Mama z HIV a dziecko zdrowe? Jak zwiększyć szansę najbardziej bezbronnych na życie bez wirusa? Od początku 2011 r. wprowadzono specjalne procedury mające za zadanie przeciwdziałać transmisji HIV od mamy do nienarodzonego oraz noworodka. Wiele kobiet spodziewających się potomstwa nie jest nawet świadomych, że są nosicielkami tego wirusa.

Istotne jest przeprowadzenie z ciężarną wywiadu ze zwróceniem uwagi na zakażenie HIV. Niewiedza o zakażeniu stanowi poważne zagrożenie zarówno dla nieświadomego personelu medycznego, jak i dla samego dziecka, który rozwija się w łonie chorej mamy. Osoby sprawujące opiekę w czasie ciąży i porodu nad ciężarną, i wiedzące o jej nosicielstwie HIV, są w stanie odpowiednio się zabezpieczyć. Gorzej, gdy kobieta nie wie lub nie chce ujawnić faktu zakażenia.

Odrobina statystyki

Na świecie liczba kobiet zakażonych HIV niestety stale rośnie, przy czym w Polsce przekracza już 30 proc. całej populacji osób zakażonych HIV (ok. 10 000 zarejestrowanych zakażeń). Jednak ponad 50 proc. osób zakażonych wirusem HIV nie jest tego świadoma. W większości krajów Unii Europejskiej odsetek ciężarnych, u których wykonuje się badanie w kierunku HIV, przekracza 60 proc., a w niektórych (Anglia, Holandia, Francja) sięga 98 proc. W naszym kraju liczba ta nie przekracza 10 proc.

W Polsce corocznie jest ok. 70-100 porodów u kobiet seropozytywnych. Mimo to od samego początku epidemii HIV (czyli od 1985 roku) w naszymkraju zarejestrowano zaledwie 147 zakażeń u noworodków Kluczową sprawą dla zapobiegania przekazywaniu HIV od matki do dziecka jest rozpoznanie, czy ciężarna i karmiąca jest nosicielką. Przeniesienie wirusa z mamy na dziecko jest głównym źródłem zakażeń u noworodków. Ponad 30 proc. zakażeń następuje u noworodków, które są karmione piersią.

Możliwe jest jednak unikniecie tego zakażenia przez stosowanie wielolekowej terapii przeciwwirusowej podczas ciąży i porodu u matki oraz u dziecka przez 4-6 tygodni po urodzeniu, selektywne cięcie cesarskie oraz unikanie karmienia piersią. To przypomnienie, ale istotne, gdyż w ten sposób można zmniejszyć ryzyko transmisji do poziomu poniżej 1 proc. Nadal jednak zdarzają się przypadki, że HIV u mamy jest rozpoznawany dopiero po zdiagnozowaniu AIDS u noworodka.

Na Konferencji Ministrów Zdrowia Krajów Regionu Europejskiego w Dublinie w 2004 r., Polska podpisała wspólną deklarację, która zobowiązała rządy do eliminacji zakażenia HIV u dzieci do 2010 r. we wszystkich krajach europejskich, również w Polsce.

Opieka przedporodowa

Podczas pierwszej wizyty u lekarza położnika – ginekologa wszystkim pacjentkom należy zaproponować badanie w kierunku HIV, a jego wykonanie lub odmowę powinno się zanotować w karcie prowadzenia ciąży i w dokumentacji. Jeśli ciężarna nie zgodzi się na taki test przy pierwszej wizycie, nie należy się zniechęcać i ponownie ten test zaproponować.

Jednak nie później niż w II-gim trymestrze ciąży. Jeśli pacjentka nadal nie wyraża zgody na diagnozowanie w kierunku HIV, należy ją traktować jak osobę zakażoną (zasada universal precautions). Ponadto, u ciężarnych objętych opieką przedporodową, po 20 tygodniu ciąży należy wykonać badanie w trybie pilnym (cito) lub zastosować rapid test (po uzyskaniu świadomej zgody kobiety).

