Choć nowe zasady dotyczące dokumentacji medycznej obowiązują już od pół roku, to Ministerstwo Zdrowia dopiero niedawno opublikowało szczegółowe informacje na ich temat. Ministerstwo przypomina o umieszczeniu w dokumentacji oświadczeń pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia.
W ministerialnej informacji znalazły się szczegółowe informacje o najważniejszych zmianach, które będą obowiązywać. Będą, bo rozporządzenie dopuszcza prowadzenie dokumentacji w sposób określony w dotychczasowych przepisach, ale przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie nowego rozporządzenia. Czyli tak naprawdę nowe zasady dotyczące dokumentacji obowiązują od 1 lipca. Rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 252, poz. 1697) zostało bowiem opublikowane 21 grudnia 2010, a w życie weszło 1 stycznia bieżącego roku.
Rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia, Piotr Olechno, wyjaśnia, że wprowadzenie nowych przepisów nie oznacza, konieczności dostosowania dokumentacji, która powstała w 2010 roku i wcześniej do nowych przepisów (np. jej przepisywania, czy uzupełniania). - Jedynie umożliwia przygotowanie (tam, gdzie zachodzi taka potrzeba) nowych druków, formularzy, pieczątek lub dostosowanie systemu elektronicznego, zgodnie z nowymi przepisami - wyjaśnia Olechno. Dość istotną zmianą, są regulacje zawarte w paragrafie 8. Nakazuje on umieszczenie w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia.
Oświadczenia te służą realizacji prawa pacjenta do zachowania w tajemnicy informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych oraz do wskazania osoby, której takie informacje mogą być przekazane. W art. 26 ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi, iż podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu do jego dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Nie jest wymagane złożenie odrębnego upoważnienia na wypadek śmierci.
W dokumentacji lekarza rodzinnego oświadczenie złożone przez pacjenta zachowuje ważność do czasu jego odwołania lub zmiany – bez konieczności powtarzania przy każdej wizycie u lekarza. Wymóg dołączania do dokumentacji wewnętrznej wymienionych wyżej oświadczeń nie oznacza, że zakład opieki zdrowotnej nie może zrezygnować z prowadzenia papierowej dokumentacji medycznej. Rozporządzenie przewiduje bowiem możliwość wykonania cyfrowego odwzorowania dokumentu papierowego (czyli zeskanowania) i umieszczenia go w systemie informatycznym. Trzecim dokumentem, który powinien znaleźć się w dokumentacji wewnętrznej, jest oświadczenie o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Oświadczenie to ma odmienny charakter i ze swej istoty powinno być składane każdorazowo przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego. Jednak, zgodnie z zasadami określonymi w rozdziale 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta udzielenie takiej zgody w formie pisemnej wymagane jest tylko w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. W przypadku świadczeń udzielanych przez lekarza rodzinnego zgoda na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego może być wyrażona ustnie albo takim zachowaniem, które w sposób niebudzący wątpliwości, wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom (albo na brak takiej woli).
Autor: Piotr Szymański