętności komunikacyjnych lekarza w dużej mierze zależy to, w jakim stopniu pacjent poradzi sobie z dyskomfortem psychicznym wynikającym z choroby. Ma to również związek z postrzeganiem przez pacjenta własnych możliwości, sprawczości i gotowości do walki z chorobą.

PIŚMIENNICTWO

1. Kaczor M., Michalak A. (2010), Przychodzi pacjent do lekarza… czyli psychologiczne aspekty komunikacji lekarza z pacjentem. „Sztuka Leczenia”.

2. Rębiałkowska-Stankiewicz M. (2015), Komunikacja lekarza z pacjentem w chorobie nowotworowej. „Psychiatria”.

3. Dolińska-Zygmunt G. (2001), Psychologiczne aspekty chorób nowotworowych [w:] G. Dolińska-Zygmunt (red.), Podstawy psychologii zdrowia. Wrocław.

4. Fukui S., Ogawa K., Ohtsuka M., Fukui N. (2008), A randomized study assessing the efficacy of communication skill training on patients’ psychologic distress and coping: nurses’ communication with patients just after being diagnosed with cancer.

5. Łosiak W. (1999), Proces zmagania się ze stresem choroby przez pacjentów [w:] D. Kubacka-Jasiecka, W. Łosiek (red.)., Zmagając się z chorobą nowotworową. Kraków.

6. Kliszcz J., Trzeciak B. (1991), Komunikacja w relacji lekarz–pacjent. Gdańsk, Wyd. Akademii Medycznej w Gdańsku.

7. de Walden-Gałuszko K. (2011), Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Warszawa.

8. de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M. red. (1994), Jakość życia w chorobie nowotworowej. Gdańsk 1994.

9. de Walden-Gałuszko K. (2000), Problemy komunikacji [w:] K. de Walden-Gałuszko (red.). Psychoonkologia. Kraków.

10. Lelonek B., Cieślik A., Kamusińska E. (2013), Problematyka stresu w chorobie nowotworowej. „Problemy Pielęgniarstwa”.

11. Deręgowska J. (2015), Profesjonalna komunikacja w opiece zdrowotnej jako element wsparcia pracowników zawodów medycznych i pacjentów – oczekiwania i potrzeby. „Studia Edukacyjne”, Poznań. doi: 10.14746/se.2015.35.18.

12. Widera A. (2007), Psychologiczne aspekty pacjenta z chorobą nowotworową [w:] B. Bętkowska-Korpala, J. Gierowski (red.), Psychologia lekarska w leczeniu chorych somatycznie. Kraków, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

13. Juczyński Z. (2000), Radzenie sobie ze stresem spowodowanym chorobą nowotworową [w:] K. de Walden-Gałuszko (red.), Psychoonkologia. Kraków, Wydawnictwo Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

14. Ociepka A. (2006), Komunikacja z pacjentem [w:] A. Trzcińska- Green. Psychologia. Podręcznik dla studentów kierunków medycznych. Kraków.

15. Dolińska-Zygmunt G. (2001), Psychologiczne aspekty chorób nowotworowych [w:] G. Dolińska-Zygmunt (red.) Podstawy psychologii zdrowia. Wrocław.

16. Kamińska M., Pawlak-Warszawska A., Baczewska B., Bronikowska A., Ferańska M. (2014), Wydolność pacjentów z chorobą nowotworową a akceptacja choroby. „Studia Medyczne”.

17. Laskowska J., Sanna K. (2018), Lęk przed postępowaniem choroby u pacjentów chorych na nowotwory. „Psychoonkologia”. doi: https:// doi.org/10.5114/pson.2018.92900.

18. Dryhinicz M., Rzepa T. (2018), Poziom lęku, akceptacja choroby i radzenie sobie ze stresem przez pacjentki onkologiczne i nieonkologiczne. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska. doi: http://dx.doi.org/10.17951/j.2018.31.1.7–21.

19. Dobrowolska M. (2013), Wybrane zasoby psychologiczne pacjentek chorych na raka jajnika a stopień nasilenia skutków ubocznych chemioterapii. „Psychoonkologia”.

20. Kopczyńska-Tyszko A. (1999), Reakcje emocjonalne chorujących na nowotwór [w:] D. Kubacka-Jasiecka, W. Łosiak (red.), Zmagając się z chorobą nowotworową. Kraków, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

21. Laskowski W. (2010), O komunikacji twarzą w twarz w perspektywie somatycznej. Investigationes Linguisticae, DOI: 10.14746/il.2010.22.3.

22. Rose J.H., Radziewicz R., Bowmans K.F., O’Toole E.E. (2008), A coping and communication support intervention tailored to older patients diagnosed with late-stage cancer. „Clinical Interventions in Aging”.

23. Deręgowska J. (2015), Profesjonalna komunikacja w opiece zdrowotnej jako element wsparcia pracowników zawodów medycznych i pacjentów – oczekiwania i potrzeby. „Studia Edukacyjne”, Poznań. doi: 10.14746/se.2015.35.18.

24. Sulkowska A., Milewski S., Kaczorowska-Bray K. (2018), Komunikacja lekarz – pacjent w opinii pacjentów. „Logopedia Silesiana”, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice.

25. Sulkowska A., Milewski S., Kaczorowska-Bray K. (2018), Komunikacja lekarz – pacjent w opinii pacjentów. „Logopedia Silesiana”, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice.

26. Maslach Ch. (1998), A multidimensional theory of burnout [w:] C.L. Cooper (red.), Theories of organizational stress. Oxford University Press.

27. Kaźmierczak A. (2011), Wpływ komunikacji z personelem medycznym na doświadczanie choroby przez pacjentów. „Homo Communicativus”.