Jest to szczególnie ważne u kobiet z zagrażającym porodem przedwczesnym. Znów wykonanie lub odmowę wykonania tego badania należy odnotować w dokumentacji lekarskiej. Gdy okaże się, że mamy do czynienia z kobietą seropozytywną, należy jak najszybciej zapewnić jej specjalistyczną, multidisciplinarną (ginekolog – położnik, specjalista chorób zakaźnych, zajmujący się terapią osób żyjących z HIV, pediatra) opiekę podczas ciąży i porodu. W przypadku kobiet ciężarnych uzależnionych od środków psychoaktywnych powinna być też zapewniona opieka psychiatry. Do grona osób opiekujących się pacjentką HIV+ należy też koniecznie włączyć pracownika socjalnego.

Ośrodek sprawujący opiekę przedporodową kieruje ciężarną HIV+ do oddziału referencyjnego w 36 tygodniu ciąży. Ośrodek ten powinien powiadomić oddział położniczy oraz neonatologiczny szpitala referencyjnego, w którym odbędzie się poród seropozytywnej mamy, najpóźniej w 36 tygodniu jej ciąży. Istotną rzeczą, o której należy pamiętać mając do czynienia z ciężarną HIV+, jest wykonanie badań w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową na początku ciąży i powtórzenie ich w 28 tygodniu ciąży (w szczególności WZW C i B).

U pacjentek, u których wykonuje się amniocentezę, należy wykonać badanie w kierunku HIV przed wykonaniem badania głównego (po uzyskaniu świadomej zgodny kobiety). Czasem zdarza się, że z różnych powodów miejsce sprawowania opieki przedporodowej ulega zmianie, a także ciężarną HIV+ przenosi się do innego oddziału. Bardzo ważne jest wówczas, by wszystkie wyniki badań tej pacjentki zostały przesłane do odpowiedniej osoby, która dalej będzie sprawowała opiekę.

W przypadku zaginięcia wyników badań, odpowiednie badania należy koniecznie powtórzyć. Każdej rodzącej mamie zgłaszającej się do porodu bez wyniku badania w kierunku HIV – należy zaproponować wykonanie testu ekspresowego (rapid test) przed przyjęciem na salę porodową. Dotyczy to szczególnie kobiet nie objętych uprzednio opieką przedporodową oraz tych, które uprzednio nie zgodziły się na wykonanie badania. Fakt ten należy odnotować w dokumentacji medycznej.

Terapia antyretrowirusowa

Decyzję co do momentu rozpoczęcia terapii antyretrowirusowej oraz sposobu jej stosowania i monitorowania podczas ciąży podejmuje lekarz chorób zakaźnych, specjalizujący się w terapii osób żyjących z HIV, na podstawie rekomendacji Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS. W czasie ciąży obowiązuje natomiast stan-dardowe monitorowanie terapii ARV, tj. kontrola liczby CD4 oraz wiremii (VL) co 12 tygodni, czyli w każdym trymestrze.

Ostatnie badanie VL-HIV należy wykonać w 36 tygodniu ciąży. Innym badaniem, które trzeba wykonać według nowych procedur, jest badanie oporności. Należy je wykonać wówczas, gdy leczenie jest nieskuteczne, suboptymalne oraz gdy kobieta została zakażona przez partnera, u którego stwierdzono oporność na leki.

Sposób stosowania profilaktycznej terapii ARV podczas porodu oraz u dziecka po porodzie powinien być ustalony wcześniej przez zespół sprawujący opiekę, a oddział, w którym odbędzie się poród kobiety seropozytywnej, powinien odpowiednio wcześniej zabezpieczyć takie leki, których stosowanie będzie konieczne u matki podczas porodu i u dziecka po porodzie.

Opieka podczas porodu

Personel medyczny, który będzie sprawował opiekę nad rodzącą HIV+, powinien być o tym uprzedzony, mieć dostęp do wyników badań oraz być odpowiednio wyszkolny. Zespół ten powinien również znać zalecenia (plan porodu, zalecany sposób ukończenia ciąży, stosowanie ARV), ustalone wcześniej przez lekarzy sprawujących opiekę w ciąży (lekarza położnika i lekarza chorób zakaźnych). Wskazania do cięcia cesarskiego u mamy serpozytywnej, ustalone przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, są takie same jak w przypadku kobiet nie zakażonych.

