Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) to stan charakteryzujący się mimowolnym oddawaniem moczu, występującym w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego spowodowanego wysiłkiem lub wysiłkiem, kichaniem lub kaszlem. Szacunki dotyczące jego rozpowszechnienia w populacji kobiet wahają się od 10% do 40%.

 

Mimowolne oddawanie moczu to wynik wady cewki moczowej, która prowadzi do nieprawidłowej funkcji zwieracza i niezdolności do przeciwstawienia się zwiększonemu ciśnieniu w pęcherzu. Czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju wysiłkowego nietrzymania moczu są porody, operacje miednicy, otyłość, menopauza i palenie tytoniu. U kobiet nietrzymanie moczu jest zwykle wynikiem wielu zabiegów chirurgicznych oraz niskiego poziomu estrogenu z powodu wieku. W takich przypadkach zwieracz cewki moczowej nie jest w stanie wytworzyć wystarczającego oporu, aby zatrzymać mocz w pęcherzu, gdy ciśnienie w pęcherzu jest podwyższone [1].

Leczenie WNM obejmuje leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Konserwatywne metody leczenia koncentrują się na zmianie stylu życia, treningu mięśni pęcherza i miednicy lub elektronicznej stymulacji mięśni dna miednicy. Chociaż leczenie zachowawcze może przynieść doskonałe wyniki, wielu pacjentów doświadcza słabych wyników z powodu niskiej trwałości i wskaźników przestrzegania zaleceń [13, 14]. Jeśli chodzi o interwencję chirurgiczną w leczeniu WNM złotym standardem jest zabieg podwieszenia środkowej cewki moczowej [15, 16].

Jednak mogą wystąpić niekorzystne skutki operacji przezpochwowej: dysfunkcja oddawania moczu, dyspareunia i ból. Z powodu tych możliwych powikłań chorzy często niechętnie poddają się interwencji chirurgicznej [17]

WNM po ciąży

Czy wysiłkowe nietrzymanie moczu występujące w czasie ciąży zanika? Bardzo ciekawe badanie przeprowadził ze swoimi współpracownikami Viktrup [2]. Okazało się, że wśród kobiet, które zgłosiły wysiłkowe nietrzymanie moczu w czasie ciąży, mniej niż 5% miało objawy 12 miesięcy po porodzie. Jednak tę sama grupę przebadano raz jeszcze po 5 latach. Ogólna częstość wysiłkowego nietrzymania moczu po 5 latach po porodzie wynosiła 30%. Wśród kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu związanym z ciążą, ale z pełną remisją po 3 miesiącach po porodzie, objawy powróciły 5 lat później u 42%. Do 92% osób z wysiłkowym nietrzymaniem moczu w 3 miesiące po porodzie rozwinęło wysiłkowe nietrzymanie moczu 5 lat później. Badacze doszli do wniosku, że pierwsza ciąża i poród są ważne w rozwoju długotrwałego wysiłkowego nietrzymania moczu, a stosowanie podciśnienia i nacięcia krocza wydaje się zwiększać to ryzyko.

Schytt i współpracownicy [3] badali rozpowszechnienie i czynniki prognostyczne wysiłkowego nietrzymania moczu 1 rok po porodzie. Badana kohorta obejmowała 2390 Szwedek, które wypełniły kwestionariusze w czasie ciąży i ponownie po 2 miesiącach i 1 roku po porodzie. W ciągu roku po porodzie 22% kobiet cierpiało na nietrzymanie moczu ze stresu, ale tylko 2% uznało to za poważny problem. Najsilniejszym czynnikiem prognostycznym wysiłkowego nietrzymania moczu po 1 roku, zarówno u pierworódek, jak i wieloródek, było nietrzymanie moczu podczas ciąży i 4–8 tygodni po porodzie. Spośród osób, które cierpiały na nietrzymanie moczu w trzecim trymestrze ciąży, od 31% do 41% cierpiało na nietrzymanie moczu 1 rok po porodzie. Spośród tych, które miały nietrzymanie moczu 4 do 8 tygodni po porodzie, 44% do 59% miało nietrzymanie moczu 1 rok po porodzie. Innymi czynnikami prognostycznymi niezwiązanymi z liczbą porodów były otyłość i zaparcia w czasie ciąży i po porodzie. Obserwacje te sugerują, że etiologia wysiłkowego nietrzymania moczu jest bardziej skomplikowana niż wcześniej szacowano, a początek nietrzymania moczu jest również związany ze stanem ciąży [3].