28. Wyszkowska Z., Białczyk K., Michalski T. (2021), Komunikacja pomiędzy lekarzem i pacjentem u chorych na nowotwory [w:] „Nierówności Społeczne a Wzrost Gospodarczy”.

29. Stangierska I., Horst-Sikorska W. (2007), Ogólne zasady komunikacji między pacjentem a lekarzem. „Forum Medycyny”.

30. Kuczyńska A. (2001), Modele kontaktu lekarza z pacjentem [w:] G. Dolińska-Zygmunt (red.), Elementy psychologii zdrowia. Wrocław, Uniwersytet Wrocławski.

31. Jarosz M.J., Kawczyńska-Butrym Z., Włoszczak-Szubzda A. (2012), Modele komunikacyjne relacji lekarz–pacjent–rodzina. „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu”.

32. Chmielewska-Ignatowicz T. (2017), Komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem onkologicznym w życiu i w serialu – studium narracji. Łódź, Wydawnictwo Biblioteka.

33. Leathers D.G. (2007), Komunikacja niewerbalna. Zasady i zastosowania. Przeł. M. Trzcińska. Warszawa, Wyd. Naukowe PWN.

34. Mehrabian A., Wiener M. (1967), Decoding of Inconsistent Communications. „Journal of Personality and Social Psychology”.

35. Załazińska A. (2006), Niewerbalna struktura dialogu. Universitas, Kraków.

36. Makara-Studzińska M. (2012), Komunikacja z pacjentem. Wydawnictwo Czelej, Lublin.

37. Witkowska-Łuć B. (2016), Znaczenie komunikacji niewerbalnej w relacji terapeutycznej. „Psychiatria i Psychoterapia”.

38. Jarosz M.J., Kawczyńska-Butrym Z., Włoszczak-Szubzda A. (2012), Modele komunikacyjne relacji lekarz–pacjent–rodzina. „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu”.

39. Zielazny P., Zarzeczna-Baran M., Wojtecka A. (2013), System rodzinny a nowotwór – wybrane zagadnienia. „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu”.

40. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E.A., Kudelka A.P. (2010), SPIKES — A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. „Oncologist”.

41. Harrison M.E., Walling A. (2010), What do we know about giving bad news? A review. „Clin. Pediatr.” (Phila.).

42. Lichter E. (1987), Communication in Cancer Care. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York.

43. Hagerty R.G., Butow P.N., Ellis P.M., Dimitry S., Tattersall M.H (2005), Communicating prognosis in cancer care: a systematic review of the literature. „Ann. Oncol.”.

44. Bujnowska-Fedak M., Wróblewska I. (2012), Przekazywanie pacjentowi i jego rodzinie trudnych informacji dotyczących stanu zdrowia [w:] Steciwko A., Barański J. (red.), Porozumiewanie się lekarza z pacjentem i jego rodziną. Wybrane zagadnienia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław.

45. Twycross R.G. (1992), Care of the terminally ill patients. Triangle.

46. de Walden-Gałuszko K. (2000), Problemy komunikacji [w:] K. de Walden-Gałuszko (red.). „Psychoonkologia”, Kraków.

47. Baile W., Buckman R. (2000), SPIKES – A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. „The Oncologist”.

48. Kaplan M. (2010), SPIKES: A Framework for Breaking Bad News to Patients With Cancer. „Clinical Journal of Oncology Nursing” (4).

49. De Benedetto M.A., de Castro A.G., de Carvalho E. et al. (2007), From suffering to transcendence: narratives in palliative care. „Can Fam Physician”.

50. Kircher S.M., Learning to Deliver Bad News. „OncLive” 2011. http:// www.onclive.com/publications/oncolo-gy-fellows/2011/april-2011/ learning-to-deliver-bad--news/1 [dostęp: 20.11.2022].

51. Rębiałkowska-Stankiewicz M. (2015), Komunikacja lekarza z pacjentem w chorobie nowotworowej. „Psychiatria”.

52. de Walden-Gałuszko K., Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Warszawa 2011.

53. Siminoff L.A., Graham G.C., Gordon N.H. (2006), Cancer communication patterns and the influence of patient characteristics: disparities in information-giving and affective behaviors. „Patient Educ. Couns.”.

54. Lin C.S., Hsu M.Y., Chong C.F. (2008), Differences between Emergency Patients and Their Doctors in the Perception of Physician Empathy: Implication for Medical Education. Education of Health.

55. Fagerlind H., Kettis A., Bergström I., Glimelius B., Ring L. (2012), Different perspectives on communication quality and emotional functioning during routine oncology consultations. „Patient Educ. Couns.”.

56. Stangierska I., Horst-Sikorska W. (2007), Ogólne zasady komunikacji między pacjentem a el karzem. „Forum Medycyny Rodzinnej”.

PROF. NADZW. DR HAB. N. MED. MICHAŁ LEW-STAROWICZ

Centrum Terapii Lew-Starowicz; Kierownik Kliniki Psychiatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Związany naukowo z Instytutem Psychiatrii i Neurologii. Jako pierwszy w Polsce uzyskał certyfikat specjalisty medycyny seksualnej (FECSM) afiliowany przez European Union of Medical Specialists.

DR N. MED. IZABELA JĄDEREK

Posiada certyfikat seksuologa klinicznego Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego oraz certyfikat seksuologa Europejskiej Federacji Seksuologicznej (EFS) i Europejskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej (ESSM). Absolwentka Uniwersytetu SWPS na kierunku psychologia kliniczna. Ukończyła też studia podyplomowe na kierunku seksuologia kliniczna na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Absolwentka Profesjonalnej Szkoły Psychoterapii organizowanej przez Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.