Dodatkowo, cięcie cesarskie u kobiet zakażonych HIV, należy wykonać w tych wszystkich przypadkach, gdy kobiety otrzymują kombinowaną terapię antywirusową i stwierdza się u nich wykrywalny poziom wiremii (>50 kopii RNA HIV/ml). Inną opcją jest selektywne cięcie cesarskie, które należy rozważyć u tych mam HIV+, u których stwierdza się współistniejące zakażenie HIV i HCV.

Ten typ cięcia cesarskiego jest także wskazany u kobiet z niewykrywalną wiremią, otrzymujących HAART (wysoce aktywną terapię antyretrowirusową). Poród drogami i siłami natury u kobiet zakażonych HIV powinien być zalecany tylko w przypadku, gdy ciężarna otrzymywała skojarzoną terapię antyretrowirusową (HAART) podczas ciąży i poziom wiremii jest niewykrywalny.

Podczas porodu należy unikać inwazyjnych procedur położniczych: amniotomii, elektrody bezpośredniej ze skalpu płodu, pobierania pH ze skalpu płodu, nacięcia krocza, kleszczy oraz próżniociągu położniczego.

Okres poporodowy

Noworodkowi jak najwcześniej należy rozpocząć podawanie leków antyretrowirusowych. Dokładny czas rozpoczęcia profilaktycznej terapii ARV powinien być odnotowany w dokumentacji medycznej. Jeśli doszło do jakichkolwiek opóźnień, należy w dokumentacji zamieścić stosowne wyjaśnienia. Noworodkowi należy wykonać badania, które są zalecane przez PTNAIDS w ciągu pierwszych 5 dni życia (przed wypisaniem z oddziału noworodkowego ).

Wyniki tych badań powinny być przekazane do ośrodka, który będzie sprawował dalszą opiekę nad dzieckiem. Bardzo ważnym zaleceniem jest unikanie karmienia piersią. Mama HIV+ powinna od lekarza otrzymać wyczerpującą poradę dotyczącą sztucznego żywienia dziecka. Jeśli zdarzy się sytuacja, że nie wykonano badania w kierunku HIV podczas ciąży, noworodkowi należy niezwłocznie po porodzie wykonać test w kierunku HIV, po uprzednim poinformowaniu o tym jego mamy (badanie rutynowe, jak w przypadku np. fenyloketonurii).

Jeśli okaże się, że wynik HIV jest dodatni, trzeba jak najszybciej powiadomić o tym jego rodziców oraz ordynatora oddziału położniczego. Przez cały czas opieki nad kobietą ciężarną zakażoną HIV i jej dzieckiem obowiązuje całkowita tajemnica lekarska dotycząca wyniku testu w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV.

Przyjmowanie leków antyretrowirusowych przez ciężarną, a następnie noworodka wiąże się z ryzykiem wczesnej, głębokiej niedokrwistości. Noworodki objęte profilaktyką ARV powinny mieć zatem skontrolowaną morfologię krwi już w drugiej dobie życia, jeszcze przed wypisem ich z oddziału noworodkowego, a potem nie później niż w 14 dobie życia.

W celu jak najwcześniejszego zapobiegania niedokrwistości należy stosować preparaty żelaza i kwas foliowy, natomiast zaobserwowanie pogłębiania się tego problemu jest wskazaniem do stosowania rekombinowanej erytropoetyny. Może okazać się także konieczne uzupełniające przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych.

Stosowanie trzylekowej profilaktyki u dziecka wymaga, poza badaniami diagnostycznymi w kierunku zakażeń wertykalnych, monitorowania glikemii, funkcji wątroby oraz nerek. Dalszą opiekę nad noworodkami urodzonymi przez matki zakażone HIV powinny prowadzić ośrodki referencyjne. Dlatego też przed wypisaniem noworodka z oddziału należy uzgodnić termin wizyty w takim ośrodku, nie później niż do 14 doby życia dziecka. Katarzyna Jankowska

 

Przygotowano szczegółowe wskazania i zalecenia, które obejmują:

• opiekę przedporodową,
• monitorowanie i profilaktyczną terapię antyretrowirusową (ARV),
• opiekę podczas porodu,
• zasady podawania leków antyretrowirusowych podczas porodu,
• okres poporodowy,
• postępowanie z noworodkiem matki zakażonej HIV oraz
• profilaktykę u noworodka.