Lily i inni [4] spróbowali ocenić, czy na fakt występowania WNM po porodzie wpływa rodzaj porodu. Do badania zakwalifikowano 315 kobiet rodzących kleszczami (n = 90), próżniowo (n = 75) lub spontanicznie (n = 150). Ogółem 42 z 315 kobiet (13,3%) skarżyło się na wysiłkowe nietrzymanie moczu 2 tygodnie po porodzie. W wywiadzie trzymiesięcznym 27 z 294 kobiet (9%) skarżyło się na nietrzymanie moczu, podczas gdy po 1 roku było to 5,2% (15 z 286). Częstość wysiłkowego nietrzymania moczu dwa tygodnie po porodzie była podobna wśród kobiet urodzonych spontanicznie, podciśnieniowo lub kleszczami (odpowiednio 13,3%, 13,3% i 12,2%). Po 3 miesiącach i 1 roku po porodzie częstość wysiłkowego nietrzymania moczu była istotnie wyższa w grupie kleszczyków (odpowiednio 15,3% i 11%) w porównaniu z samoistnym (7,2% i 2,9%) oraz podciśnieniem (7% i 2,8%) [4].

Ćwiczenia

Trening mięśni dna miednicy jest najczęściej stosowaną metodą fizjoterapeutyczną kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Czasami jest również zalecany w przypadku mieszanego nietrzymania moczu i rzadziej nietrzymania moczu z nagłego parcia. Morkved i inni [5] przeprowadzili badanie polegające na podzieleniu grupy 198 pacjentek na dwie podgrupy: ćwiczących i kontrolną. Osiem tygodni po porodzie grupa ćwicząca uczestniczyła w 8-tygodniowym intensywnym kursie ćwiczeń mięśni dna miednicy, trenując w grupach prowadzonych przez fizjoterapeutę przez 45 minut raz w tygodniu. Ponadto proszono ich o ćwiczenia w domu co najmniej trzy razy w tygodniu. Grupa kontrolna postępowała zgodnie ze zwykłymi pisemnymi instrukcjami poporodowymi ze szpitala. Na początku badania (8 tygodni po porodzie) nie było istotnej różnicy w liczbie kobiet z nietrzymaniem moczu w grupie trenującej w porównaniu z grupą kontrolną. W 16 tygodniu po porodzie, po 8-tygodniowym okresie leczenia, wystąpiła istotna (p <0,01) różnica na korzyść grupy ćwiczącej.

Dumoulin dokonała w 2018 roku przeglądu piśmiennictwa dotyczącego badań porównawczych oceniających skutków treningu mięśni dna miednicy u kobiet z nietrzymaniem moczu w porównaniu z kobietami u którego takiego leczenia nie zastosowano, leczono placebo lub wykonano leczenie pozorowane [5]. W sumie przegląd objął 31 badań z udziałem 1817 kobiet z 14 krajów. Ćwiczące kobiety z WNM, ośmiokrotnie częściej zgłaszały wyleczenie (56% w porównaniu z 6%;). W przypadku kobiet problemem nagłego parcia, te z grupy ćwiczącej miały pięciokrotnie lepsze efekty wyleczenia (35% w porównaniu z 6%).

Dumoulin konkluduje, że na podstawie dostępnych danych możemy być pewni, że trening mięśni miednicy może wyleczyć lub złagodzić objawy WNM i wszystkich innych typów UI. Może zmniejszyć liczbę epizodów przecieków, ilość wycieków podczas krótkich testów elektrodowych w klinice i objawy w kwestionariuszach dotyczących objawów nagłego parcia [6].