 

Wczesna diagnostyka

Wczesną diagnostykę u wszystkich noworodków i niemowląt w Polsce
prowadzi Pracownia Diagnostyki Molekularnej Wojewódzkiego
Szpitala Zakaźnego w Warszawie (tel. 022 33 55 238).

 

Postępowanie z noworodkiem matki zakażonej HIV

Wprowadzone procedury wyszczególniają następujące czynności do
wykonania po urodzeniu dziecka przez mamę HIV+.
Są to:
• Dokładne obmycie noworodka jak najszybciej po urodzeniu.
• Odessanie z górnych dróg oddechowych wód płodowych i innych
wydzielin matki.
• Rozpoczęcie profilaktyki w ciągu 24 godzin po porodzie.
• Unikane karmienia piersią.
• W ciągu pierwszych 24 godzin życia:
- szczepienie przeciwko WZW B, u dzieci matek HBsAg(+) łącznie
z immunoglobuliną anty HBs (w ciągu 12 h).
- Nie należy szczepić BCG - szczepienie BCG jest bezwzględnie przeciwwskazane
u dzieci zakażonych HIV.
- Decyzję o szczepieniu BCG podejmuje pediatra prowadzący dalszą
opiekę nad dzieckiem, po wykluczeniu zakażenia HIV i wykonaniu
próby tuberkulinowej.
• W pierwszych 2 dobach życia kontrola morfologii krwi obwodowej.
• Do 5 doby życia - pierwsze badanie w kierunku zakażenia HIV.
Dalszą diagnostykę należy uzgodnić z ośrodkiem prowadzącym opiekę
nad dziećmi matek HIV+.
• Rozpoczęcie zapobiegawczego stosowania leków antyretrowirusowych
nie wpływa na badania diagnostyczne.
• Pierwsze badania należy wykonać w ciągu pierwszych 5 dni życia
noworodka, są to:
- morfologia krwi obwodowej z rozmazem,
- oznaczenie liczby limfocytów CD4 i CD8,
- hodowla wirusa,
- PCR HIV.
- Krew musi być pobrana sterylnie, nie z pępowiny i w ciągu 24 godzin
należy ją przetransportować do laboratorium.

Profilaktyka u noworodka

Zależy ona od ryzyka zakażenia wertykalnego:
• Jeśli matka była leczona HAART, nie miała głębokiego niedoboru
odporności i wiremia VL-HIV RNA w 34 - 36 tygodniu ciąży wynosiła
<50 kopii/ml oraz nie było żadnych dodatkowych czynników ryzyka,
to noworodek może otrzymać tylko jeden lek: Retrovir przez 4 - 6 tygodni.
• Jeśli w 34 - 36 tygodniu ciąży VL HIV> 50 kopii/ml i < 1000 kopii/
ml, ciążę ukończono planowym cięciem cesarskim, to dziecko
otrzymuje dwa leki: Retrovir i Epivir przez 4 tygodnie.
• Dziecko otrzymuje 3 leki: Retrovir, Epivir i Viramune przez 2 tyg.
a następnie przez kolejne 2 tyg. tylko Retrovir i Epivir, jeśli:
- W 36 tygodniu ciąży VL HIV RNA>1000 kopii/ml lub nieznana wiremia.
VL HIV w 36 Hbd 4h od odejścia
wód lub krwawienie przed porodem lub wykonano amniotomię
lub zastosowano kleszcze albo próżniociąg, cięcie ze wskazań
nagłych.
- Profilaktykę zastosowano dopiero w czasie porodu lub tylko u noworodka.
Jeśli wystąpił więcej niż jeden z ww. czynników ryzyka, to rozważyć
podanie noworodkowi : Retroviru, Epiviru i Kaletry przez 4 tygodnie