Z tych analiz wynika, że ćwiczenia mogą być bardzo pomocne w poradzeniu sobie z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Jednak nie może to być jedyna terapia. Efekty leczenia wahają się pomiędzy 30 a 50 proc. w najlepszym wypadku. A potrzebujemy potrzebujemy terapii znacznie skuteczniejszej

Leczenie laserem

Laseroterapia odgrywa coraz ważniejszą rolę terapeutyczną w różnych schorzeniach, a ostatnio zyskała zainteresowanie jako nieinwazyjna opcja leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Do tego celu używany jest frakcyjny laser CO2 lub nieablacyjny laser Er: YAG. Promieniowanie laserowe wywołuje zmiany morfologiczne w tkankach pochwy. Dane z nierandomizowanych badań klinicznych sugerują, że terapia laserowa może złagodzić suchość pochwy i dyspareunię, a także wpłynąć na poprawę WNM. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu terapię laserem można zastosować jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku stanu łagodnego lub umiarkowanego [7].

Laser erbowy

W 2014 roku FDA zatwierdziła wskazanie nieinwazyjnego lasera Er: YAG w uroginekologii. Laser Er: YAG ma tryb SMOOTH, który emituje impulsy laserowe z sondy pochwy, uwalniając pulsacyjne ciepło do ściany pochwy w celu skrócenia międzycząsteczkowych wiązań poprzecznych kolagenu, obkurczania włókien kolagenowych i zwiększania produkcji kolagenu [8, 9]. Wydaje się, że efekt cieplny lasera pochwy wzmacnia podparcie ściany pochwy poprzez neokolagenezę, a następnie pomaga w leczeniu WNM.

Aby uzyskać skurcz kolagenu przy zachowaniu jego struktury bez zniszczenia, należy utrzymywać temperaturę około 60–65°C. Są trzy główne elementy mechanizmu działania: efekt foto-termiczny wnikający do 0,5 mm w głąb ściany pochwy i powodujący natychmiastowe obkurczenie tkanki, które może objąć nawet 30% objętości tkanki. Drugi efekt mechaniczne obkurczanie głębszych warstw tkanki w następstwie skurczu górnych warstw tkanki, poddanych obróbce termicznej warstw. Trzeci mechanizm to generowanie nowych włókien kolagenowych, które dodatkowo przyczyniają się do poprawy grubości, elastyczność i twardość ścianek pochwy [18 – 20].

Fistonić już w 2012 roku przeprowadził badanie pilotażowego, próbując ocenić skuteczność i bezpieczeństwa nieablacyjnego leczenia laserowego we wczesnych stadiach WNM. W badaniu wzięło udział 39 pacjentek cierpiących na łagodne do umiarkowanego WNM. Poddano je leczeniu laserem Er: YAG (2940 nm) w nieablacyjnym trybie frakcyjnym. Wizyty kontrolne zaplanowano po 1 miesiącu u 39 pacjentek, po 3 miesiącach u 22 pacjentek i po 6 miesiącach u 6 pacjentek. Wstępne wyniki oceny po leczeniu wykazały znaczną poprawę (p <0,05). Średni czas trwania skurczu mięśni mierzony perineometrią po 1 miesiącu wzrósł o 4,7 s, po 3 miesiącach o 11,8 s, a po 6 miesiącach o 22,8 s [10].

Do podobnych wniosków doszedł Vizintin. Nieablacyjne, tylko termiczne impulsy erbowe w trybie SMOOTH są używane do wywoływania hipertermii kolagenu pochwowego, a następnie przebudowy kolagenu i syntezy nowych włókien kolagenowych, co skutkuje poprawą napięcia i elastyczności tkanki pochwy. Wyniki pokazały, że laser erbowy w trybie SMOOTH wydaje się być skuteczną i bezpieczną metodą leczenia wiotkości pochwy, wysiłkowego nietrzymania moczu, wypadania narządów miednicy i atrofii pochwy [11].

W 2019 roku opublikowano badanie Kun-Ling Lina, w którym wzięło udział 100 pacjentek. Leczenia laserem Er: YAG wyniosła około 75,5% [12]. 90% kobiet, które przeszły laserowe leczenie pochwy Er: YAG zostało sklasyfikowanych jako WNM I lub II stopnia; dlatego skuteczność leczenia ciężkiego WNM (stopień III) powinna być dalej badana.

Generalnie podczas zabiegu pacjenci nie odczuwają bólu. Co najwyżej jest to niewielki dyskomfort. W badaniu przeprowadzonym przez Urška , pacjentki oszacowały ból średnio na poziomie 0,5 punktu w skali 0 – 10. Najwyższy zgłoszony ból to 3. Ponadto zaobserwowano, że przy każdym kolejnym zabiegu u tej samej pacjentki występował mniejszy dyskomfort w porównaniu z poprzednim zabiegiem. Pacjentki nie zgłosili żadnych istotnych skutków ubocznych po terapii. Jedynym zauważonym efektem ubocznym była zmiana rodzaju nietrzymania moczu: po pierwszym zabiegu u 11 pacjentów (6,3%), u których przed leczeniem wystąpiło WNM, wystąpiło przemijające UUI jako powikłanie. Po drugim zabiegu UUI wystąpił de novo u siedmiu pacjentów (4%) z grupy WNM.

W tym samym badaniu Urška zastanawał się czy wiek pacjentek wpływa na skuteczność terapii l;aserowej. Okzało się, że nie. Dokonując podziału pacjentów na grupy przed (wiek <55 lat) i po menopauzie (wiek> 55 lat) nie znaleziono różnic statystycznych pomiędzy tymi dwiema grupami. Generalnie w tym badaniu u pacjentów z WNM ocenionym przed leczeniem UI uległo istotnej poprawie w 77% przypadków (88 pacjentów) [21].

Laser CO2

Bardzo podobną skuteczność leczenia notuje się przy użyciu frakcyjnego lasera CO2. Wykazano, że laseroterapia frakcyjna mikroablacyjna jest potencjalną niechirurgiczną alternatywą leczenia WNM [22, 23]. Subkliniczny efekt termiczny tkanki wiązki lasera indukuje ludzkie fibroblasty skóry do zapoczątkowania kaskady gojenia zapalnego, stymulując de novo syntezę kolagenu i elastyny, co skutkuje grubszym nabłonkiem pochwy o większej średnicy, bogatych w glikogen komórkach nabłonkowych [24 - 26]. Badanie wykonane przez Behnia-Willisona wykazało, że po 3 zabiegach z użyciem lasera CO2 w odstępach od 4 do 6 tygodni objawy WNM uległy poprawie u 80% uczestników po 3 miesiącach (p <0,01) i że korzyści te utrzymywały się u 75% uczestników po 12 miesiącach (p <0,01) [27].

 

Piotr Szymański, Beata Sterlińska-Tulimowska

 CYTAT: Laserowe leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu; Szymański P., Sterlińska-Tulimowska B. Nowy Gabinet Ginekologiczny 2/2021 p.18-21

PIŚMIENNICTWO:

1. John F. Schnelle, in Comprehensive Clinical Psychology, Clinical Geropsychology, 1998
2. Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 82–7.DOI: 10.1067/mob.2001.114501
3. Erica Schytt; Gunilla Lindmark, Ulla Waldenström; Symptoms of stress incontinence 1 year after childbirth: prevalence and predictors in a national Swedish sample; 2004; DOI: 10.1111/j.0001-6349.2004.00431
4. Lily A. Arya, MD, Neil D. Jackson, MD, Deborah L. Myers, MD, Anila Verma, MBBS, PhD; Risk of new-onset urinary incontinence after forceps and vacuum delivery in primiparous women. DOI:https://doi.org/10.1067/mob.2001.120365
5. Mørkved S. Bø K.; The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise in the prevention and treatment of urinary incontinence; International Urogynecology Journal volume 8, pages217–222(1997) DOI: 10.1007/BF02765817
6. Chantale Dumoulin Licia P Cacciari, E Jean C Hay-Smith; Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women, DOI: 10.1002 / 14651858.CD005654
7. Gambacciani M. Palacios S.; Laser therapy for the restoration of vaginal function; 2017 DOI:https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2017.01.012
8. M. El-Domyati, T. Abd-El-Raheem, W. Medhat, H. Abdel-Wahab, and M. A. Anwer, “Multiple fractional erbium: Yttrium-aluminum-garnet laser sessions for upper facial rejuvenation: Clinical and histological implications and expectations,” Journal of Cosmetic Dermatology, vol. 13, no. 1, pp. 30–37, 2014.
9. H. Abrahamse, “Regenerative medicine, stem cells, and low-level laser therapy: future directives,” Photomedicine and Laser Surgery, vol. 30, no. 12, pp. 681-682, 2012.
10. Fistonić, Ivan; Findri Guštek, Štefica; Fistonić, Nikola; Minimally invasive laser procedure for early stages of stress urinary incontinence; Journal of the Laser and Health Academy, 1 (2012), 67-74
11. Vizintin Z.,Lukac M., Kazic M., Tettamanti M. Erbium laser in gynecology DOI: 10.3109/13697137.2015.1078668
12. Lin, Kun-Ling Chou, Shih-Hsiang Long, Cheng-Yu; Effect of Er:YAG Laser for Women with Stress Urinary Incontinence; DOI: 10.1155/2019/7915813
13. N. Singh, M. Rashid, L. Bayliss, and P. Graham, “Pelvic floor muscle training for female urinary incontinence: Does it work?” Archives of Gynecology and Obstetrics, vol. 293, no. 6, pp. 1263–1269, 2016.
14. K. Bø, “Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction,” World Journal of Urology, vol. 30, no. 4, pp. 437–443, 2012.
15. M. Serati, S. Salvatore, S. Uccella et al., “Surgical treatment for female stress urinary incontinence: What is the gold-standard procedure?” International Urogynecology Journal, vol. 20, no. 6, pp. 619–621, 2009.
16. H. Shaker, A. Alokda, and H. Mahmoud, “The Twister laser fiber degradation and tissue ablation capability during 980-nm high-power diode laser ablation of the prostate. A randomized study versus the standard side-firing fiber,” Lasers in Medical Science, vol. 27, no. 5, pp. 959–963, 2012.
17. L. Brubaker, P. A. Norton, M. E. Albo et al., “Adverse events over two years after retropubic or transobturator midurethral sling surgery: findings from the Trial of Midurethral Slings (TOMUS) study,” American Journal of Obstetrics & Gynecology, vol. 205, no. 5, pp. 498.e1–498.e6, 2011.
18. Drnovsek‐Olup B, Beltram M, Pizem J. Repetitive Er: YAG laser irradiation of human skin: A histological investigation. Lasers Surg Med 2004; 35: 146– 151
19. Hantash BM, Ubeid AA, Chang H, Kafi R, Bradley Renton B. Bipolar fractional radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med 2009; 41: 1– 9.
20. Dams SD, de Liefde‐van Beest M, Nuijs AM, Oomens CW, Baaijens FP. Pulsed heat shocks enhance procollagen type I and procollagen type III expression in human dermal fibroblasts. Skin Res Technol 2010; 16(3): 354– 364.
21. Urška B. Senčar S. Lenasi H., Novel minimally invasive laser treatment of urinary incontinence in women (2015) DOI: 10.1002/lsm.22416
22. D.P. Keane, T.J. Sims, P. Abrams, A.J. Bailey; Analysis of collagen status in premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence; Br J Obstet Gynaecol, 104 (9) (1997), pp. 994-998
23. T. Rechberger, K. Postawski, J.A. Jakowicki, Z. Gunja-Smith, J.F. Woessner Jr. Role of fascial collagen in stress urinary incontinenceAm J Obstet Gynecol, 179 (1) (1998), pp. 1511-1514
24. N. Zerbinati, M. Serati, M. Origoni, M. Candiani, T. Iannitti, S. Salvatore, et al. Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatmentLasers Med Sci, 30 (1) (2015), pp. 429-436
25. P.A. Moalli, S.H. Shand, H.M. Zyczynski, S.C. Gordy, L.A. Meyn Remodeling of vaginal connective tissue in patients with prolapse Obstet Gynecol, 106 (5) (2005), pp. 953-963
    S. Salvatore, U. Leone Roberti Maggiore, S. Athanasiou, M. Origoni, M. Candiani, A. Calligaro, et al. Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study Menopause, 22 (8) (2015), pp. 845-849
26. Fariba Behnia-Willison,Tran T.T. Nguyen,Behrang Mohamadi,Thierry G. Vancaillie,Alan Lam,Nadia N. Willison,Jett Zivkovic,Richard J. Woodman,Monika M. Skubisz ; Fractional CO2 laser for treatment of stress urinary incontinence DOI: 10.1016/j.eurox.2019.100004